事故原因分析的研究

事故原因分析的研究
摘要：任何事故的发生都是有原因的，对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。生产事故常呈上述的连锁关系而发生，想要预防事故，必须在中途切断其连锁。为此，最好的办法是排除间接原因。如只限于分析直接原因并据此采取预防对策，但间接原因仍然存在，这就有再出现直接原因造成事故的可能。
关键字：安全；事故；原因；方法
Abstract：he occurrence of any accident is a reason,analysis of the causes of the accident,there are usually two levels,that is,the direct and indirect reasons.The direct cause is usually the result of one or more unsafe acts,unsafe conditions,or both.Production accidents often happen because of chain relations,if necessary to prevent accidents,must be cut off in the middle of the chain.Therefore, the best way is to rule out the indirect reason.If only the analysis of the direct cause,and to take preventive measures,but the indirect reasons still exist,this will be the direct cause of the accident.
Keywords: Safety;accident;cause;method
1引言
任何事故的发生都是有原因的，对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因[1]。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到间接原因，从而掌握事故的全部原因。
2事故发生原因
构成事故的要素：①伤害；②事故；③“加害”物体；④直接原因；⑤间接原因。实际上事故的发生过程先以间接原由于引火线，并由直接原因引发，然后通过“加害”物体作媒介，进而发生事故，终极导致职员的伤害[2]。
生产事故常呈上述的连锁关系而发生，想要预防事故，必须在中途切断其连锁。为此，最好的办法是排除间接原因。如只限于分析直接原因并据此采取预防对策，但间接原因仍然存在，这就有再出现直接原因造成事故的可能[3]。为了预防事故的发生，不能只分析直接原因，还要追溯分析间接原因，必须尽可能地排除根本性的、深远的原因。
3事故原因分析步骤
3.1在事故原因分析时通常要明确内容
在事故发生之前存在什么样的征兆；不正常的状态是在哪儿发生的；在什么时候首先注意到不正常的状态；不正常状态是如何发生的；事故为什么会发生；事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)；分析可选择的事件发生顺序[4]。
3.2分析直接原因
直接原因是发生事故在时间上最近的原因，其中有物的原因和人的原因两

种。
（1）物的原因是指工作环境或设备、设施存在的缺陷，即“不良的环境和设备” [5]。直接原因可分为现场的配备、作业工程、警戒设施、防护设施、服装保护及劳保用具的缺陷等五类。
（2）人的原因是指作业职员的行为直接成为事故发生的原因，也称之为“人的不安全行为”。人的不安全行为可以分成十种：①联络不好（没有监视，指令不明确，误认警报）；②进进危险区（有悬挂物垂直着落及飞来物的场所，封闭体的内部，不稳定物体的上面，高压电气设备四周）[6]；③四肢伸进运转中的机械装置内作业（加油、修理、检查、清扫）；④清理整顿不良（放置方法、规程方法、排列方法）；⑤防护设备的损坏（损坏、卸下、不起作用）；⑥误用工具（使用有毛病的工具）；⑦错误处理危险物品（火、可燃物、爆炸物、高压容器、重物）；⑧工作服、保护用具的错误使用（不穿着、摘下、误用）；⑨不安全姿态和速度（跳上车、跳下车、跑、跳、抛掷）；⑩恶作剧（乱呼唤、戏闹）。
3.3分析间接原因
间接原因可分为技术、教育、身体、精神及治理等五类。
（1）技术原因指工厂的建筑、机械装置设计不良；材料选择分歧适；制造有误差；检验、保养不好；作业标准不公道等，都属于技术原因[7]。
（2）教育原因指因从事作业的人缺乏安全知识或者工作经验不足而造成的事故。如无知、不理解、不熟悉、无经验等都是教育原因。
（3）身体原因指身体有病，如耳聋、近视、疲惫、醉酒、眩晕症、癫痫症、恐高症、身高、性别分歧适等造成的事故[8]。
（4）精神原因指人们的错觉、冲动、怠慢、不满，精神不安、恐怖、紧张，感觉缺陷、反应迟钝、固执、心胸狭窄等性格缺陷及其他精神范畴的缺陷。
（5）治理原因指组织、治理上的缺陷。如治理职员的责任心不强，安全治理机构不建全，安全教育制度不完善，安全目标不明确，安全标准、检查、保养制度不健全，对策实施迟缓、拖延，劳动纪律松驰，隐患整改的投资少等方面存在的缺陷。
实际上，最常见的间接原因有技术原因、教育原因及治理原因等三种，治理原因是间接原因中的基础原因。
3.4根据事故分析，选定预防对策
事故统计分析不是目的，而找出防止事故的对策才是目的。防止事故的对策有技术对策、教育对策、医学对策、精神对策和治理对策等五种。
（1）技术对策在进行机械装置、生产流程的设计或工厂和全套设备的施工安装时，应事先认真考虑潜伏的危险地点或危险源，猜测可能发生的危险及危害程度，并从设计开始就对这些危险因素采取预防对策，

在技术上予以解决[9]。另外，按此进行安全设计的机械装置或设备，通过检验以及保养，使之保持良好状态，也是很重要的。
（2）教育对策安全教育应该尽可能从低级教育着手，从小开始建立对安全工作的良好熟悉和习惯，并通过在校学习培养和进步人的安全意识和救护能力[10]。在岗职员要针对具体的工作岗位进行不同层次的职业安全教育。
（3）医学对策由身体原因引起的事故，用医学对策来解决。必须根据症状，采取休养、治疗、脱离工作岗位或者调换工种等方法处理。
（4）精神对策在针对当事人的心理状态进行心理治疗的同时，在严格纪律的条件下，根据具体情况给予批评教育与惩罚，并在必要时调换工作岗位。
（5）治理对策首先要强化企业领导对安全工作的责任感，并健全安全治理体制。然后，在企业内部自觉地实施安全标准。
人的对策最重要的是教育对策。技术对策、教育对策以及治理对策是防止事故的三根支柱。事故原因，无论是物还是人，在采取防止对策方面，经常是同时采取技术、教育和治理三方面对策，并全面加以实施。假如只夸大其中的一种对策，实际上是得不到防止事故的效果的。
4事故原因分析方法
4.1因果分析图法
（1）因果分析图法概述：影响事故发生的因素多种多样，这些因素往往又错综复杂地交织在一起。企业只有准确地找出问题产生的根源才能从根本上解决问题，进而避免事故的发生。因果分析图就是寻找问题产生原因的一种有效方法，它能清晰、有效地整理和分析出事故和诸因素之间的关系。
因果分析图又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等[11]。它于1953年最早在日本川缔公司应用，并取得了很好的效果，从而得到推广。
一般说来，影响事故的原因尽管很多，关系复杂，但归纳起来，不外存在两种互为依存的关系，即平行关系和因果关系。在进行事故分析时，如果通过直观方法能够找出属于同一层的有关因素的主次关系（平行关系），就可以利用排列图对它们进行统计分析。但是由于因素在层间还存在着纵向的因果关系，这就要求要有一种方法能同时整理出这两种关系，因果分析图就是根据这种需要而构思的[12]。在具体分析时，我们可以从事故出发，首先分析哪些因素是影响事故的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。
因果图就是用锁头表示小原因、中原因、大原因、某种结果之间的因果关系的图形。因果分析图法既是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。
（2）因果分析图的绘制步骤
将相关问题专

家聚集在一起，通过召开“专家会来集思广益地解决问题：
①明确要解决问题的准确含义，并用确切的语言把事故表达出来，井用方框画在图面的最右边；
②从这个事故出发先分析大原因，再以大原因作为结果寻找中原因，然后以中原因为结果寻找小原因，甚至更小的原因；
③画出主干线，主干线的箭头指向事故，再在主干线的两边依次用不同粗细的箭头线表示出大、中、小原因之间的因果关系，在相应箭头线旁边注出原因内容；
④找出主要原因，用显著记号或图把主要内容圈起来，以示突出：
⑤记录因果图的绘制日期、参加讨论的人员及其他备查的事项。
（3）绘制因果分析目的注意事项
分析的问题只能是一个，主干线箭头就指向这个结果（要解决的问题）。
事故的大原因一般有人、机器、管理、环境等方面，以这些方面作为切入点，分析中原因小原因时要追根究底，直至分析出可以采取具体措施的原因为止。管理、环境等方面因果图中的原因是可以归类的，类与类之间的原因不发生联系，要避免归类不当的错误，同时要避免因果倒置的错误[13]。
要想方设法找出主要原因，注意大原因不一定都是主要原因，为了找出主要原因，可作进一步调查或作试验验证。
4.2事故树分析方法
（1）事故树分析方法概述：是安全系统工程的重要分析方法之一，它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据是已知的或者已经有过统计或实验的结果[14]。它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。
（2）事故树分析方法目的：识别导致事故的基本事件（基本的设备故障）与人为失误的组合，可以提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性；对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述；便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据；使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点。
（3）程序或步骤：熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图；分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故；确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件；确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概

率（频率），以此作为要控制的事故目标值[15]； 调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素；画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故图；分析，按事故树结构进行简化，确定各事件的结构重要度；事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件（事故）发生的概率。
4.3直观查证法
（1）直观查证法概述：是以真实的事物、现象或其模型、标本、图片等直观教具,以及电影、录相等现代化教育手段为基础的教育方法。
（2）直观查证法适用范围：凡是事故情况比较简单，能用定义法确定事故原点的事故，均可用此法确定事故原因。
4.4因果图示法
就是利用事故隐患转化为事故的因果关系，来确定事故原因的方法。它是把事故原点处事故隐患转化为事故的条件，尽可能全面地罗列出来，根据因果关系，作出因果图。最好是采用故障树（ＦＴＡ）分析法。
4.5技术分析法
就是根据事故原点的技术状态，与发生事故时的产品、工艺、操纵、设备运行等情况密切结合，分析危险因素转化为事故的技术条件，和治理缺陷与外界条件对事故原点所起的激发作用。这种方法适用于不能用前两种方法查证事故原因的事故情况。
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