美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南
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也无出血相关的并发症发生。
腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
推荐建议
无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存 在以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化 比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8 ％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰 腺原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹 水压迫间皮细胞有关
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠 快速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速 纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg 如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增
美国肝病学会肝硬化腹 水的治疗指南
2020年4月30日星期四
循证医学的分级系统
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的
患者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移 民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水 样本检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊 断结核性腹膜炎的方法
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
利尿剂:安体舒通
现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者) 的研究证实， 起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治 疗肝硬化腹水的首选疗法
男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg／ d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利 不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差
安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导 致低钠血症
利尿剂: 速尿
随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差 速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致
肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗 两项研究 : 静脉使用80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗
(8h内尿钠<50 mmol)和利尿剂敏感患者(>50 mmol)， 静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以 便更快捷的选择二线药物治疗 静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到 最少
高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显
改善其肝功能
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这 是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提 倡卧床休息
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
鉴别诊断
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％ ，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如 混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他 因素，如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病 因素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导 致的肝硬化)
未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120 mmo/L 或 血肌酐大于2 mg/dL (180μmol／L)则应该 停止利尿剂，评估病情，考虑二线治疗方案
临床检测不出来腹水是腹水治疗的最终目标 以腹水为主要问题的患者若病情稳定，对药物治疗敏
感，则可门诊治疗；其定期门诊随访，出院后一周内 最好门诊复查一次
腹腔穿刺术
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
腹腔静脉分流术
该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿 剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症 较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应 用
谢谢
推荐建议(五): 肝肾综合征
可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲 肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征( 类别II a, B级)
肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者 应尽快行肝移植(类别I, B级)
张力性腹水的治疗 ﹙二﹚
为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利 尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓 度和体重下降的目标为止
若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h 尿钠水平
体重没有下降，而24 h尿钠<78 mmol的病人应增加利 尿剂剂量； 若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于78 mmol/d，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88 mmol/d，应加强饮食中钠的限制
自发性细菌性腹膜炎(SBP)
诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN) 计数，>250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染 。
确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否 则“临床诊断”不成立
无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用 窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱 抗生素才会敏感
利尿剂: 安体舒通
以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的 半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情 况下才提倡使用
一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水 的患者加用速尿。
单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推 荐门诊患者使用
另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治 疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗
利尿剂的使用﹙三﹚
体重下降低于预期，检测尿钠排出量是有意义的 治疗目的之一是增加尿钠排出，达到大于78 mmol/d 随机的尿钠浓度价值有限, 24h尿液检测尿钠排出量
更有价值，但搜集过程比较繁琐 随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度,这与24h尿钠排
泄>78 mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测的尿 钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集
有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生 长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感 染的早期检测
经验性治疗
腹水PMN计数，>250个/ml 应接受经验性抗感 染治疗.
张力性腹水的治疗﹙一﹚
对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹 水
单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂 治疗是比较适合张力性腹水的治疗
利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安 全的，腹穿术后不必输注胶体溶液
若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液 每增加1 L输入8 g白蛋白)
顽固性腹水
定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留 的 症状。
限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服螺内酯400 mg 和呋噻米160 mg)无效；
2. 治疗性腹穿后腹水复发迅速。
顽固性腹水的病因
感染 肿瘤 低蛋白血症 血电解质紊乱 肝肾综合征 淋巴漏 晚期肝硬化
顽固性腹水治疗方案
腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹水检查项目
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
Hale Waihona Puke Baidu
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
加安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量 安体舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。 低血钾患者可暂停速尿 器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移 植后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒 通
利尿剂的使用﹙二﹚
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水肿缓 解后，每天体重下降不应超过0.5 kg
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。 但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容 易加重患者的营养失调而不推荐使用
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被 动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接 有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制 水的摄入
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点， 血钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
与腹水感染的相关项目
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒
、氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发 性细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊 为消化道穿孔导致的腹水
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
腹水联合白蛋白的使用
一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者 饮食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90 ％的患者可有效减少腹水至可接受的水平
一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周 输注25 g白蛋白持续1年，随后改为每2周输注一次， 较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然 而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析
重复治疗性腹腔穿刺 肝移植 经颈静脉肝内门体分流(TIPs) 腹腔静脉分流 实验性药物治疗
多次治疗性腹腔穿刺
多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的
饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2 周释放腹水10 L
胶体溶液的运用
目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存 周期。但仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋 白仍是合理的
年 内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤
建议患者每放1L腹水输注5-10 g白蛋白，6-8 g 是比较恰当
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
研究结果 TIPS可治疗难治性腹水，但在改善 患者生存周期和提高肝性脑病发病率上存在差 异
多个荟萃分析报道显示TIPS能更好的控制腹水 及增加肝性脑病发病率
利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型
腹穿位置
左下腹首选
盲肠扩张(应用果糖) 或术后瘢痕(阑尾切除 所致)，右下腹则应当 避免行腹腔穿刺术 由于肥胖导致腹水难 以定位的患者，可采 用腹部超声行腹水定 位
推荐建议
无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者， 都应行腹腔穿刺术并获取腹水 (类别I C级)
纤溶亢进(瘀斑和血肿)或DIC时不能行腹腔穿刺术
腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）
一项1100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存 在以下情况： ①无预防性输血；②血小板计数 最低至19000／ ml(54％<50000／m1)；③凝血酶原时间国际标准化 比值(INR)高达8．7(75％>l.5和26.5％>2.0)。
其他检查项目:细胞学及CA125检查
腹膜转移的敏感性: 96.7％。第一个样本阳性率82．8 ％以及2个样本中至少有1个阳性率达93.3％
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰 腺原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹 水压迫间皮细胞有关
其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
肝硬化低钠血症的患者只在血钠<110 mmol/L或血钠 快速下降时才会出现临床症状
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速 纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿 早晨顿服 起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg 如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增
美国肝病学会肝硬化腹 水的治疗指南
2020年4月30日星期四
循证医学的分级系统
简介
肝硬化是导致死亡的第十二大病因 腹水是肝硬化三大并发症(肝性脑病、食管胃底静脉曲
张出血、腹水)中最常见的 约有50％“代偿性”肝硬化(即无以上三大并发症)的
患者10年内会出现腹水 腹水是肝硬化预后的一个指标：约15％的腹水患者在1
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移 民或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水 样本检测时进行分枝杆菌培养
腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊 断结核性腹膜炎的方法
腹水的治疗
腹水的治疗 张力性腹水的治疗 难治性腹水的治疗
腹水治疗：病因治疗
利尿剂:安体舒通
现最大样本量(3860例肝硬化腹水患者) 的研究证实， 起始联合治疗可加快排钠和维持血钾正常，是现今治 疗肝硬化腹水的首选疗法
男性患者伴有乳房发育症状可用阿米洛利(10-40 mg／ d)替代安体舒通。但是有随机对照研究显示阿米洛利 不仅价格昂贵且疗效较安体舒通差
安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪将导 致低钠血症
利尿剂: 速尿
随机对照研究提示单用速尿较安体舒通疗效差 速尿的生物利用度较好，并且静脉注射有可能导致
肾小球滤过率的急速下降，所以推荐口服治疗 两项研究 : 静脉使用80mg剂量速尿区分利尿剂抵抗
(8h内尿钠<50 mmol)和利尿剂敏感患者(>50 mmol)， 静脉速尿实验可以快速的辨认出利尿剂抵抗患者，以 便更快捷的选择二线药物治疗 静脉注射速尿可引起氮质血症．重复使用时应减到 最少
高SAAG的腹水病因：
➢ 酒精性肝损害: 戒酒，预后最好 ➢ 失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显
改善其肝功能
基础治疗：卧床休息
传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这 是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提 倡卧床休息
基础治疗：限钠
限钠 88 mmol/天，相当于每天2 g 钠
鉴别诊断
肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占15％ ，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征
5％的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如 混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他 因素，如腹膜转移或腹膜结核
许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病 因素(如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导 致的肝硬化)
未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120 mmo/L 或 血肌酐大于2 mg/dL (180μmol／L)则应该 停止利尿剂，评估病情，考虑二线治疗方案
临床检测不出来腹水是腹水治疗的最终目标 以腹水为主要问题的患者若病情稳定，对药物治疗敏
感，则可门诊治疗；其定期门诊随访，出院后一周内 最好门诊复查一次
腹腔穿刺术
最快速和性价比最高的病因诊断方法 ➢ 门脉高压性性与其他病因的鉴别 ➢ 门脉高压性的腹水感染的鉴别
腹穿并发症 ➢ 仅1％：腹壁血肿 ➢ 小于1/1000的腹腔积血或肠管损伤
腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）
肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%） 不支持常规使用血浆 INR>2.5时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处
腹腔静脉分流术
该分流术可以减少住院时间、住院次数及利尿 剂的剂量。但是通道通畅时间短、术后并发症 较多及无明显的生存获益，故目前几乎停止应 用
谢谢
推荐建议(五): 肝肾综合征
可应用白蛋白和血管活性药物(如奥曲 肤和米多君)联合治疗I型肝肾综合征( 类别II a, B级)
肝硬化、腹水并I型肝肾综合征的患者 应尽快行肝移植(类别I, B级)
张力性腹水的治疗 ﹙二﹚
为了防止液体再次蓄积，应减少钠的摄入同时使用利 尿剂增加钠排出。每3-5d逐步增加药量至达到尿钠浓 度和体重下降的目标为止
若体重下降不理想，应检测随机尿钠钾的比例或24h 尿钠水平
体重没有下降，而24 h尿钠<78 mmol的病人应增加利 尿剂剂量； 若尿钠钾比大于1或24h尿钠高于78 mmol/d，以及无体重下降而24h尿钠水平高于88 mmol/d，应加强饮食中钠的限制
自发性细菌性腹膜炎(SBP)
诊断：腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞(PMN) 计数，>250/ml，无腹腔内手术治疗所导致的感染 。
确诊腹水感染需要腹腔穿刺抽取腹水进行分析．否 则“临床诊断”不成立
无腹水检测结果的疑似感染不允许经验性治疗使用 窄谱抗生素治疗．而培养的微生物确诊后使用窄谱 抗生素才会敏感
利尿剂: 安体舒通
以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的 半衰期限制了其使用，现仅在患者只有少量的腹水情 况下才提倡使用
一项随机资料声称：单独使用安体舒通，难治性腹水 的患者加用速尿。
单用安体舒通利尿效果较缓慢，较少需剂量调整，推 荐门诊患者使用
另一项随机研究表明初始联合治疗缩短中度腹水的治 疗时间，而且多数患者最终需要联合治疗
利尿剂的使用﹙三﹚
体重下降低于预期，检测尿钠排出量是有意义的 治疗目的之一是增加尿钠排出，达到大于78 mmol/d 随机的尿钠浓度价值有限, 24h尿液检测尿钠排出量
更有价值，但搜集过程比较繁琐 随机“点”尿钠浓度均大于尿钾浓度,这与24h尿钠排
泄>78 mmol/d相关联的，准确率约为90％。检测的尿 钠／钾的比值可取代繁琐的24h尿液收集
有效的广谱抗生素可导致86％的病例培养无细菌生 长．试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感 染的早期检测
经验性治疗
腹水PMN计数，>250个/ml 应接受经验性抗感 染治疗.
张力性腹水的治疗﹙一﹚
对于利尿剂治疗敏感者，则不推荐腹腔穿刺术放腹 水
单一的腹部穿刺大量释放腹水后联合饮食及利尿剂 治疗是比较适合张力性腹水的治疗
利尿剂抵抗性的张力性腹水患者单次放腹水5L是安 全的，腹穿术后不必输注胶体溶液
若大量放液同时静脉内输入白蛋白也是安全的(放液 每增加1 L输入8 g白蛋白)
顽固性腹水
定义：是指经下列措施处理后仍存在明显腹腔液体潴留 的 症状。
限钠饮食及大剂量利尿剂治疗(每天口服螺内酯400 mg 和呋噻米160 mg)无效；
2. 治疗性腹穿后腹水复发迅速。
顽固性腹水的病因
感染 肿瘤 低蛋白血症 血电解质紊乱 肝肾综合征 淋巴漏 晚期肝硬化
顽固性腹水治疗方案
腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用 新鲜冰冻血浆或血小板 (类别Ⅲ，c级)
腹水检查项目
常规项目 建议项目
白细胞计 血培养瓶中 数及分类 细菌培养 白蛋白 葡萄糖 总蛋白 乳酸脱氢酶
淀粉酶 革兰氏染色
Hale Waihona Puke Baidu
不常用项目
抗酸杆菌涂片 培养 细胞学检查 甘油三酯 总胆红素
无价值项目
pH 乳酸 胆固醇 纤维黏连蛋白 糖胺多糖
加安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量 安体舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。 低血钾患者可暂停速尿 器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移 植后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒 通
利尿剂的使用﹙二﹚
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水肿缓 解后，每天体重下降不应超过0.5 kg
若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。 但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降．容 易加重患者的营养失调而不推荐使用
基础治疗: 限水
绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的。因液体被 动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接 有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制 水的摄入
如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点， 血钠<120-125 mmol/L,是合理的界限
如SAAG≥1.1g/dL，门静脉高压的准确率达97％ 门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG≥ 1.1g/dL 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念
与腹水感染的相关项目
腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒
、氮质血症、低血压或体温过低 怀疑腹腔感染：
1. 腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为50％ 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为80％
2. 细胞学分类计数 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞
2123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅45％
与腹水感染的相关项目
某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢 酶(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发 性细菌性腹膜炎
腹水癌胚抗原>5 ng／ml 或碱性磷酸酶>240U/L可确诊 为消化道穿孔导致的腹水
腹水检查项目﹙国内﹚
常规、生化、细胞学 肿瘤标志物
腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)
符合1条可诊断渗出液，准确率93%：
腹水/血清TP > 0.5 腹水/血清LDH > 0.6 LDH > 200U/L
血清腹水白蛋白梯度(SA-AG)
定义：SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 （同一天）
腹水联合白蛋白的使用
一项最大的、多中心、随机对照的研究提示腹水患者 饮食限钠，并且联合使用安体舒通和速尿后，超过90 ％的患者可有效减少腹水至可接受的水平
一项非双盲随机对照研究也提出，新发腹水患者每周 输注25 g白蛋白持续1年，随后改为每2周输注一次， 较单独使用利尿剂有助于提高患者的长期生存率。然 而，其在美国地区的效价比仍需进一步的分析
重复治疗性腹腔穿刺 肝移植 经颈静脉肝内门体分流(TIPs) 腹腔静脉分流 实验性药物治疗
多次治疗性腹腔穿刺
多次治疗性腹腔穿刺在控制腹水时是有效的
饮食控制依从性不确切的患者也需要大约每2 周释放腹水10 L
胶体溶液的运用
目前研究表明输注白蛋白无法提高患者的生存 周期。但仍认为腹腔穿刺放液超过5L输注白蛋 白仍是合理的
年 内死亡．44％在5年内死亡 许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗
腹水的病因
肝硬化 酒精性肝炎 心功能衰竭 肿瘤(腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) 混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝功能衰竭 布加氏综合征 窦状隙闭塞综合征 术后淋巴漏 黏液腺瘤
建议患者每放1L腹水输注5-10 g白蛋白，6-8 g 是比较恰当
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
研究结果 TIPS可治疗难治性腹水，但在改善 患者生存周期和提高肝性脑病发病率上存在差 异
多个荟萃分析报道显示TIPS能更好的控制腹水 及增加肝性脑病发病率
利尿剂抵抗型的患者转归为利尿剂敏感型