食管癌靶区勾画PPT课件
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食管癌靶区勾画的原则、标准和实践
四川省肿瘤医院食管腹部放疗病区 吕家华 李涛
2015.03.26
LOGO
原则、标准、实践
标准
➢ 国际：RTOG ➢ 国内：南方、北方 ➢不同的医院
➢个体化的进行 靶区勾画
实践
原则 ➢ ICRU 报告
靶区勾画原则：ICRU 报告
GTV的定义（ICRU 62）
可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定 的具有一定形状和体积大小的恶性病变
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
➢内镜 ➢钡餐 ➢PET-CT
宽度
➢CT ➢MRI ➢超声内镜 ➢PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹
仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。
食管癌CTV-T勾画：头脚方向
高献书 肖泽芬 王军 傅小龙 赵快乐 于金明 李涛
CTV上下
上3，下3 上下 3
上2，3.5 上3，下3 上3，下3 上下4-4.5 上3下3
CTV-T的勾画：横断面
期软怕硬的原则
横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、 气管之间的软组织区域。
肿瘤位置,% 中段N=1051
27.5 16.5 9.3 12.5
3.7 4.9 16.7 22.2 13.9 13.9 13.2 3.4
下段N=461 18.2 8.9 7.8 6.1 5 6.1 11.5 40.6 29.3 25.8 26 6.3
目前勾画CTV-N原则
1、2、 4、5、 7组及 阳性淋 巴结所 属区域。
CTV-N-6区
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
CTV-N-7区
CTV-N-7区
CTV-N-8，9区
8区：食道旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结
CTV-N-10-14区
CTV-N-胃左/腹腔干
食管癌淋巴结引流特点
➢双向引流 ➢跳跃转移
纵膈各区域淋巴结阳性率
淋巴结引流区
CTV-N-3区
➢第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结 （3a，prevascular）和后部的气管后淋 巴结（3p pretrotracheal）。 ➢其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的 隆突水平。
CTV-N-4R区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L） 与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L） 与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-5/6区
5区：主动脉下淋巴结 6区：主动脉旁淋巴结
CTV-N-5区
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
2、4、5、 7组，及 阳性淋 巴结所 属区域。
4、5、7 组、贲门 、胃左动 脉旁淋巴 引流区， 及阳性淋 巴结所 属区域。
ENI or IFI
为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位 选择了区域淋巴结选择性照射（ＥＮＩ） 然而ＥＮＩ增 加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使 得ＥＮＩ在临床中的应 用 仍 存 在 争 议 。 累 及 野 照 射（ＩＦＩ）能否替代ＥＮＩ成为食管 癌放射治疗争论的焦点。
腔LN 若长径≥0.5cm, --其他区域LN长径≥lcm；
数目：多个（≥5个）小LN成团或成簇；
PET-CT： --高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
胸段食管癌选择性及累及野照射 多中心、III期临床研究
http://clinicaltrials.gov/show/NCT01551589
颈部 右侧喉返神经旁淋巴结
右侧气管旁淋巴结 左侧喉返神经旁淋巴结
右肺门淋巴结 左肺门淋巴结 隆突淋巴结 心脏右缘淋巴结 心脏左缘淋巴结 胃小弯淋巴结 胃左动脉旁淋巴结 腹腔干动脉旁淋巴结
上段 N=279 42.3 28.0 16.1 21.9Байду номын сангаас7.9 5.4 8.6 10 3.9 7.2 6.1 0.4
CTV-N的勾画
纵隔淋巴结分区
下颈锁骨上LN（1区）
上界：环状软骨下缘 下界：锁骨与胸骨柄上缘 气管中线分为1R和1L
CTV-N-2区
➢2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘 界限位于主动脉弓上缘。 ➢2R淋巴结的下缘界限位于头臂静 脉尾侧与右侧气管交汇之处。
CTV-N-2R/L区
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T 亚临床病灶 CTV
CTV-N 淋巴结转移规律
方法
食管癌亚临床病灶：头脚方向
龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现： --近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm --实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm --癌浸润长度＜1.0 cm占70% ＜1.5 cm占95% ＜3.0 cm占97.9%
GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物 ，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全 覆盖GTV。
包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N） 或转移灶（GTV-M）组成。
GTV如何确定？（ICRU 62）
GTV的形状、大小和位置：
临床检验（如视检、触诊、腔镜等） 各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、
四川省肿瘤医院食管腹部放疗病区 吕家华 李涛
2015.03.26
LOGO
原则、标准、实践
标准
➢ 国际：RTOG ➢ 国内：南方、北方 ➢不同的医院
➢个体化的进行 靶区勾画
实践
原则 ➢ ICRU 报告
靶区勾画原则：ICRU 报告
GTV的定义（ICRU 62）
可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定 的具有一定形状和体积大小的恶性病变
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
➢内镜 ➢钡餐 ➢PET-CT
宽度
➢CT ➢MRI ➢超声内镜 ➢PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹
仅有2例浸润长度分别为3.5 cm及3.7 cm。而此2例均发生切缘残留癌。
食管癌CTV-T勾画：头脚方向
高献书 肖泽芬 王军 傅小龙 赵快乐 于金明 李涛
CTV上下
上3，下3 上下 3
上2，3.5 上3，下3 上3，下3 上下4-4.5 上3下3
CTV-T的勾画：横断面
期软怕硬的原则
横断面上的食管癌 CTV：食管周围，椎体、大血管、 气管之间的软组织区域。
肿瘤位置,% 中段N=1051
27.5 16.5 9.3 12.5
3.7 4.9 16.7 22.2 13.9 13.9 13.2 3.4
下段N=461 18.2 8.9 7.8 6.1 5 6.1 11.5 40.6 29.3 25.8 26 6.3
目前勾画CTV-N原则
1、2、 4、5、 7组及 阳性淋 巴结所 属区域。
CTV-N-6区
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
CTV-N-7区
CTV-N-7区
CTV-N-8，9区
8区：食道旁淋巴结 9区：肺韧带淋巴结
CTV-N-10-14区
CTV-N-胃左/腹腔干
食管癌淋巴结引流特点
➢双向引流 ➢跳跃转移
纵膈各区域淋巴结阳性率
淋巴结引流区
CTV-N-3区
➢第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结 （3a，prevascular）和后部的气管后淋 巴结（3p pretrotracheal）。 ➢其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的 隆突水平。
CTV-N-4R区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L） 与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L） 与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-5/6区
5区：主动脉下淋巴结 6区：主动脉旁淋巴结
CTV-N-5区
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
2、4、5、 7组，及 阳性淋 巴结所 属区域。
4、5、7 组、贲门 、胃左动 脉旁淋巴 引流区， 及阳性淋 巴结所 属区域。
ENI or IFI
为提高肿瘤局部控制和患者远期生存国内外很多单位 选择了区域淋巴结选择性照射（ＥＮＩ） 然而ＥＮＩ增 加了照射体积食管癌同期放化疗毒副作用有增加趋势使 得ＥＮＩ在临床中的应 用 仍 存 在 争 议 。 累 及 野 照 射（ＩＦＩ）能否替代ＥＮＩ成为食管 癌放射治疗争论的焦点。
腔LN 若长径≥0.5cm, --其他区域LN长径≥lcm；
数目：多个（≥5个）小LN成团或成簇；
PET-CT： --高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
胸段食管癌选择性及累及野照射 多中心、III期临床研究
http://clinicaltrials.gov/show/NCT01551589
颈部 右侧喉返神经旁淋巴结
右侧气管旁淋巴结 左侧喉返神经旁淋巴结
右肺门淋巴结 左肺门淋巴结 隆突淋巴结 心脏右缘淋巴结 心脏左缘淋巴结 胃小弯淋巴结 胃左动脉旁淋巴结 腹腔干动脉旁淋巴结
上段 N=279 42.3 28.0 16.1 21.9Байду номын сангаас7.9 5.4 8.6 10 3.9 7.2 6.1 0.4
CTV-N的勾画
纵隔淋巴结分区
下颈锁骨上LN（1区）
上界：环状软骨下缘 下界：锁骨与胸骨柄上缘 气管中线分为1R和1L
CTV-N-2区
➢2L淋巴结（upper paratracheal）的下缘 界限位于主动脉弓上缘。 ➢2R淋巴结的下缘界限位于头臂静 脉尾侧与右侧气管交汇之处。
CTV-N-2R/L区
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T 亚临床病灶 CTV
CTV-N 淋巴结转移规律
方法
食管癌亚临床病灶：头脚方向
龙志华（2006）等对96例连续食管癌术后切片标本进行分析发现： --近端食管切除长度为（4.73±3.60）cm --实际上癌浸润长度为（0.79±1.32）cm --癌浸润长度＜1.0 cm占70% ＜1.5 cm占95% ＜3.0 cm占97.9%
GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物 ，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全 覆盖GTV。
包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N） 或转移灶（GTV-M）组成。
GTV如何确定？（ICRU 62）
GTV的形状、大小和位置：
临床检验（如视检、触诊、腔镜等） 各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、