美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南
腹水的分度及治疗
腹水的分度临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。
第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。
腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。
中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。
大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。
美国的腹水的分级1级 :仅仅通过细致的体格检查才能发现;2级 :容易检测到,但量少;3级 :明显但没有腹壁紧张4级 :明显且腹壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。
受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。
腹水的评估与诊断腹水检查无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。
EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊断中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
肝硬化腹水的治疗指南要点
美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点出处：作者：中华消化内镜网，中华内镜，消化内镜杂志在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。
在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容[本文中的黑体字为推荐意见，意见前的数字为序号，后面括号中的内容为证据分级，摘译自Hepatology，2 004, 9(3) :841-856。
]:腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
（Ⅱ-3级）。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
（Ⅲ级）。
腹水化验检查：3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
（Ⅱ-2级）。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
（Ⅲ级）。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
ww临床指南 成人肝硬化腹水的治疗 OMGE
OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗OMGE practice guideline:m anagement of ascites complicating cirrhosis in adults石碧坚 译 刘厚钰 校 一、内容11初始评价;21诊断性腹穿;31腹水分析;41利尿剂敏感性腹水的治疗;51停用利尿剂的指征;61难治性腹水的治疗;71自发性细菌性腹膜炎;81与有用网站的联系;91你的疑问和反馈。
本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(S BP)的诊断、治疗和预防。
腹水和S BP 的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。
其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围。
二、初始评价全面的医学病史11体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500m L游离腹水)。
21腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。
结合检测血清AFP,可筛查肝癌。
31诊断性腹穿(20m L)三、诊断性腹穿11指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人。
21禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。
31不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。
四、腹水分析11常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。
21如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。
31如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。
41血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(1)如果>1.1g/d L,说明有门静脉高压(2)如果<1.1g/d L,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。
51大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。
61仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。
难治性肝硬化腹水治疗
浅议难治性肝硬化腹水的治疗[摘要]肝硬化失代偿期顽固件腹水是常见的严重并发症，发生机制较复杂，影响患者预后，正确有效的腹水治疗很重要，本文对目前治疗现状作一概述。
[关键词]肝硬化；腹水；内科治疗；利尿药；扩容疗法难治性肝硬化腹水（refraetory ascites，ra）是肝硬化晚期的并发症，一旦发生，约50％患者1年内死亡。
1难治性腹水的定义难治性腹水是指限制钠摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）治疗无效的腹水，或行腹腔穿刺术放腹水后，很快复发。
难治性肝硬化腹水分两个亚型。
（1）利尿剂抵抗性腹水：限钠和足量利尿剂治疗无效（食用氯化钠小于3g/d，足量利尿剂是指安体舒通400mg/d和呋塞米160mg/d）。
（2）利尿剂难治性腹水：利尿剂应用中引起肝性脑病、肾功能衰竭（血清肌酐>170µmol/l），电解质紊乱（血钾>6.0mmol/l或血钠小于120mmol/l）从而限制有效剂量的应用，使腹水难以控制。
2难治性腹水的形成机制难治性肝硬化腹水的发生机制较为复杂，目前多数学者认为与下列因素有关：肝脏灭活作用减弱、肾素一血管紧张素一醛固酮系统（raas）活性增加，肾血管收缩，肾脏血流灌注不足，抗利尿激素（adh）和雌激素增多，激肽释放酶一激肽系统释放的胰激肽（赖氨酰缓激肽、血管舒张素）减少、前列腺素（pg）、心房利钠多肽（anp）减少等体液性物质的形成和灭活异常有关。
内毒素血症亦是助长腹水漏出和顽固不消的原因之一。
3难治性腹水的治疗3.1一般治疗（1）休息和补充热量。
难治性肝硬化腹水应以卧床休息为主，卧位时raas系统活性较低，有利于腹水消退。
饮食应进食高热量易消化食物，严格限钠、限水，保证日热量在8370kj以上，以碳水化合物为主，对于低蛋白血症者应补充蛋白质和维生素。
（2）限制钠盐和水。
限制钠盐标准以钠摄入与尿钠排出平衡为宜。
入水量1000ml/d以内为宜，一般情况下应控制在500ml以内。
2009年美国肝硬化腹水处理指南
2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。
这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。
这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。
这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。
虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。
对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。
在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。
检索仅包括英文出版文献及人类资料。
同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。
肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析
肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期，肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，常有腹胀，大量腹水使腹部膨胀，膈肌显著抬高，严重影响病人的生活质量，生命受到严重的威胁，近年来临床治疗的方法很多，就其发病原因采用适当的治疗方法，可以收到良好的治疗效果，明显改善病人的生活质量，我院自2005年1月至2007年12月，收治肝硬化腹水患者60例，通过临床治疗，治疗效果满意，现将治疗与分析报道如下。
1资料与方法1.1一般资料收治肝硬化患者60例。
其中男35例，女25例，年龄30～55岁，平均47岁。
其中肝炎后肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。
按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联会修订标准，排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。
1.2方法限制水、钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有稀释性低钠血症，应限制在300～500ml/d。
钠应限制在氯化钠016～112g/d，每克钠约潴留200ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。
经低钠饮食和限制入水量4天后，体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。
使用利尿剂，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。
利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。
适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。
腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，支持治疗用白蛋白，同时补钾，注意电解质平衡。
2疗效标准与结果2.1疗效标准根据症状总积分变化评定疗效。
显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。
2.2结果治疗后症状变化及疗效：显效 36例，有效 1例，无效 3例。
3分析和讨论腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。
其形成的机制如下，（1）体液选择性积聚于腹腔的局部因素肝硬化患者内脏（包括脾脏）小动脉扩张，回流入门静脉的血流量增加，同时肝内血管阻力增高，门脉血流流出受阻，使肝窦和肠系膜毛细血管两个血管床的血管内静水压升高。
肝硬化腹水病人的处理_美国肝病学会实践指南相关问答
肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。
预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。
通便药物乳果糖能酸化肠腔,抑制肠道细菌,可减少肠道细菌移位的产生;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等)、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌(米雅BM片)、双歧杆菌(培菲康)等对预防S BP的发生有一定作用,没有副反应[10]。
我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防S BP。
需要提及的是,由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强,选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎,避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。
关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及,今后究竟是用抗生素肠道脱污?还是调整肠道微生态,保持肠黏膜屏障功能?还有待做进一步的临床观察。
由于S BP发作后存活患者的预后很差,建议肝硬化患者有适应证者,应尽快行肝移植手术,即S BP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
参考文献[1]Choudhury J,Sanyal AJ.Treat m ent of ascites[J].Curr Treat Op2ti ons Gastr oenter ol,2003,6(6):481-491.[2]全国肝硬化专题学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,9(6):359. [3]Filik L,Unal S.Clinical and laborat ory features of s pontaneousbacterial perit onitis[J].East AfrMed J,2004,81(9):474-479.[4]张琳,石理兰,李洪军,等.肝硬化和重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎128例临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2006, 26(3):224-225.[5]秦波,郭树华.自发性细菌性腹膜炎[J].中华肝脏病杂志,2003,11(7):439-440.[6]EvansLT,Ki m WR,Poterucha JT,et al.S pontaneous bacterial per2it onitis in asy mp t omatic out patients with cirrhotic ascites[J].Hep2 at ol ogy,2003,37:897-901.[7]蔺小红,席宏丽,斯崇文.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中T NF2α及I L26的测定及意义[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):206-207.[8]Franca A,Gi ordano H M,Seva2Pereira T,et al.Five days of ceftri2axone t o treat s pontaneous bacterial perit onitis in cirrhotic patients [J].J Gastr oenter ol,2002,37(2):149-150.[9]Ginès P,Cárdenas A,A rr oyo V,et al.Manage ment of cirrhosis andascites[J].N Eng J Med,2004,350:1646-1654.[10]郭利民,张萍.自发性腹膜炎的治疗[J].感染病杂志,2006,4(2):78-80.2007-01-06收稿 本文编辑:刘志诚【文章编号】1005-2194(2007)08-0567-04肝硬化腹水病人的处理—美国肝病学会实践指南相关问答郝建宇,杨立新【中图分类号】R5 【文献标志码】A 郝建宇,男,博士,现任北京医科大学附属北京朝阳医院消化科主任、兼任主任医师,副教授,硕士生导师。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
欧肝和美肝指南比较ppt
带教药师：曹明雪 培训学员：张彩平 报告事件：2017年4月13日
背景介绍
目前，世界范围内肝硬化发病率保持在较高水 平，对人类生命健康具有较大的威胁。 腹水是肝硬化的主要并发症之一，确诊10年以 内的肝硬化患者,50%以上的可能发生腹水,又有约 50%的患者在出现腹水后2年内死亡。
参考文献
（1）European Association for the Study of the Liver,Ginès P, AngeliP, et al.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneou s bacterial peritonitis,andhepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol,2010, 53(3):397-417 （2）Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis 2012 （3）付燕.2012 年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读[J].中国医学前沿杂 志,2013,5(7) （4）巨立中.解读 2010 年欧洲肝病学会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合 征临床指南》[J].西北国防医学杂志，2013，34 （1）
预防
发生SBP的患者应当静脉给予白蛋白,以减少HRS的发生率,提高生存率；已酮可可碱也有一定 的预防作用
肝硬化的治疗方法与饮食安排美国肝硬化的治疗方法
肝硬化的治疗方法与饮食安排美国肝硬化的治疗方法1、休息肝硬化处于代偿期或无症状时，可做轻工作，以不疲劳为度。
在失代偿期，以休息为主，可减少肝脏的负荷，使肝细胞有机会修复和再生。
2、饮食治疗一般每日应摄取热量2500kcal。
宜高蛋白饮食，以促进肝细胞再生和恢复，特别是病人有腹水和低蛋白时。
但病人肝昏迷时，蛋白摄入量应降低，甚至暂时不给蛋白质。
应给予适量脂肪，过分限制脂肪会影响食欲，并且影响脂溶性维生素吸收。
适当地食用糖，可在肝内转变为肝糖原，促使肝细胞新生，增加肝细胞对毒素的抵抗力。
3、“保肝”药物尚无一种药物真正具有护肝作用。
各种“保肝”药物，在无可靠证据肯定其疗效之前，必须慎用。
因为几乎所有药物都需经肝脏代谢，过多地应用药物反而增加肝的负担。
但肝有活动性炎症时，应使用甘力欣，利肝泰，肝泰乐等药物。
4、维生素服用维生素A，B1，B2，B6，C，E等，补充肌体的需要。
目前国内外均有多种维生素混合胶囊或丸剂供应。
5、治疗并发症肝硬化一旦进入失代偿期，出现腹水，食管静脉曲张并破裂出血，脾大，自发性细菌性腹膜炎，肝昏迷和功能性肾衰竭肝肾综合征等并发症，此期治疗甚为棘手，甚至危及生命，往往需要住院抢救，在医生指导下用药。
如能正确处理，仍可使病情逆转，使病人能够在较长时期内处于稳定状态。
6、肝移植终末期慢性肝病是肝移植的主要适应症。
随着移植技术的改进和有效抗排异药物的问世，肝移植后1年生存率已达70—80%以上。
肝移植目前已成为治愈肝硬化病人唯一希望所在。
7、抗纤维化疗法近期研究肝纤维化是肝脏在损害因子作用下渐进性的病理过程。
在肝硬化形成之前，抗纤维化药物治疗很有效。
肝硬化患者的饮食安排1、主食主食以粥、烂面条、面片、馄饨、蛋糕、包子、花卷等为好，这些食物比较细软，又容易消化，非常适合肝硬化患者食用。
2、肉类肝硬化患者在吃肉的时候要选择瘦嫩新鲜的为好，最好是剁碎做成肉丸、肉泥食用，这样更有利于消化。
3、蛋类蛋类食品尽量不要用油炸的方法烹调，可以吃水煮蛋或打成蛋花汤，也可以蒸鸡蛋羹，这些做法都能使鸡蛋更容易消化，也能减少油脂的摄入。
肝硬化腹水
肾血管收缩
水钠潴留
腹水
水钠潴留的病理生理
肝硬化 血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张 有效血容量↓ 肝 肾 反 射 门脉高压 肾交感活性↑，RAAS激活 肾血管收缩、肾血流量↓ 钠重吸收↑ 肾小球滤过率↓ 钠的滤过和分泌↓ 水钠潴留 高动力循环（与体位有关） 醛固酮↑或敏感性↑
经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
含义：门腔侧侧分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增 加钠的分泌。还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治 疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁 以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。 TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。 需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考 虑行TIPS。
利尿注意事项
对于没有外周水肿的患者,利尿剂治疗期间,两指 南均建议体重减低最多不超过0.5kg/d。 对于有外周水肿的患者,欧洲指南建议体重减低最 多不超过1kg/d,美国指南则认为重度水肿患者减 轻体重无限制,而重度的界限没有具体定义。
利尿注意事项
欧洲指南提出了利尿剂治疗的长期目标,即:使用最小 剂量的利尿剂保持无腹水状态。因而,一旦腹水已明 显减少,应尽快将利尿剂减量,直至停用。
利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素
肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L
低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞6mmol/L
形成机制
肝硬化腹水处理指南ppt课件
3.1 一线治疗
常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安 体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充 分，每3-5天按比例（100mg：40mg )同步增加用量，以 维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。 最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/d 男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安 体舒通 静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时 内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生 静脉注射白蛋白有助于改善生存率
3.1 一线治疗
重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿 消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg 未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/L或 血肌酐＞180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线 治疗方案
3.2 二线治疗
动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩 的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹 水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功 能。 难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予β 受体阻滞剂 非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿 钠排泄并导致氮质血症，应避免使用
对于难治性腹水应考虑肝移植 应避免使用β受体阻滞剂 米多君7.5mg，1日3次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均 动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利 尿剂的敏感性 特利加压素的有效性还在研究中 当每天尿钠排泄<30mmol/L时建议停用利尿剂，连续性腹腔 穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量为5L腹水 在放腹水同时是否补充白蛋白尚有争议，需注意在输注白蛋 白时可能带入的钠负荷
治疗肝硬化腹水方法
治疗肝硬化腹水方法肝硬化腹水是肝硬化患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。
腹水的形成主要是由于肝脏功能受损导致血浆蛋白流出血管壁，积聚在腹腔内形成腹水。
治疗肝硬化腹水的方法包括药物治疗、腹水穿刺、肝移植等，下面将详细介绍这些治疗方法。
药物治疗是治疗肝硬化腹水的首选方法之一。
利尿剂是常用的药物之一，如螺内酯、呋塞米等，可以帮助患者排出多余的体液，减轻腹水的积聚。
此外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也可以帮助减轻腹水。
这些药物可以通过减少肾脏对盐的重吸收和扩张血管来减轻腹水。
腹水穿刺是治疗肝硬化腹水的常用方法之一。
通过腹水穿刺，医生可以将积聚在腹腔内的多余液体抽出，从而缓解腹水的症状。
腹水穿刺不仅可以减轻腹胀和不适感，还可以帮助医生分析腹水成分，指导后续的治疗方案。
肝移植是治疗肝硬化腹水的最彻底的方法。
对于一些患者来说，肝硬化已经非常严重，药物治疗和腹水穿刺效果不佳，这时候肝移植就成为唯一的治疗选择。
肝移植手术可以将患者受损的肝脏换成健康的肝脏，从根本上解决肝硬化腹水的问题。
但是由于肝源的匮乏和手术的复杂性，肝移植并不是所有患者都能够接受的治疗方式。
除了上述的治疗方法外，患者在日常生活中还需要注意饮食调理和避免诱发因素。
饮食上应该限制盐分的摄入，多吃新鲜蔬菜水果，避免过多的饮酒和摄入高糖高脂肪食物。
此外，患者还应该避免长时间站立或坐着，减少腹腔压力，避免加重腹水的症状。
综上所述，治疗肝硬化腹水的方法包括药物治疗、腹水穿刺、肝移植以及日常生活调理。
针对不同的患者情况，医生会制定个性化的治疗方案，帮助患者缓解腹水的症状，提高生活质量。
同时，患者在接受治疗的同时，也需要积极配合医生的指导，调整生活方式，避免诱发因素，以达到更好的治疗效果。
肝硬化诊治指南(2019)
肝硬化诊治指南(2019)肝硬化诊治指南（2019完整版）1前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD)、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
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2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发 性细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊 为消化道穿孔导致的腹水
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移 民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水 样本检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊 断结核性腹膜炎的方法
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
也无出血相关的并发症发生。
腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
推荐建议
无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
利尿剂: 安体舒通
以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的 半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情 况下才提倡使用
一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水 的患者加用速尿。
单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推 荐门诊患者使用
另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治 疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗
美国肝病学会肝硬化腹 水的治疗指南
2020年4月30日星期四
循证医学的分级系统
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的
患者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1
年 内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤
顽固性腹水
定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留 的 症状。
限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服螺内酯400 mg 和呋噻米160 mg)无效；
2. 治疗性腹穿后腹水复发迅速。
顽固性腹水的病因
感染 肿瘤 低蛋白血症 血电解质紊乱 肝肾综合征 淋巴漏 晚期肝硬化
顽固性腹水治疗方案
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。 但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容 易加重患者的营养失调而不推荐使用
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被 动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接 有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制 水的摄入
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点， 血钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8 ％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰 腺原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹 水压迫间皮细胞有关
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠 快速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速 纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg 如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增
高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显
改善其肝功能
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这 是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提 倡卧床休息
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
加安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量 安体舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。 低血钾患者可暂停速尿 器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移 植后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒 通
利尿剂的使用﹙二﹚
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水肿缓 解后，每天体重下降不应超过0.5 kg
重复治疗性腹腔穿刺 肝移植 经颈静脉肝内门体分流(TIPs) 腹腔静脉分流 实验性药物治疗
多次治疗性腹腔穿刺
多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的
饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2 周释放腹水10 L
胶体溶液的运用
目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存 周期。但仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋 白仍是合理的
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存 在以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化 比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
张力性腹水的治疗﹙一﹚
对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹 水
单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂 治疗是比较适合张力性腹水的治疗
利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安 全的，腹穿术后不必输注胶体溶液
若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液 每增加1 L输入8 g白蛋白)
利尿剂的使用﹙三﹚
体重下降低于预期，检测尿钠排出量是有意义的 治疗目的之一是增加尿钠排出，达到大于78 mmol/d 随机的尿钠浓度价值有限, 24h尿液检测尿钠排出量
更有价值，但搜集过程比较繁琐 随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度,这与24h尿钠排
泄>78 mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测的尿 钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集
腹水联合白蛋白的使用
一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者 饮食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90 ％的患者可有效减少腹水至可接受的水平
一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周 输注25 g白蛋白持续1年，随后改为每2周输注一次， 较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然 而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
利尿剂:安体舒通
现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者) 的研究证实， 起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治 疗肝硬化腹水的首选疗法
男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg／ d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利 不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差
安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导 致低钠血症
腹腔静脉分流术
该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿 剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症 较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应 用
谢谢
推荐建议(五): 肝肾综合征
可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲 肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征( 类别II a, B级)
肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者 应尽快行肝移植(类别I, B级)
有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生 长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感 染的早期检测
经验性治疗
腹水PMN计数，>250个/ml 应接受经验性抗感 染治疗.
腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹水检查项目
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
利尿剂: 速尿
随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差 速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致
肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗 两项研究 : 静脉使用80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗
(8h内静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以 便更快捷的选择二线药物治疗 静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到 最少
自发性细菌性腹膜炎(SBP)
诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN) 计数，>250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染 。
确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否 则“临床诊断”不成立
无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用 窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱 抗生素才会敏感
建议患者每放1L腹水输注5-10 g白蛋白，6-8 g 是比较恰当
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)