老年高血压相关心力衰竭临床处理张湘

老年高血压并发心力衰竭-临床特点2
舒张性心力衰竭常见 ➢88％单纯舒张性心力衰竭患者患有高血压，多不合并慢性冠心病和 典型糖尿病等 ➢舒张性心力衰竭多由血压控制不良引起，心房颤动、心房扑动等心 律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生 ➢高血压急症、房颤、左室肥厚为主要表现，心影不大，肺淤血， EFEF>45%
➢ 2000年，我国跨入人口老龄化社会 ➢ 2005年，我国老龄人口达2.8亿，占总人口的18.4%
老年期人体生理功能变化
若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%）
60岁
100岁
基础代谢
-8 %
-20 %
心输出量（安静时） -20 %
-45 %
肾血流量
-30 %
-65 %
肺功能
-30 %
-70 %
老年高血压并发心衰的-治疗策略
▲兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年 龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和 预后评估-----治疗用药个体化
▲ 综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗
治疗选择—老年人降压的目标
根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（WHO/国际高 血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高 血压患者降压治疗研究-HYVET等）
老年高血压并发心力衰竭-临床特点3
症状十分不典型
➢ 常不典型或无明显症状，有些人只有头晕、心悸等症状，却没有气短、呼吸困 难等典型心力衰竭症状;
➢ 客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高 ➢ 老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质 ➢ 有些老人合并肺部疾病，常被误诊为哮喘、慢性支气管炎等。 ➢ 易误诊误治！！
老年高血压并发心力衰竭-临床特点4
合并症多，全身状态差
➢ 胃肠功能紊乱，营养障碍 ➢ 出入量不平衡—水钠潴留、电解质紊乱 ➢ 精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆
老年高血压并发心力衰竭-临床特点5
治疗药物选择难点多
➢ 常合并多系统疾病、缓慢性心律失常、肾功能不全等，治疗药物选择困难。 ➢ 药物治疗应个体化、慎重化 ➢ 一些患者β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限
老年高血压并发心力衰竭-临床表现
从无症状到有症状 左心衰竭（肺循环淤血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸
困难端坐呼吸
全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭
（体循环淤血）：静脉压升高、肝肿大、 下垂性浮肿、尿少
老年高血压并发心力衰竭-临床特点1
诱发原因复杂
➢呼吸道感染：尤其吸烟、慢性支气管炎基础上 ➢心律失常：房颤最常见，80岁以上人群占7.5% ➢其他：过度劳累、情绪激动等
高血压和心衰存在因果关系4
现在我们知道HFpEF是可以演变为HFrEF的，但是却不知道HFrEF 是否能反过来演变为HFpEF。这也是争论的一个问题
高血压和心衰存在因果关系5
控制高血压使新发心衰的危险降低50%
老年高血压患者降压获益与风险
内容提要
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老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略
内容提要
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老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略
心血管事件链
心脏功能
早期：左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或体循环淤血
晚期：出现左室收缩功能不全 全心衰
高血压和心衰存在因果关系1
我国17个地区的调查结果显示，高血压史引起心衰的主要原因之一
高血压和心衰存在因果关系2
我国老年高血压的患病率逐年增加
全国高血压抽样调查： 64-74岁人群中高血压的患病率(%)
50%
48.6%
16.5%
40% 30%
41.9%
1991年
2000-2001年
王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.
目前:我国老年人群高血压患病率 高达49.1%，有接近1.3亿老年高 血压患者。部分城市老年人群的高 血压患病率≥60%
弗明翰研究20年随访 结果也显示心衰发生 的归因风险中高血压 最高，超过了冠心病 、糖尿病
高血压和心衰存在因果关系3
从高血压发展到心衰是一个长期、持续、不可逆转的过程。我们将这一过程概括为“ABCD” 四个阶段：阶段A为高血压，阶段B出现心脏结构性改变，阶段C出现慢性心衰，阶段D为终末 期心衰阶段。
内容提要
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老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略
预防高血压进展Leabharlann Baidu心衰
我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段。
虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展。所以说重在预防。
预防策略之一
阻断阶段A到B的发展，阶段B到C的发展，贯彻早期识别、早预防、早干预的原则
防治策略之二
阻断神经内分泌（RAAS和交感）过度激活，积极控制血压水平
约500万人患CHF，每年递增50万，每年1200-1500万人次就诊，死 于CHF30万/年
CHF 5年病死率 〉50%，近似恶性肿瘤
高血压并发心力衰竭发生情况
Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80% SHEP和Syst-EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危
险比健康人高出3-4倍 老年心力衰竭高出中青年高血压患者2倍以上
肝血流量
-30 %
-60 %
体液总量
-10 %
-25 %
因此老年人易出现用药中毒。
高血压患病率随着年龄增长而增加
Framingham心脏研究
高血压*患病率%
100% 80% 60% 40% 20% 0%
*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg
27%
<60岁
75%
93%
80岁左右
≥80岁
Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.
老年高血压相关心力衰竭临床处理
上海市周浦医院老年医学科 张湘
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老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略
老年及老龄化/老龄社会
老年:西方国家≥ 65岁；我国≥60岁 老老年:80岁以上 老龄化社会:指的是60岁以上人口达到总人口的10%，65岁以上人
口达到总人口的7% 老龄社会:是指老龄人口超过总人口的14%
我国老年高血压合并心衰防治策略 的基础和临床研究严重不足。
心力衰竭（CHF）是21世纪人类健康的重大危险之一
人口老龄化、高血压和冠心病患病率 急性心肌梗死病死率 、CHF病死率
CHF
国内资料：
2002年CHF患病率0.9%，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院 只占同期心血管病的20%
美国资料：