麻醉护理学习指导

第四章麻醉病人的护理

第一节概述

【学习目标】

1．学生知道麻醉前准备项目和意义，知道局部麻醉药物及局部麻醉方法、椎管内麻醉方法、全身麻醉药物及方法，并能运用所学理论知识对病人进行健康教育。

2．学生能够描述麻醉前用药的种类，用药途径和时间。

3．学生能够叙述各种麻醉中或麻醉后常见并发症的预防及处理。

4．学生能够运用所学理论知识为病人制订麻醉后的护理方案，并运用护理程序对其实施整体护理。

【章节概要】

麻醉是指利用药物或其它方法，使神经系统的某些部位受到可逆性抑制，消除手术所致的疼痛，为手术创造条件。全身麻醉包括：①静脉麻醉；②吸入麻醉；③复合全身麻醉；④基础麻醉。局部麻醉包括：①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞；④神经阻滞；⑤椎管内麻醉（习惯上自成一类）。

第二节麻醉前护理

麻醉前询问病人的病史、既往麻醉与手术史、了解用药史、药物过敏史、家族史和个人史。重点评估生命体征，心、肺、肝、肾和脑等重要脏器的功能状况；水、电解质和酸碱平衡情况及营养状况；牙齿有无缺损或松动，有无义齿；穿刺部位皮肤有无感染病灶；有无脊柱畸形或骨折，活动度是否良好。实验室和其他检查检查包括血、尿、粪常规检查，凝血四项，电解质，肝、肾功能等检查；心电图、胸部Ｘ线以及特殊病例选择针对性的项目检查等。

妊娠期妇女在生理方面发生许多明显的变化，使孕妇对麻醉的风险增。另外，胎儿各器官最易受药物致畸作用的影响，因此手术最好延至妊娠中、晚期进行。

护理诊断：恐惧、焦虑；知识缺乏。

护理措施：（一）增强病人对麻醉的耐受力。（二）常规禁食12小时，禁饮4小时，以防术中呕吐物误吸所致窒息和吸入性肺炎。（三）局麻药过敏试验。（四）麻醉前用药：１．麻

醉前用药的目的①稳定病人情绪，解除焦虑和恐惧等心理应激状态；②抑制口腔和气道腺体分泌，保持呼吸道通畅；③对抗麻醉药的副作用和毒性，消除不利的神经反射；④提高痛阈，增强麻醉效果。2．常用药物①抗胆碱药：抑制腺体分泌，减少口腔唾液和呼吸道粘液分泌，以利于保持呼吸道通畅，是全麻前不可缺少的药物。抗胆碱药还有抑制迷走神经反射、避免心跳突然减慢或骤停的作用，故亦为椎管内麻醉前用药。常用药物为阿托品，由于阿托品抑制迷走神经兴奋而使心率加快作用较明显，因此甲状腺功能亢进、高热、心动过速、高血压等病人或幼儿，不宜使用阿托品，可改用东莨菪碱；②催眠药：主要用巴比妥类药物，常用药物有苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等，有镇静、催眠、抗惊厥、防治局麻药毒性反应等作用，对各种麻醉均适用；③安定镇静药：有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松驰，对局麻药的毒性反应也有一定的防治效果。常用药物有地西泮、劳拉西泮、氟哌啶、异丙嗪等，异丙嗪还具有止吐、抗心率失常和抗组胺作用；④镇痛药：于剧痛病人麻醉前应用，可使其安静合作；与全身麻醉药合用时起协同作用，强化麻醉效果，减少麻醉药用量；椎管内麻醉前辅助应用，能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。常用药物有哌替啶、吗啡和芬太尼等。吗啡镇痛作用强，但有明显抑制呼吸中枢的副作用，故小儿、老人慎用，孕妇临产前和呼吸功能障碍、颅内压增高者禁用。3．用药原则与方法：术前晚口服催眠药或加安定镇静药，消除病人的紧张情绪，利于病人休息，术前30分钟肌内注射抗胆碱药和催眠药或安定镇静药，剧痛病人加用镇痛药。（五）麻醉物品准备。（六）心理护理。

第三节麻醉的监测与护理

全身麻醉指麻醉药作用于中枢神经系统，使病人呈意识和痛觉消失、反射活动减弱、肌肉松弛等状态。局部麻醉（简称局麻）是指麻醉药物暂时阻断周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的区域产生麻醉作用。

局麻常用药物分两大类：①酯类，包括普鲁卡因和丁卡因；②酰胺类，常用的是利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。局麻药能扩张血管，导致血中浓度迅速升高而引起中毒。若加每100ml局麻药加肾上腺素0.1mg，使血管收缩，可减慢局麻药吸收、延长麻醉时间和减少中毒反应；但过量又可导致血管收缩、心跳加快、血压骤升，故阴茎与四肢末梢部位的手术，或心脏病、高血压、甲亢患者，局麻药中勿加肾上腺素。局麻主要类型有①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞；④神经阻滞。局麻药物不良反应观察及处理①毒性反应：常见原因：①一次用药超过规定剂量；②误将麻药注入血管内；③注药部位血供丰富，药物被过快吸收入血；④药物间相互影响使毒性增高，如普鲁卡因和琥珀胆碱均由血内同一种酶分解，两者同时使用时，普鲁卡因的分解速度减慢而易中毒；⑤病人体质衰弱、耐受性差。临床表

现：主要为中枢神经系统和心血管系统的兴奋与抑制。预防：麻醉前常规使用苯巴比妥钠；遵循最小剂量及最低有效浓度的原则，一次用药勿超过最大剂量；注药前均须回抽，以防注入血管；麻药中适量加入肾上腺素；勿与能增加毒性作用的药物同用。护理：一旦出现中毒反应，应立即停用局麻药，加快输液以利麻药排出，保持呼吸道通畅并予以吸氧。对兴奋型，可肌注苯巴比妥钠或静滴地西泮，以预防和控制抽搐发生；惊厥者可缓慢静注硫喷妥钠；出现喉痉挛者，可静注肌松剂司可林，待呼吸暂停行气管插管与人工呼吸。若血压下降宜给以麻黄素收缩血管，心率过慢可静注阿托品，心跳呼吸骤停则行心肺复苏；②过敏反应。

椎管内麻醉分为蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外隙阻滞。１．蛛网膜下腔阻滞：①分类；②常用麻醉药；③麻醉方法：成人穿刺点一般选择L3～4间隙，也可酌情上移或下移一个间隙；

④适应证：手术时间在2～3小时以内的脐部以下任何手术；⑤禁忌证；⑥并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、头痛（于术后24～72小时开始，特点是抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失，一般不超过1周。头痛的原因是多次穿刺或穿刺针太粗使穿刺孔较多、较大，脑脊液从穿刺孔漏出到硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起的血管性头痛。防治措施：穿刺采用细腰穿针，力争一次腰穿成功，术中及术后注意补液防止脱水，腰麻后常规去枕平卧6～8小时等措施可预防术后头痛的发生。发生腰麻后头痛者应平卧休息；分散其注意力；使用镇痛或安定类药；针刺太阳、印堂或合谷等穴位；症状持续严重者，可于硬膜外腔内注入生理盐水或5%葡萄糖液或右旋糖酐15～30ml）、尿潴留等。2．硬脊膜外隙阻滞：①分类；②常用麻醉药；③麻醉方法；④适应证：最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术，且不受手术时间的限制；颈部、胸壁和上肢手术，但要慎重；⑤禁忌证；⑥并发症：全脊髓麻醉（系穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现，将硬膜外阻滞所用局麻药大部分或全部注入到蛛网膜下腔所致，是硬膜外麻醉最严重的并发症。病人可在注药后数分钟内出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，最后呼吸停止、心搏骤停。一旦发生全脊髓麻醉，立即面罩加压给氧，配合医师行心肺脑复苏，同时快速输液，使用血管收缩剂维持循环稳定。预防：施行硬膜外阻滞时，注药前先回抽观察有无脑脊液，用药时先给试验剂量，确定未误入蛛网膜下腔后方可继续给药）、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。

全身麻醉主要有吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉、基础麻醉。全身麻醉的并发症观察及防治：1．呼吸系统的并发症：①呼吸抑制；②呼吸道梗阻：分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻，上呼吸道梗阻的防治：舌后坠将下颌托起，使下颌门齿咬合于上颌门齿之前，鼾音消失说明呼吸梗阻解除、咽喉分泌物堵塞从口腔导管吸净咽喉部分泌物，喉痉挛应立即去除