五方责任主体自查表(1)
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
□是 □否
是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是 □否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。
□是 □否 □不涉及
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是 □否
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
主体责任检查表(自查)
石旮旯煤矿安全生产主体责任检查表(自查)(一)安全管理机构设置和人员配备情况1 主要检查内容安全管理机构设置和人员配备重点检查项目煤矿企业是否按规定设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员。
按规定配备特种作业人员，特种作业人员持证情况。
是否按规定配备“五职”矿长及负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量等专业技术人员。
水文地质类型复杂、极复杂煤矿企业应当设立专门防治水机构，配备满足工作需要的防治水专业技术人员,配齐专用探放水设备,建立专门的探放水作业队伍。
突出矿井煤矿企业应当设置防突机构，有突出井的煤矿企业应当建立满足防突工作需要的专业防突队伍。
检查情况描述设置有安全管理领导小组，设置有调度室、生产科、技术科、安全科、通防科、机电科、地测组和综合办公室(非突出矿井)。
配备有矿长刘代刚、总工陈湖平、生产矿长谢兰平、安全矿长余德江、机电矿长杨勇、通防副总王光海、安全科长刘昌平、调度主任王建华。
配有安全员 7 人、瓦检员 7 人，爆破员 3 人、电工 5 人、探水工 3 人、监控员 4 人、提升机司机 3 人。
配有矿长刘代刚、总工陈湖平、生产矿长谢兰平、安全矿长余德江、机电矿长杨勇，采煤技术员程宇、掘进技术员胡国祥、机电运输技术员宁述东、地质测量技术员李申洋、通风技术员王光海。
水文地质类型中等。
非突出矿井存在问题序号石旮旯煤矿安全生产主体责任检查表(自查)(二)安全管理制度建立和落实情况重点检查项目必须建立健全安全生产目标管理、投入、奖惩、技术措施审批、培训、办公会议制度，安全检查制度，事故隐患排查、管理、报告制度，事故报告与责任追究制度，设备、设施检查维修制度、地质灾害普查、井下劳动组织定员、矿领导带班下井、井工煤矿入井检身与出入井人员清点等安全生产规章制度和本单位的操作规程。
安全管理制度、作业规程、操作规程，是否符合现场和管理实际，是否得到有效落实。
是否严格执行本单位的安全生产规章制度。
检查情况描述建立有安全生产目标管理、投入、奖惩、技术措施审批、培训、办公会议制度，安全检查制度，事故隐患排查、管理、报告制度，事故报告与责任追究制度，设备、设施检查维修制度、地质灾害普查、井下劳动组织定员、矿领导带班下井、井工煤矿入井检身与出入井人员清点等安全生产规章制度和本单位的操作规程。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
表AQ-A-3-1
编号
工程名称
C06号配套公建、C07号地下车库、门卫（望京K7区(C3-C7)
工程地点
朝阳区南湖北一街
施工许可证号
〖2015〗施｛朝｝建字0106号
建设单位
北京城市开发集团有限责任公司
勘察单位
北京中机勘岩土工程技术有限公司
设计单位
□是 □否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是 □否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是 □否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报朝阳区住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为
项目经理十项规定、五方责任认定、施工转包违法分包自查自纠检查表
12
是否发生质量、安全事故，发生事故是否及时上报并按经审批 的应急预案采取应急救援措施
检查人员：
符合 符合 符合 符合 符合 符合
符合
不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合
检查日期：
表2
检查情况描述
各方主体项目现场须提供材料清单
表3
类别 序号 材料名称
检查情况
1 招标公告（复印件）
10 织质量安全技术交底。
未进行安全技术交底
11 第四项：项目经理必须组织对进入现场的建筑材料、构 应组织对进入现场的材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行验收
12
配件、设备、预拌混凝土等进行检验，未经检验或检验 不合格，不得使用；必须组织对涉及结构安全的试块、
使用不合格的建筑材料、建筑构配件、设备的
29
作业人员未经质量安全教育上岗作业
30 第十项：项目经理必须按规定报告质量安全事故，立即 未按约定到岗履职
启动应急预案，保护事故现场，开展应急救援。建筑施 31 工企业应当定期或不定期对项目经理履职情况进行检 发生安全事故后故意破坏事故现场或未开展应急救援的
32 查，发现项目经理履职不到位的，及时予以纠正；必要 谎报、隐瞒质量安全事故 时，按照规定程序更换符合条件的项目经理。
15 安全管理负责人的劳动合同与施工总承包单位签订
符合
不符合
安全 负责人
16 安全管理负责人的社会保险在施工总承包单位缴纳 17 安全管理负责人工资由施工总承包支付
符合 符合
不符合 不符合
18 安全管理负责人按合同约定到岗履职
符合
不符合
分包 单位 负责人
15 分包单位现场负责人的劳动合同与分包单位签订 16 分包单位现场负责人的社会保险在分包单位缴纳 17 分包单位现场负责人工资由分包支付 18 分包单位现场负责人按合同约定到岗履职
京建法〔2015〕3号-附件-附件
京建法〔2015〕3号附件
关于调整有关企业和人员违法违规行为记分标准的通知信息来源：市住房城乡建设委印发时间：2015年11月18日发布时间：2015年11
月18日浏览次数：3590
京建发〔2015〕368号
各区、县住房城乡建设委，东城、西城区住房城市建设委，经济技术开发区建设局，各房地产开发企业、建筑施工企业、工程监理企业，各有关单位：
市住房城乡建设委2015年分别印发了规范性文件《关于实施建设工程施工现场恢复施工前自查报告制度和假期施工前自查报告制度的通知》（京建法〔2015〕3号）和《关于印发<北京市建筑起重机械租赁企业备案和信用评价管理办法（试行）>的通知》（京建法〔2015〕13号），对参建单位的违法违规行为，要依法予以记分处理。
为强化文件的贯彻落实，加大监督执法力度，现决定将《北京市建筑业企业违法违规行为记分标准》、《北京市房地产开发企业违法违规行为记分标准》和《北京市工程监理企业及人员违法违规行为记分标准》进行调整，新增部分违法违规行为记分项目，请各单位遵照执行。
执行。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况。
(完整word版)京建法〔2015〕3号-附件-附件
京建法〔2015〕3号附件
关于调整有关企业和人员违法违规行为记分标准的通知信息来源：市住房城乡建设委印发时间：2015年11月18日发布时间：2015年11
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京建发〔2015〕368号
各区、县住房城乡建设委，东城、西城区住房城市建设委，经济技术开发区建设局，各房地产开发企业、建筑施工企业、工程监理企业，各有关单位：
市住房城乡建设委2015年分别印发了规范性文件《关于实施建设工程施工现场恢复施工前自查报告制度和假期施工前自查报告制度的通知》（京建法〔2015〕3号）和《关于
印发< 北京市建筑起重机械租赁企业备案和信用评价管理办法（试行）> 的通知》（京建法〔2015〕13号），对参建单位的违法违规行为，要依法予以记分处理。
为强化文件的贯彻落实，加大监督执法力度，现决定将《北京市建筑业企业违法违规行为记分标准》、《北京市房地产开发企业违法违规行为记分标准》和《北京市工程监理企业及人员违法违规行为记分标准》进行调整，新增部分违法违规行为记分项目，请各单位遵照执行。
执行。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况。
五方责任主体自查表(1)教学内容
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
□是□否
勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-5:监理单位)
工程名称
监理单位
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
(完整word版)京建法〔2015〕3号-附件-附件
京建法〔2015〕3号附件
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京建发〔2015〕368号
各区、县住房城乡建设委，东城、西城区住房城市建设委，经济技术开发区建设局，各房地产开发企业、建筑施工企业、工程监理企业，各有关单位：
市住房城乡建设委2015年分别印发了规范性文件《关于实施建设工程施工现场恢复施工前自查报告制度和假期施工前自查报告制度的通知》（京建法〔2015〕3号）和《关于印发<北京市建筑起重机械租赁企业备案和信用评价管理办法（试行）>的通知》（京建法〔2015〕13号），对参建单位的违法违规行为，要依法予以记分处理。
为强化文件的贯彻落实，加大监督执法力度，现决定将《北京市建筑业企业违法违规行为记分标准》、《北京市房地产开发企业违法违规行为记分标准》和《北京市工程监理企业及人员违法违规行为记分标准》进行调整，新增部分违法违规行为记分项目，请各单位遵照执行。
执行。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况。
五方责任主体检查表
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
工程地点
朝阳区高碑店乡北花园村
施工许可证号
（2014）施（朝）建自0035号
建ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
北京国隆置业有限公司
勘察单位
中兵勘察设计研究院
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
□是□否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：北京国隆置业有限公司
填表日期：年月日
（单位公章）
说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
五方责任主体表格(建设、勘察、监理、设计、施工)
工程质量终身责任承诺书(建设单位)单位名称：任人的亲笔签名。
建设单位工程质量责任登记表注：本表由建设单位填报，内容可增加。
法定代表人授权书兹授权我单位（姓名）担任 XXXXXXXXXXXXXX道路工程项目的建设项目负责人，对该工程项目的建设工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：授权日期：年月日工程质量终身责任承诺书(勘察单位)单位名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司注：本表由勘察单位填写；第一责任人为企业法人代表，直接责任人为项目负责人，责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。
勘察单位工程质量责任登记表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX道路工程签章：填报人：年月日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。
如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
法定代表人授权书兹授权我单位（姓名）担任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 道路工程项目的勘察项目负责人，对该工程项目的勘察工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：授权日期：年月日工程质量终身责任承诺书(设计单位)单位名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司人的亲笔签名。
设计单位工程质量责任登记表法定代表人授权书兹授权我单位（姓名）担任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 道路工程项目的设计项目负责人，对该工程项目的设计工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
本授权书自授权之日起生效。
授权单位（盖章）：法定代表人（签字）：授权日期：年月日工程质量终身责任承诺书(监理单位)单位名称：XXXXXXXXXXXX有限公司注：本表由监理单位填写；第一责任人为企业法人代表，直接责任人为总监理工程师，责任人姓名必须为责任人的亲笔签名。
五方责任主体自查自纠排查表
8
特种工编制花名册并持有效作业资格证件上岗
符合要求
9
其他安全行为及现场检查情况：
自查自纠复工意见：
建设单位安全责任人：
（公章）
年月日
勘察单位安全责任人：
（公章）
年月日
设计单位安全责任人：
（公章）
年月日
施工单位安全责任人：
（公章）
年月日
监理单位安全责任人：
（公章）
年月日
五方责任主体自查自纠排查表
工程名称
PPP项目
建设单位
建设单位
勘察单位
勘察设计单位
施工单位
施工单位
设计单位
勘察设计单位
监理单位
建设单位
序号
责任主体自查自纠内容
自查自纠情况
1
企业在安全管理制度建设方面存在的问题，并改进完善；签定安全生产承诺书情况
制度齐全，签订安全承诺书
2
项目经理、总监理工程师到岗履职情况
到岗履职
3
专职安全生产管理人员按规定配备并到岗履职情况
人员配置齐全，并到岗履职
4
排查重大危险源、建立台账，并检查防范措施是否落实到位情况
已建立台账，整改完成
5
深基坑、高支模、起重设备等重大危险源的现场管理情况
/
6
建筑起重机械设备租赁、安装、使用、维保等过程中存在的安全隐患整改情况
/
7
排查文明施工及标化建设情况
表AQ-A-3-4建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(设计单位)
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
自查表(设计单位)
表AQ-A-3-4
编号
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
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工程名称
公交北苑保修一厂改造项目
工程地点
朝阳区洼里乡仰山北路17号
施工许可证号
/
建设单位
北京公共交通控股（集团）有限公司
勘察单位
/
设计单位
北京建工建筑设计研究院
施工总承包单位
北京万兴建筑集团有限公司
监理单位
北京四方工程建筑监理有限责任公司
□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期： 年 月 日 时至 年 月 日 时
□假期施工前自查假期施工的起止日期：年 月 日 时至 年 月 日 时
我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
勘察单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
□是 □否
勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是 □否
设计单位意见：
第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
2.此汇总表及各附表□处应当勾选。
3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。
4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-1:建设单位)
工程名称
建设单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
□是 □否
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
□是 □否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
□是 □否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报朝阳区住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
□是 □否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-5:监理单位)
工程名称
监理单位
□是 □否
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
□是 □否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
□是 □否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责)
工程名称
公交北苑保修一厂改造项目
施工总承包单位
北京万兴建筑集团有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见：
□是 □否
是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，对其进行安全技术交底。
□是 □否
是否已经按照要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容符合施工现场实际情况。上岗作业的工人是否全部经过考试合格。
□是 □否
新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防护措施的重要性。
□是 □否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是 □否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按照规定报监理单位签字确认。
□是 □否
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
□是 □否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是 □否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是 □否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。