分散实习申请表
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校外分散实习申请表
内蒙古民族大学
校外分散实习申请表
学生姓名
性别专业/班级
联系电话
申请分散 实习理由
实习时间
20年月日起至20年月日止
实习单位
单位全称：
联系电话
单位地址
家长住址
联系电话
实习单位
接受学生
实习意见
（单位名称
）同意接受内蒙古民族大 日在本单位
单位负责人
:学学生（学生姓名）
自20年 月日至20年月
事宜，将与该生另行商定。
学院
意见
学院领导签字：（公ห้องสมุดไป่ตู้）
年 月日
注：学院保留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
（部门名称）实习；具体
＜：（公章）
年 月日
实习内容及具体安排
学院（公章）
年 月日
学生诚信承诺：
本人将按照实习计划的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习生守则，
遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。
学生签字
年 月曰
学生 家长 意见
学生家长签字：
年 月日
校外分散实习申请表
学生姓名
性别专业/班级
联系电话
申请分散 实习理由
实习时间
20年月日起至20年月日止
实习单位
单位全称：
联系电话
单位地址
家长住址
联系电话
实习单位
接受学生
实习意见
（单位名称
）同意接受内蒙古民族大 日在本单位
单位负责人
:学学生（学生姓名）
自20年 月日至20年月
事宜，将与该生另行商定。
学院
意见
学院领导签字：（公ห้องสมุดไป่ตู้）
年 月日
注：学院保留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
（部门名称）实习；具体
＜：（公章）
年 月日
实习内容及具体安排
学院（公章）
年 月日
学生诚信承诺：
本人将按照实习计划的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习生守则，
遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。
学生签字
年 月曰
学生 家长 意见
学生家长签字：
年 月日
分散实习申请表模板——手写
岭南师范学院分散实习申请表
姓名
学院/专业
教育科学学院
小学教育（语文方向）
班级
12教本二班
学号
联系电话
个人联系电话（长短号）
校内指导教师
王林发
实习单位名称
学校名字
实习单位地址
详细具体地址
实习单位联系人
校长名字
实习单位联系电话
校长办公电话+校长私人电话
校外指导教师
指导教师名字
校外指导教师ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
教师私人电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
（申请理由）
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
姓名
学院/专业
教育科学学院
小学教育（语文方向）
班级
12教本二班
学号
联系电话
个人联系电话（长短号）
校内指导教师
王林发
实习单位名称
学校名字
实习单位地址
详细具体地址
实习单位联系人
校长名字
实习单位联系电话
校长办公电话+校长私人电话
校外指导教师
指导教师名字
校外指导教师ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
教师私人电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
（申请理由）
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
大学生分散实习申请表
学生分散实习申请表
姓名
性别
籍贯
电话
所在学院
专业
班级
专业层次
分散实习类型
教育实习 毕业实习 其他
实习单位
实习单位联系电话
实习单位地址
实习时间
20至20学年第学期，第至周
年月日至年月日
分散实习原因
学生家长
承诺
我郑重承诺：作为贵校学生的家长，我完全了解其分散实习相关情况，本表所填写内容属实。该生离校分散实习期间，本人将加强对其教育及监督，安全责任由学生本人及家长自行负责，与学校无关。本人一经签字，即表示认可上述内容。
家长联系电话：家长签名：
年月日
实习单位
意见
（就是否同意接收该生实习等签署具体意见）
实习单位负责人：公章
年月日
教学院
审核意见
主管领导：公章
年月日
注：本表一式二份，经各学院签署意见后，与实习实践协议书一起交由教务处和学生所在学院各保存一份。
姓名
性别
籍贯
电话
所在学院
专业
班级
专业层次
分散实习类型
教育实习 毕业实习 其他
实习单位
实习单位联系电话
实习单位地址
实习时间
20至20学年第学期，第至周
年月日至年月日
分散实习原因
学生家长
承诺
我郑重承诺：作为贵校学生的家长，我完全了解其分散实习相关情况，本表所填写内容属实。该生离校分散实习期间，本人将加强对其教育及监督，安全责任由学生本人及家长自行负责，与学校无关。本人一经签字，即表示认可上述内容。
家长联系电话：家长签名：
年月日
实习单位
意见
（就是否同意接收该生实习等签署具体意见）
实习单位负责人：公章
年月日
教学院
审核意见
主管领导：公章
年月日
注：本表一式二份，经各学院签署意见后，与实习实践协议书一起交由教务处和学生所在学院各保存一份。
学生分散实习申请表 万能版
年月日
备注
实习期间安全责任自负
注：实习生落实实习单位后，各院系在上报实习安排落实表前报教务处审批和备案。
北京师范大学分散实习申请表
申请时间：年月日
院系：专业：
姓名
性别
班级
学号
联系电话
电子邮件
带队教师姓名
带队教师电话
实习单位指导
教师姓名
实习单位指导教师联系电话
家长
意见
家长（签名）：
年月日
申请
理由
学生（签名）：
年月日
实习
单位
意见
负责人（签名）：
年月日（公章）
院系意见
负责人（签名）：
年月日（公章）学校来自意见教务处负责人（签名）：
备注
实习期间安全责任自负
注：实习生落实实习单位后，各院系在上报实习安排落实表前报教务处审批和备案。
北京师范大学分散实习申请表
申请时间：年月日
院系：专业：
姓名
性别
班级
学号
联系电话
电子邮件
带队教师姓名
带队教师电话
实习单位指导
教师姓名
实习单位指导教师联系电话
家长
意见
家长（签名）：
年月日
申请
理由
学生（签名）：
年月日
实习
单位
意见
负责人（签名）：
年月日（公章）
院系意见
负责人（签名）：
年月日（公章）学校来自意见教务处负责人（签名）：
学院学生分散实习申请表
学院学生校外分散实习申请表
姓名
学号
专业班级
联系电话
实习类别
实习时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺
理由：
承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《学院实习工作手册》的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
学生
家长
意见
学生家长签名： 年 月 日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
系
意
见
主管领导签名（系公章）：年月日
注：本表原件由教学系归档保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
姓名
学号
专业班级
联系电话
实习类别
实习时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺
理由：
承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《学院实习工作手册》的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
学生
家长
意见
学生家长签名： 年 月 日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
系
意
见
主管领导签名（系公章）：年月日
注：本表原件由教学系归档保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
XXXX学校学生分散顶岗实习申请表
本承诺书一式二份，学生所在系一份，学生一份，复印有效。
学生签字： 年 月 日
3按要求及时完成毕业所必须的实习手续实习周记实习月度报告实习报告实习单位鉴定等并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果
XXXX学校
学生分散顶岗实生年月
学号
专业
班级
家庭住址
及电话
个人联系
电话
申请理由：
申请人： 年 月 日
实习单位意见：
签名（公章）： 年 月 日
联系人： 电话：
家长意见：
签名： 年 月 日
指导教师意见：
签名 ： 年 月 日
院系审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
教务处审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
分散顶岗实习承诺书
我自愿以分散方式进行顶岗实习，特做以下承诺：
1、自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2、随时与辅导员老师、家长及指导老师保持联系，及时按要求完成学校布置的有关工作事宜，按时回校参加毕业设计的答辩和顶岗实习的总结。
3、按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习周记、实习月度报告、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4、顶岗实习期间的人身及财产安全由本人负责。
学生签字： 年 月 日
3按要求及时完成毕业所必须的实习手续实习周记实习月度报告实习报告实习单位鉴定等并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果
XXXX学校
学生分散顶岗实生年月
学号
专业
班级
家庭住址
及电话
个人联系
电话
申请理由：
申请人： 年 月 日
实习单位意见：
签名（公章）： 年 月 日
联系人： 电话：
家长意见：
签名： 年 月 日
指导教师意见：
签名 ： 年 月 日
院系审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
教务处审核意见：
签名(公章)： 年 月 日
分散顶岗实习承诺书
我自愿以分散方式进行顶岗实习，特做以下承诺：
1、自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2、随时与辅导员老师、家长及指导老师保持联系，及时按要求完成学校布置的有关工作事宜，按时回校参加毕业设计的答辩和顶岗实习的总结。
3、按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习周记、实习月度报告、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4、顶岗实习期间的人身及财产安全由本人负责。
分散实习申请表
分散实习申请表
注：师范生所需填写部分不能为空；师范生弄虚作假所造成的一切后果均由自己负责，一经发现，教育实习课程成绩即为零分。
以下为参考：
理由：为了更好地巩固和拓宽所学的专业理论知识，把从学校学到的理论知识与实际工作中的实践贯穿起来，从社会实践中，逐步完善自我、发展自我，做到学以致用，提高观察问题和解决问题的能力，积累实际工作经验，本人特申请分散实习。
承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《大连大学物理科学与技术学院毕业实习工作的规定》和实习计划完成实习任务，本人及本人家长承诺本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生分散实习登记表申请书
长江大学文理学院学生分散实习登记表
申请书
学院领导：
我是学部专业级学生，按照教学计划，我将参加为期周的实习。
考虑到自己的一些实际情况，特向学院申请到自己联系的单位参加实习。
我承诺：按时参加实习；在实习期间，严格要求自己，严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，认真参加实习，圆满完成各项实习任务；对自己在实习期间的安全负责，对自己在实习期间造成他人人身和财产的损害负责；实习结束后，按时返校。
上述内容，已征得本人家长的同意。
请学院领导批准。
申请人：
申请人家长：
年月日。
分散实习申请表_4
集中实习学生安排表
系（公章）：专业：班级：
实习单位
指导教师
实习时间
学号
学号
学生姓名
注：此表附在实习计划后交实践科。
实习指导教师职责
1、编写制定顶岗实习教学大纲，会同实习单位拟订实习计划，做好实习前的准备工作；
2、对学生阐明实习教学大纲与实习计划的内容，明确实习目的和要求；
3、组织实习计划的落实，会同实习单位的技术人员具体指导学生进行实习；
4、以身作则，言传身教，教育学生严格遵守纪律，认真抓好安全，保证实习工作的顺利进行；
实习单位地址
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《红河学院理学院实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名： 年 月 日
指导教师意见
指导教师签名：
5、关心学生生活状况，了解和处理实习中的业务和生活问题，定期向学院和实习单位汇报，注意处理好与实习单位的关系；
6、指导学生填写实习日记、做好实习鉴定和撰写实习报告；
7、做好学生实习考核、实习成绩评定工作；
8、撰写实习工作总结。
分散实习申请表
姓 名
学 号
专业
班 级
联 系 方 式
实习单位名称
实 习 时 间
年 月 日
系意见
主管领导签名及公章：
年 月 日
注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
实习鉴定表
姓名
学号
专业/班级
实习单位
实习起止日期
自我鉴定：
系（公章）：专业：班级：
实习单位
指导教师
实习时间
学号
学号
学生姓名
注：此表附在实习计划后交实践科。
实习指导教师职责
1、编写制定顶岗实习教学大纲，会同实习单位拟订实习计划，做好实习前的准备工作；
2、对学生阐明实习教学大纲与实习计划的内容，明确实习目的和要求；
3、组织实习计划的落实，会同实习单位的技术人员具体指导学生进行实习；
4、以身作则，言传身教，教育学生严格遵守纪律，认真抓好安全，保证实习工作的顺利进行；
实习单位地址
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《红河学院理学院实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名： 年 月 日
指导教师意见
指导教师签名：
5、关心学生生活状况，了解和处理实习中的业务和生活问题，定期向学院和实习单位汇报，注意处理好与实习单位的关系；
6、指导学生填写实习日记、做好实习鉴定和撰写实习报告；
7、做好学生实习考核、实习成绩评定工作；
8、撰写实习工作总结。
分散实习申请表
姓 名
学 号
专业
班 级
联 系 方 式
实习单位名称
实 习 时 间
年 月 日
系意见
主管领导签名及公章：
年 月 日
注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
实习鉴定表
姓名
学号
专业/班级
实习单位
实习起止日期
自我鉴定：
学生分散实习申请表
附件1班级
学号
寝室号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
实习岗位
申请
理由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
家长
意见
（附家长已知证明、身份证复印件）
指导教师
意见
班主任签字：
年 月 日
学院
意见
负责人签字：
年 月 日（学院盖章）
学校：学院:专业：
备注：1、此表由分散实习生如实填写，家长须签意见并附已知证明和身份证复印件，实习单位盖公章；2、学生联系方式有更改时应及时与班主任联系；3、必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。
学号
寝室号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
实习岗位
申请
理由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
家长
意见
（附家长已知证明、身份证复印件）
指导教师
意见
班主任签字：
年 月 日
学院
意见
负责人签字：
年 月 日（学院盖章）
学校：学院:专业：
备注：1、此表由分散实习生如实填写，家长须签意见并附已知证明和身份证复印件，实习单位盖公章；2、学生联系方式有更改时应及时与班主任联系；3、必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。
分散实习申请表
日
学 生 诚 信 承 诺
本人将按照实习教学计划的要求， 认真 完成实习任务； 在分散实习期间实习和生活 自我管理， 严格遵守实习规定和实习单位的 各项规章，不发生任何违法违纪行为。
学 生 家 长 意 见 学生家长签字： 联系电话： 20 年 月
学生签字 20 年 月 日
日
教 研 室 意 见 主任签字： 20 （公章） 年 月 日
认识实习(社会调查) □ 毕业（综合）实习 □ 20 年 月
实习单位 地址
联系电话
（单位名称）同意接受暨南大学 系 年 月 日在本单位 专业 （学生姓名）自 20 年 月
学院 日至 20
（部门名称）实习；具体事宜将与该生商定。 单位负责人： （公章） 20 年 月 日
实习单位接 受学生实习 意见
实 习 安 排 时 间 业务岗位 应完成的实习内容
学 院 意 见 主管领导签Байду номын сангаас： 20 年 （公章） 日
月
注：本表于实习开始前一周填写完毕。学院存原件，学生本人、实习单位存复印件各一份。
暨南大学本科生分散实习申请表
姓 实习 学生 学 学 实习性质（打 √” ） 实习时间 申请分散 实习理由 学生住宿 详细地址、 联系电话 同组实习 学生名单 实习单 位名称 名 号 院 性 专 别 业 联系电话 Email 系 教学（生产、临床、劳动）实习 □ 金工和电子电工实习 □ 其他实习 □ 日起至 20 年 月 日止 共 天
姓 名 校内实习指 导教师 职 称 学历/学位 姓 名 校外实习指 导人员 职 称 学历/学位
学院/学系 联系电话 Email 所学专业 联系电话 Email
校内实习 指导教师 意见 （请注明是 否符合实习 教学大纲要 求，是否能完 成实习教学 计划）
学生分散实习申请表
长春大学电子信息工程学院学生分散实习申请表
申请人信息
学号
姓名
性别
专业
联系电话
实习起止时间
年月日——年月日
家庭住址
家长姓名
联系电话
固话/手机
校外实习期间校内的委托联系人
联系电话
实习单位
全称
地址
负责人
职务
联系电话
申请理由和承诺
理由：
承诺：本人申请以分散实习形式完成实习任务，保证在实习期间严格遵守国家法律法规和学校、学院及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成实习任务。本人对在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任，并在实习结束后，按时返校。本人承诺此申请表中的所有内容均属实。
学生签名学生家长签名年月日
学生所在系部意见
指导教师意见
签字
年月日
辅导员意见
签字
年月日
系Байду номын сангаас任意见
签字
年月日
学院主管领导意见
签字
年月日
学院副书记意见
签字
年月日
附1：实习期间的意外伤害保险复印件；
附2：实习单位邀请函。
（此表需一式五份：学办、院办、系、学生指导教师各持复印件一份，原件由学生本人保管。）
申请人信息
学号
姓名
性别
专业
联系电话
实习起止时间
年月日——年月日
家庭住址
家长姓名
联系电话
固话/手机
校外实习期间校内的委托联系人
联系电话
实习单位
全称
地址
负责人
职务
联系电话
申请理由和承诺
理由：
承诺：本人申请以分散实习形式完成实习任务，保证在实习期间严格遵守国家法律法规和学校、学院及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成实习任务。本人对在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任，并在实习结束后，按时返校。本人承诺此申请表中的所有内容均属实。
学生签名学生家长签名年月日
学生所在系部意见
指导教师意见
签字
年月日
辅导员意见
签字
年月日
系Байду номын сангаас任意见
签字
年月日
学院主管领导意见
签字
年月日
学院副书记意见
签字
年月日
附1：实习期间的意外伤害保险复印件；
附2：实习单位邀请函。
（此表需一式五份：学办、院办、系、学生指导教师各持复印件一份，原件由学生本人保管。）
分散实习申请表理由
分散实习申请表理由姓名：联系方式：申请职位：一、个人背景和动机作为一名学生，我希望能够通过实习机会，获取实践经验，提升个人能力和职业竞争力。
我对贵公司的岗位非常感兴趣，以下是我申请该职位的理由：1.1 专业背景我就读于XXX大学XXX专业，该专业使我对该行业有着深入的了解和持续的研究。
我在相关课程中学到了许多关于XXX的知识和技能，我相信这将使我在贵公司的实习中能够胜任该职位。
1.2 对该行业的热爱对于我来说，XXX行业不仅是一个职业，更是我一直以来的兴趣所在。
我对XXX的发展趋势、市场竞争等方面保持着高度关注，并积极参与相关社团和学术研讨会，以扩展我的知识面并保持与行业接轨。
1.3 实践经验的重要性通过实习机会，我希望能够将在学校学到的理论知识应用到实际生活中，提升自己的实践操作能力和解决问题的能力。
此外，实习还能让我更好地了解行业内的工作流程和职业要求，为将来的就业做好准备。
二、对贵公司的认识和期望2.1 公司知名度和口碑我对贵公司的知名度和口碑给予了极高的评价。
贵公司一直以来在该行业有着卓越的表现，其专业的团队和优异的业绩使我对贵公司充满敬佩和向往。
我希望能够通过实习机会，亲身感受贵公司的企业文化和团队氛围。
2.2 发展机会和挑战作为一家领先的公司，贵公司必然给予实习生广阔的发展空间和丰富的经验。
我希望能够在贵公司的指导和培养下，不断学习和成长，与贵公司共同成长。
2.3 与志同道合的团队共事我相信团队的力量，而贵公司正是集结了一批充满激情且具备专业素养的人才。
我希望能够加入贵公司这样的团队，与志同道合的同事一起共事、共进，相互学习和切磋，共同推动公司的发展。
三、申请职位的适应性在贵公司的实习机会中，我希望能够申请XXX职位。
以下是我认为自己适应该职位的理由：3.1 知识和技能匹配基于我的专业背景和学习经历，我积累了丰富的XXX知识和技能，并且在相关实践项目中得到了很好的锻炼。
我相信这些知识和技能在贵公司的实习中将能够得到充分发挥，并为公司的工作贡献自己的一份力量。
分散实习申请表
宿州学院学生分散实习申请表
系（院）名称：申请日期：年类别
联系电话
实习单位
单位电话
单位地址
邮政编码
申请理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加各项考核和毕业设计（论文）答辩。
学生签名：年月日
实习单位意见：
实习单位负责人签名及单位公章：年月日
系（院）意见：
负责人签名（盖章）：年月日
教务处审批意见：
负责人签名（盖章）：年月日
系（院）名称：申请日期：年类别
联系电话
实习单位
单位电话
单位地址
邮政编码
申请理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加各项考核和毕业设计（论文）答辩。
学生签名：年月日
实习单位意见：
实习单位负责人签名及单位公章：年月日
系（院）意见：
负责人签名（盖章）：年月日
教务处审批意见：
负责人签名（盖章）：年月日
校外分散实习申请表
河南科技学院
全日制本科生校外分散实习申请表
学生
姓名
性别
班级
联系
电话
申请分散实习的原因
实习性质
认识实习
实习地点
省市单位全称：毕业来自习其他实习校外指导实习人员
姓名
职称
学位
所学专业
联系电话
实习起止时间
实习进度安排
时间
应完成的实习内容
校内指导教师意见
年月日
签字：
校外实习指导教师指导的主要内容
分散实习学生住宿详细地址
分散实习接收单位意见：
单位领导签字（公章）：
年月日
校外指导教师意见：
签字：
年月日
学生所在系意见：
系（教研室）负责人签字：
年月日
学生所在教学学院意见：
分管教学院长签字（公章）：
年月日
注：本申请表双面打印，教学学院留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
全日制本科生校外分散实习申请表
学生
姓名
性别
班级
联系
电话
申请分散实习的原因
实习性质
认识实习
实习地点
省市单位全称：毕业来自习其他实习校外指导实习人员
姓名
职称
学位
所学专业
联系电话
实习起止时间
实习进度安排
时间
应完成的实习内容
校内指导教师意见
年月日
签字：
校外实习指导教师指导的主要内容
分散实习学生住宿详细地址
分散实习接收单位意见：
单位领导签字（公章）：
年月日
校外指导教师意见：
签字：
年月日
学生所在系意见：
系（教研室）负责人签字：
年月日
学生所在教学学院意见：
分管教学院长签字（公章）：
年月日
注：本申请表双面打印，教学学院留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
分散实习申请表格
学院：检查人签字：
序号
学生
实习单位
访问对象
/检查时间
检查情况记录
专业
姓名
学号
名称
实习部门
出勤
纪律
实习进度、内容、效果
实习负责人（签字）：联系电话：学院负责人（签字）:填表日期：
学生签名：年月日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）：年 月 日
教学院意见
主管领导签名（公章）：年月日
湖南文理学院分散实习情况统计表
学院：
序号
学生
实习单位
实习起止时间
备注
专业
姓名
学号
手机/电话
名称
实习部门
：
湖南文理学院分散实习过程检查记录表
湖南文理学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习名称
实习起止时间
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
联系电话
申请分散实习的理由：
学生承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。
序号
学生
实习单位
访问对象
/检查时间
检查情况记录
专业
姓名
学号
名称
实习部门
出勤
纪律
实习进度、内容、效果
实习负责人（签字）：联系电话：学院负责人（签字）:填表日期：
学生签名：年月日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）：年 月 日
教学院意见
主管领导签名（公章）：年月日
湖南文理学院分散实习情况统计表
学院：
序号
学生
实习单位
实习起止时间
备注
专业
姓名
学号
手机/电话
名称
实习部门
：
湖南文理学院分散实习过程检查记录表
湖南文理学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
专业班级
联系电话
实习名称
实习起止时间
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
联系电话
申请分散实习的理由：
学生承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生分散实习申请表
学生分散实习申请表
院部
专业
班级
姓名
性别
学生本人联系电话
学生家长联系电话
实习单位及部门
实习单位详细地址
实习单位联系人及电话
实习起止时间
本人申请
我自愿申请到自主实习，我将严格遵守学校实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间本人的人身财产安全完全由本人负责。
申请人： 年 月 日
家长意见
我同意我的孩子申请到自主实习，我将督促我的孩子严格遵守学校的实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间我的孩子的人身财产安全完全由本人和家庭负责。
家长： 年 月 日
（家长身份证复印处）
我单位实习。我单位为该生安排的指导老师（师傅）为，联系电话为。（附上指导老师资质的相关材料复印件）
单位领导签字： 单位盖章
年 月 日
院部 审批 意见
注:本表原件由院部归档保管，学生本人、校外实习单位各持复印件一份。
院部
专业
班级
姓名
性别
学生本人联系电话
学生家长联系电话
实习单位及部门
实习单位详细地址
实习单位联系人及电话
实习起止时间
本人申请
我自愿申请到自主实习，我将严格遵守学校实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间本人的人身财产安全完全由本人负责。
申请人： 年 月 日
家长意见
我同意我的孩子申请到自主实习，我将督促我的孩子严格遵守学校的实习纪律，按学校和实习单位的要求完成实习任务。
实习期间我的孩子的人身财产安全完全由本人和家庭负责。
家长： 年 月 日
（家长身份证复印处）
我单位实习。我单位为该生安排的指导老师（师傅）为，联系电话为。（附上指导老师资质的相关材料复印件）
单位领导签字： 单位盖章
年 月 日
院部 审批 意见
注:本表原件由院部归档保管，学生本人、校外实习单位各持复印件一份。
分散实习申请表
学生本人签
年月日
学生家长意见
家长签名：
年月日
所在学院
审批意见
签字：单位盖章年月日
附件4：
淮南师范学院学生分散实习申请表
学号
姓名
性别
学院
专业、班级
实习名称
实习时间
自年月日起至年月日止共天
实习
单位
名称及地址
联系人及电话
学生联系方式
电子
邮件
电话
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按时完成实习任务；注意人身和财产安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
年月日
学生家长意见
家长签名：
年月日
所在学院
审批意见
签字：单位盖章年月日
附件4：
淮南师范学院学生分散实习申请表
学号
姓名
性别
学院
专业、班级
实习名称
实习时间
自年月日起至年月日止共天
实习
单位
名称及地址
联系人及电话
学生联系方式
电子
邮件
电话
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按时完成实习任务；注意人身和财产安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生自主分散实习申请表(模板)
实习安全协议
为加强实践能力训练，增强就业竞争力，我自愿参加自主分散实习，特立本协议。
1. 自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2. 随时与辅导员老师、家长及校内指导教师保持联系，经常登陆学校的教务、就业等相关网站以便及时获取各种管理、服务信息。及时按要求办理学校布置的有关工作事宜，必要时及时回校办理。
随时与辅导员老师家长及校内指导教师保持联系经常登陆学校的教务就业等相关网站以便及时获取各种管理服务信息
附件1：
学生自主分散实习申请表
姓名
性别
年龄
学号
专业
班级
实习单位
联系人及电话
本人电话
家长ห้องสมุดไป่ตู้电话
申请理由：
申请人（签字）：年月日
家长意见：
签字： 年月日
辅导员意见：
签字： 年月日
院（部）意见：
负责人签字(公章)：年 月日
3. 按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4. 实习期间的人身及财产安全由个人负责，并按要求自行或由实习单位购买人身意外伤害保险。
5. 学生及家长签字后即视为本《实习安全协议》各条款均被确认。
本协议一式二份，院（部）一份，学生一份。
为加强实践能力训练，增强就业竞争力，我自愿参加自主分散实习，特立本协议。
1. 自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2. 随时与辅导员老师、家长及校内指导教师保持联系，经常登陆学校的教务、就业等相关网站以便及时获取各种管理、服务信息。及时按要求办理学校布置的有关工作事宜，必要时及时回校办理。
随时与辅导员老师家长及校内指导教师保持联系经常登陆学校的教务就业等相关网站以便及时获取各种管理服务信息
附件1：
学生自主分散实习申请表
姓名
性别
年龄
学号
专业
班级
实习单位
联系人及电话
本人电话
家长ห้องสมุดไป่ตู้电话
申请理由：
申请人（签字）：年月日
家长意见：
签字： 年月日
辅导员意见：
签字： 年月日
院（部）意见：
负责人签字(公章)：年 月日
3. 按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4. 实习期间的人身及财产安全由个人负责，并按要求自行或由实习单位购买人身意外伤害保险。
5. 学生及家长签字后即视为本《实习安全协议》各条款均被确认。
本协议一式二份，院（部）一份，学生一份。
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盐城工学院学生分散实习申请表
学生姓名
性别
班级
联系
电话
申请分散
实习的原因
实
习
性
质
认识实习
实
习
地
点
省市
单位全称：
生产实习
毕业实习
校外指导实习人员情况
姓名
职称
学位
所学专业
联系电话
实习计划进度
实习起止时间
起止时间
应完成的实习内容
本校指
导教师
签字：
校外实习
指导人员
指导的
主要内容
分散实习
学生住宿
详细地址
分散实习接受单位意见：
领导签字：公章：年月日Βιβλιοθήκη 校外指导人员意见：签字：年月日
学生所在专业系意见：
系主任签字：年月日
学生所在二级院（系）意见：
负责人签字：公章：年月日
注：二级院（系）留原件，送学生本人、专业系、接受单位复印件各一份。
学生姓名
性别
班级
联系
电话
申请分散
实习的原因
实
习
性
质
认识实习
实
习
地
点
省市
单位全称：
生产实习
毕业实习
校外指导实习人员情况
姓名
职称
学位
所学专业
联系电话
实习计划进度
实习起止时间
起止时间
应完成的实习内容
本校指
导教师
签字：
校外实习
指导人员
指导的
主要内容
分散实习
学生住宿
详细地址
分散实习接受单位意见：
领导签字：公章：年月日Βιβλιοθήκη 校外指导人员意见：签字：年月日
学生所在专业系意见：
系主任签字：年月日
学生所在二级院（系）意见：
负责人签字：公章：年月日
注：二级院（系）留原件，送学生本人、专业系、接受单位复印件各一份。