麻醉药品残余登记表
麻醉药品使用及余液处理记录表
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稀释后用水冲掉 时 分 时 余液报废处理记录表
身份证号
药品名称
规格
实际 用量
余量
销毁方法
用药时 消毁时 执行者 核对者
间
间 签名 签名
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麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
有关麻醉药品登记的各种表单
精心整理年度麻醉药品注射剂购用计划表印章卫生行政部门审批意见精心整理说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
主G 麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表期间：年月日至年月医疗机构名称：B药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药后、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要.医疗机向配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定帚称为基数。
基颗设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号:壬Q麻醉药品.第一类精神药品空安地交接记录2、”是否为原批号”一项是指核对空安龈批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
主o麻醉药品、第一类精神药品退库记录屣I族表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
生" 麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录一、安瓶销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
麻醉药品,第一类精神药品报废销毁表:印2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详” o3、此表一式两份，医疗机构留一份备查.卫生行政部门存档备案。
麻醉药品余液处置要求
麻醉药品余液处置的要求如下：
1. 手术结束后，手术间的麻醉医生和巡回护士需要共同核对该台手术麻醉药品的余液量。
最后，麻醉医生需要将麻醉药品的余液推入黄色垃圾袋内，并在《麻醉药品/一类精神药品日消耗登记表》的余液处理一栏登记余液量，之后由两人签字确认。
2. 麻醉医生需要携带已使用的药箱、所有药品的空安瓿、《麻醉药品/一类精神药品日消耗登记表》以及麻醉药品处方到药品发放间窗口归还药箱。
药品发放间的护士会双人核对回收的麻醉药品数量、回收的麻醉药品空安瓿数量、麻醉药品处方以及《麻醉药品/一类精神药品日消耗登记表》。
核对无误后，双人会再次核对药箱中其他药品的剩余数量和空安瓿数量。
只有当所有药品都核对无误后，才能换取下一台手术的药箱。
如果发现有任何问题，需要当场解决。
3. 剩余的麻醉药品应依据管理制度，建立《麻醉药品和第一类精神药品残余液处理登记表》。
对于因患者病情变化而未使用完的残余废液，应在第二人在场的监督下及时销毁，并进行详细的处理登记，最后由两人签字确认。
4. 在丢弃剩余麻醉药物时，需要有两位工作人员在场。
其中一位工作人员使用注射器对剩余药液进行抽取，并将其注入水槽中，由流水冲走。
另一位工作人员则负责整个过程的监督工作。
以上步骤完成后，麻醉药品的余液处理才算完成。
这些步骤是为
了确保麻醉药品的安全使用和管理，防止药品的滥用和流失。
医疗机构销毁过期麻醉药品、第一类精神药品申请表
医疗机构销毁过期麻醉药品、第一类精神药品申请表一、申请单位基本情况（1）医疗机构名称：____________________（2）医疗机构地址：____________________（3）医疗机构联系方式：____________________（4）医疗机构负责人：____________________（5）医疗机构医疗机构执业许可证号：____________________二、销毁药品基本情况1. 药品名称（1）通用名称：____________________（2）商品名称：____________________2. 药品剂型：____________________3. 药品规格：____________________4. 生产厂家：____________________5. 批准文号：____________________6. 生产日期：____________________7. 有效期：____________________8. 过期日期：____________________9. 药品批号：____________________10. 药品数量：____________________11. 药品储存条件：____________________三、销毁原因（1）药品过期：____________________（2）药品变质：____________________（3）药品破损：____________________（4）其他原因：____________________四、销毁药品的处理措施1. 药品销毁前的准备工作（1）成立销毁药品工作小组，明确责任分工，确保销毁工作的顺利进行。
（2）对过期、变质、破损的药品进行清点、登记，确保药品数量准确。
（3）制定详细的销毁方案，包括销毁时间、地点、方法、人员等。
（4）提前向相关部门报告销毁药品的申请，取得同意。
麻醉药品表格
麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 附件10
麻醉药品和精药品销毁
登记本
第（ ）本
年—月—日〜年—月__日
医院药学部门 麻醉药品和精神药品销毁登记表 部门：
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义
务。
首诊医师签名：患者（家属）签名：
年__月__日年__月__日 相关证明复印件粘贴页
二级以上医院开具的诊断证明的复印件。
患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件的复印件。
11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本
12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）
14.麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本
附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本
第（ ）本
年—月—日〜年—月__日
医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 附件2
(1)二级以上医院开具的诊断证明。
(2)患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。
(3)为患者代办人员身份证明文件。
以上材料复印件均需留存于 “专用病历 ”中，粘贴于 “相关证明复印件粘贴 页
”。
3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精 神药品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。
4.凭 专用病历” “x药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院HIS系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。
5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人 收集送至相应科室门诊分诊xx专人保管，并进行交接登记统一归档。