乡级基层医疗机构结核病防治登记本(推介、追踪、管理)
肺结核病人管理
（１）结核病是呼吸道传染病，一定要注意不对人咳嗽、不随地吐痰，以减少对家人及周围人群的空气传播； （２）结核病是可以治愈的，要树立治愈肺结核病的信心，与医生密切配合。 （３）坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。 （４）服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，及时找医生处理，不要自行停药。 （５）原则上治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）到结防机构送痰（晨痰和夜间痰）检查和取药。
肺结核病人治疗须知
4.服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，应及时找医生处理，不要自行停药。 5.治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人8个月）要按期送痰到县疾控中心复查，复查请带好夜间痰和晨痰。医生将根据查痰的结果调整治疗方法。 6.结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽，不要随地吐痰。 XX县疾控中心结防科
XX县结核病控制项目免费治疗协议
为了确保接受免费治疗肺结核病人的规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议： 县疾控中心结防科的义务 1） 免费提供项目规定的抗结核药物，化疗方案为 1、初治涂阳方案， 2、复治涂阳方案 2）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水； 3） 经治医生应向病人讲清病情、服药方法、药物毒副反应及应对方法； 1） 按照医生规定的日期到县疾控中心结核病科取药； 2） 按照医生规定的日期到县疾控中心结核病科送痰标本进行复查； 3） 接受指定的督导员进行督导服药，
（四）落实治疗管理的程序
县级结防医生确定化疗方案后，并将强化期的抗结核药品发给病人，同时填写一份《村医生病人治疗管理通知单》，交给病人，并嘱病人将药品和病人治疗通知一并交给医生。村医生接到《病人治疗管理通知单》后，马上落实督导（村医生督导或家庭督导）。督导治疗工作落实后，及时将《病人治疗管理落实情况反馈单》寄到县结防机构。县疾控中心同时填写一份《病人治疗管理通知单》至乡防痨医生，乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理。
结核病基本公共卫生服务管理规范第三版 ppt课件
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者
的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要 在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1 个月随访1次。治疗期至少随访普通肺结核患者11次、耐多药患者35 次、广泛耐药患者53次（含第一次入户访视）
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二、服务内容
（一）筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如
发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血 痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦 等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核 病定点医疗机构进行结核病检查。1周内 进行电话随访，了解是否前去就诊，督促 其及时就医。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作， 防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况 时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构 报告。
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二、服务内容
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药
6
相关部门机构职责
州级、县（市）级疾控中心 ➢主要负责培训、技术支持，督导和组织考
核
7
县（市）医院 负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规
范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社 区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到 位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带 回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访 管理。
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乡（镇）、村级 ➢ 推介可疑者，进行患者随访管理； ➢ 质量保证，痕迹资料管理； ➢ 接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导
肺结核病人防治工作督导记录表
沅陵县肺结核病人防治工作督导记录表被督导单位：督导时间：
被督导单位负责人签字：督导人员签字：
一、督导内容
1、肺结核疫情报告及发现情况（年月日-------- 年月日）。
重点人群筛查：例，疑似肺结核例。
做DR筛查例
本单位报告肺结核疑似病人例，应转诊推介例。
推介转诊率％。
2、病人追踪工作（年月日————年月日）
本辖区应追踪人，实际追踪人，追踪到位人，追踪率％，追踪到位率％。
3、免费在治病人督导随访工作（年月日————年月日）
本辖区现免费在治病人共例，期间结束治疗例，仍在治疗例，督导管理例，规范督导随访例。
4、健康促进工作
是否开展结核病防治宣传工作（是否）
开展形式：
二、督导发现的问题
三、督导意见及整改建议
四、被督导单位意见
本督导表一式二联，第一联督导检查单位留存，第二联被督导单位留存。
村级结核病管理表格
病人追踪登记册
村卫生室
年月日
病人追踪登记
序
号
姓名
性
别
年
龄
现住址
电话
追踪日期
诊断结果
追踪未到原因
备注
备注：追踪未到位原因：1、查无此人2、拒绝就诊3、外出4、死亡5、其他
公众结核病防治宣传及健康教育工作记录
时间
活动地点
活动内容
活动形式
广播（）讲座（）专栏（）黑板报（）
标语（）古庙会（）其他（）
活
动
结核病患者管理登记册
村卫生室
年月日
肺结核患者管理登记
编
号
姓
名
性
别
年
龄
现
住
址
诊
断
分
型
治
疗
分
类
登
记
分类本次来自始治日
期
化
疗
方
案
治
疗
前
痰
涂
片
治疗后检查X
月份痰涂片
治疗转归结果
备注
2
5
6或8
结核病病人推荐登记册
村卫生室
年月日
结核病病人推荐登记
登记
日期
序
号
姓名
性
别
年
龄
现住址
电话
初步诊断
转诊或推荐医生
转诊或推荐日期
小
结
村级结核病宣传资料领取记录
时间
资料名称
数量
村级结核病宣传资料发放记录
2013年月日
户主
资料名称
数量
签字
结核转诊,追踪,访视
一、及时下发《进一步加强结核病人的转诊、追踪和管理的通知》；二、目标：1、任务数：菌阴涂阳复治涂阳重症2.、非结防机构报告可疑结核病人转诊或推荐率100%；3、非结防机构结核追踪总体到位率85%以上；4、新涂阳病人治愈率85以上；5、结核病人系统管理率95%以上；6、涂阳患者密切接触者筛查率95%以上；7、病案转归信息完整率95%以上；8、病案信息初次录入及时率99%以上；9、药品破损率1%以下；10、转入患者的信息反馈率90%以上；11、结核病人筛查AIDS筛查率70%以上；12、传染病发病率控制在280/10万以下；三、综合医院（县人民医院和县中医院）诊断的结核病人和乡镇卫生院（卫生服务中心）推荐的结核病人每天网报，填写结核病转诊及推荐通知单，转诊及推荐到结防结构，建议不要随便给予病人开结核药（包括一、二线结核药）。
1、网报内容包括;患者的姓名（与患者合医证或身份证必须一致），性别，年龄，身份证号，职业（儿童患者一定要填写家长或监护人，学生患者一定要填写就读学校及班级）；详细的现住址（一定要填写到村、组及门牌号）和电话号码（尽量多填写几个联系电话）；2、转诊及推荐：综合医院（县人民医院和县中医院）诊断的不需要住院的结核病人和乡镇卫生院（卫生服务中心）可疑结核病人一定要及时转诊和推荐到机防结构（疾控中心慢病科），交待患者代上转诊及推荐通知单、所有检查结果到疾控中心就诊；对于大咯血，一般情况极差合拼其他疾病等病情严重急需住院的结核病人一定要到综合医院传染病房住院治疗，待一般情况改善，病情稳定后代上转诊及推荐通知单、所有检查结果和出院记录转诊机防结构，患者住院期间的管理可有县级结防人员参与。
四、追踪要求：1、乡镇本单位报的结核病人一定要追踪到位；2、每一个未到位的结核病人一定要搞清楚未到位的原因；包括：是否有无此人，查无此人的须县结防人员核实；是否死亡，死亡原因（结核死亡，非结核死亡），死亡时间，死亡地点；是否外出，外出时间，外出去什么地方；是否治疗，在那个单位治疗，治疗方案及效果；是否愿意到疾控中心接受治疗，若患者及家属不愿意接受国家的免费治疗，要求患者及家属在结核病人追踪通知单签字并保存，因地址不详或其他原因等无法追踪；3、追踪情况及时反馈县结防结构；邮箱：wanglailifenggang@ 电话5228703；五、访视要求加强结核病人的访视，规范结核病人的访视，结核病人访视4次以上，各访视单位清楚访视和管理多少病人，清楚治疗病人的基本情况、患病情况和治疗效果；1、监督患者按时服药，从患者确诊后第一次服药开始就要督导员执行督导服药，要求面对面督导服药；2、2、5、6或8月督促到疾控中心查痰和拿药，未按时取药患者，要督促患者取药服药，若乡镇有查痰点可以在乡镇查痰，但查痰结果（痰检报告单）要反馈结防机构;3、定期检测肝肾功能（空腹），是否有药物副反应，严重副反应及时处理，处理不了的转诊综合医院等，；4、是否诊断变更（在上级医疗机构诊断为非结核病或合并其他疾病的），是否有效，是否更改治疗方案或服药方法；5、是否死亡，死亡原因（结核死亡，非结核死亡），死亡时间，死亡地点；6、是否外出，外出时间，外出去什么地方，外出治疗情况，力争追回患者继续治疗；7、涂阳结核病人的一定要劝导1名以上的涂阳结核病人的密切接触者到结防机构接受结核病筛查；8、访视相关的记录要规范，完整，要有病人及家属签字；9、药物副反应及处理、死亡、外出、诊断变更、方案（服药方法）更改、查痰结果等情况要及时上报县结防结构；邮箱：wanglailifenggang@ 电话5228703；六、培训乡镇组织培训每年至少2次，必须1次真正意义的培训。
辖区内确诊的肺结核病患者乡级与村医责任管理书
辖区内确诊的肺结核病患者乡级与村医责任管理书一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接监视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面试下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
上半年结核病防治工作总结
上半年结核病防治工作总结上半年结核病防治工作总结1上半年，在县卫生局和中心的正确领导下，我们坚持“预防为主、防治结合”的原则，全面实施现代结核病控制策略，加强结核病归口管理，强化了结核病的发现、诊断、治疗、管理，结核病防治工作取得了显著成效。
现将具体工作总结如下：一、结核病发现及时有效扎实有序开展因症就诊、转诊。
病人系统管理率达100%。
截止6月底登记并管理涂阳病人4例，涂阴病人1例。
并规划服药23例，到区疾控复查四例。
追踪2例，追踪到位2例，追踪到位率100%。
二、业务培训常抓不懈每月一次防疫人员例会坚持不懈，雷打不动，及时分析并解决了结防工作存在的突出问题。
另外，根据项目要求，先后于每月例会时间举办了六次乡村人员培训班，受训66人次。
培训中坚持结合实际，分门别类对防疫专干、村医等不同岗位进行相应知识培训，业务水平和技能得到大幅提升，为结核病防治奠定了坚实基础。
三、病人督导循规推进从年初至今，我们采取2月一次现场督导和电话督导相结合方式，对全辖区结核病人给予访视。
对今年耐药监测纳入的患者定期进行随访，以了解患者服药、复查等基本情况。
对村级医疗机构每季度定期督导一次，主要查看门诊日志、传染病登记本严格按照传染病管理办法进行登记、上报，确保无漏诊现象发生。
四、健教宣传成效显现我们不断加大宣传力度,采取多种形式,广泛,深入地对国家的结核病防治工作政策和策略进行宣传,普及结核病防治知识,有效地提高了人民群众结核病防治知识知晓率,增强了防病治病的.意识,为防治工作营造舆论氛围.。
一是对每一例前来就诊、咨询的群众实行进行面对面宣传、讲解，并发放结核病防治宣传卡，做到健康教育经常化、随时化。
二是利用3.24世界结核病宣传日深入我辖区集贸市场进行了“大手拉小手，健康你我他”、“消除结核，健康和谐”专题宣讲签名活动，累计发放宣传单300余张，各类折页150余份，接受咨询50余人，直接、间接接受健康教育的人数达200余人，使更多人了解结核病知识,提高了全民结核病防治知识知晓率。
结核病管理随访各种表格
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。
附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。
附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。
本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。
注：*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训（1）培训（2）督导注：患者类型指普通患者或耐药患者。
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结核病考核细则
结核病百千万志愿者宣传 包括全体医务人员、中小学教师、幼儿园老师、其它人员。查阅资料和活 每个乡镇不少于50人，每下降10%扣1
活动（5分）
动照片、活动记录、志愿者信息记录
分
按照结核病防治项目实施 方案,完成结核病防治技 术的培训任务。（5分）
实行结核病防制例会制度，每月至少有一次含有结核病防治知识培训、工 作安排、情况通报等相关内容的例会,统一使用村医工作日志，做好各项 记录所有病人要在村医日誌中找到，数字相符合。每半年乡镇对村医专题 培训一次，材料上报结防科
记录不规范按比例扣分。病人没有按 时复诊，每降10%扣2分。不合格卡率 每下降10%扣2分，随访表每少访1月扣 5分。电话随访病人和村医生，没有督 导一例扣3分，督导率每降10%扣2分
积极开展结核病防治的公 益性宣传活动，提高全民 利用“3.24世界防治结核病日”，广泛开展结核病健康促进活动及结核病 无计划、小结扣2分；无照片和横幅扣 结核病防治知识的知晓率 防治公益性宣传。查阅资料（照片中必须有本乡镇字样或卫生院人员） 1分；无宣传材料扣1分。 。（5分）
无计划、总结不得分；每少一项内容 扣2分，扣完为止。
成立领导小组，健全乡、 成立领导小组，卫计服务中心、医院有专人负责；乡、村防痨网络健全， 未成立领导小组扣2分。无乡、镇村防
村防痨网（10分）
有网络名单及联系电话。
痨网络名单和通ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号码扣1分
病人第一次入户随访（10 分）
凡是新确诊的肺结核病人必须在72小时内随访一次，确定服药地点、督导 员、对病家环境进行评估和健康教育宣传等，督导要有照片，表1内容填 写齐全。查看随访表1记录,同网络名单核对。
有一次未开扣1分，扣完为止，查会议 记录、村医工作日志。
结核病人追踪管理制度
结核病人追踪管理制度
为了更好地贯彻《传染病防治法》、《结核病防治管理办法》，切实做好结核病疫情管理工作，特制定本制度。
一、辖区内各医疗机构为发现、报告活动性肺结核及新发现的肺外结核或疑诊为肺结核的病人，包括住院病人均要向乡级结核病管理人员报告，乡级同时上报市结防所归口治疗。
二、凡收到辖区内医疗单位肺结核疫情报告后，要立即市结防所报告，同时核对《初诊病人登记本》，避免出现重复登记情况，确定病人是否到结核病防治机构就诊；对未就诊者予以登记，填写病人追踪通知单，进行追踪。
追踪方法：（一）电话追踪：对有电话的病人，我中心防疫人员直接用电话与病人进行联系，说明到结核病防治机构就诊的意义，劝导病人到结核病防治机构就诊检查。
（二）对未到位病人再追踪：通过电话追踪的病人，若5天内未到市结防所就诊，村级督导人员应主动到病人家中，了解具体的情况，劝导病人到市结防所就诊检查。
结核病防治村级督导记录
结核病控制项目督导乡级记录表
对村医的督导记录
乡(镇) 村
督导人员：
督导时间； 一、病人治疗管理情况
1、今年是否有登记治疗的肺结核病人； 有
无。
若有登记的肺结核病人，共有 例，姓名为：
目前正在接受治疗的 例。
其中复治病例 例。
2、登记治疗的肺结核病人是否村医督导： 若不是村医督导，则为：家庭督导
自愿者督导
3、登记治疗的肺结核病人服药卡是否按时填写：
4、登记治疗的肺结核病人服药卡填写是否正确： 二、病人推荐情况
是 否 。
其他 是 是
今年共发现并推荐肺结核可疑症状者 例到县结防机构检查 。
若有转诊， 病人 姓名为：
三、非结防机构网络直报肺结核病例追踪情况
1、是否接到过乡镇防保组的追踪电话或通知： 是
2、是否开展过追踪工作： 是
3、是否对追踪情况进行反馈： 是
4、对追踪情况是否有记录： 有 四、宣传
1、是否进行过结核病防治知识宣传(现场询问就医群众)： 是
2、宣传方式：
五、乡村医生结核病防治日志使用情况
1、有无《乡村医生结核病防治日志》： 有
2、对结核病防治记录是否使用《乡村医生结核病防治日志》 ：是
3、对登记治疗的肺结核病例或发现的疑似病例是否有记录： 有 六、存在的问题及下一步工作建议。
。
。
。
否。
被督导村卫生室人员签字：
乡(镇)卫生院防保组
否 否
无
否 无。
。
否 否 否 无。
结核病转诊单
肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（存根）（一联转诊单位存档）门诊或住院号：_______________________病人姓名：____________ 性别：________ 年龄：_____________ （周岁）住址：... ....... .... 县（区）...... ____ 乡（路）... ..... .村（居委会）一一组户主姓名：................ 联系电话：...........................病人工作单位：............................... 职业：.............转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核转诊日期：_______ 年-一月-—日转诊单位：....... ....... 转诊医生：...................... . .......肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（二联交当地结防机构）（当地结核病定点医疗机构名称）：现有我院门诊或住院号：__________ __ 病人姓名：___________ 性别： _____ 年龄：-…（周岁）住址：... ..... 一县（区）一.一一一一乡（路）.……一一村（居委会）一一组，联系电话: _____________ ，因1、有肺结核可疑症状；2、疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。
转诊日期：....... 一年……月一一日转诊单位：________________ 转诊医生：_________________________________地址：联系电话：填写说明：1 .本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用，由患者接诊医生填写并签字。
2 .本表播填写完整准确，存根由转诊医生留存备查，转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。
年结核病防治项目工作现场督导记录表
现场查看
检查同5名病人病案记录情况
(1分)
查看资料
病案记录与登记本一致性
(1分)
现场查看
3、
痰检情况
(3分)
就诊人数、应痰检人数、实际痰检人数(1分)
现场查看
痰检率：3次痰检率、2次痰检率、1次痰检率(1分)
现场查看
随机抽取3例涂阳病人痰片情况(1分)
(3分)
抽取3-5例初治涂阴病人的胸片、病历(1分)
现场查看
诊断符合数、诊断可疑数、否定数(2分)
现场查看
5、
初诊涂阴病人治疗满2个月，3个月痰菌阴转情况
(4分)
2006年6月发现的初治涂阳病人数(1分)
现场查看
治疗满2个月查痰人数、转阴人数(1分)
现场查看
治疗满3个月查痰人数、转阴人数2分)
现场查看
账物相符情况、账目日清月结情况、失效前不能用完的药品及数量(3分)
现场查看
六、
季报资料报告情况(6分)
抽查2006年第2季度数据(6分)
现场查看
七、
结核病专报开展情况
(10分)
开展结核病专报工作情况(6分)
现场查看
专用结核病专报计算机情况((4分)
现场查看
八、
全球基金及中央转移支付金使用
(11分)
现场查看
三、
县级结防机构对病人追踪情况(5分)
转诊追踪登记本(1分)
现场查看
2006年9月应追踪病人数、实际追踪病人数、追踪到位病人数、追踪到位病人痰检符合情况(4分)
现场查看
四、督导情况(6分)
乡级督导次数、(3分)督导报告或记录
(3分)
肺结核患者健康管理服务规范2
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康 教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 填写随访服 务记录表
肺结核患者健康管理服务规范
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健 康管理服务。
肺结核相关知识
结核病管理资料整理 乡级： 制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工
作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结 核病人追踪流程图
培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年2次， （完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训 课件、试卷、成绩单、培训小结）
宣传：3.24宣传安排、总结、影像资料（可以和 其他宣传同时进行的影像资料）
肺结核相关知识
督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人 的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级 有督导记录，并留照片作为工作资料
乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3‰） 乡镇肺结核患者管理登记本 肺结核患者追踪登记本 肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）
乡级只负责转诊推荐，不进行网报。
肺结核患者健康管理服务规范
在患者追踪工作中，各机构工作职责可以概括为 下表：
患者追踪工作任务分配表
肺结核患者健康管理服务规范
（五）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，
包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程 服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结 核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药 卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行 治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去 就诊及确诊结果。
乡镇卫生院结核病防治工作计划
乡镇卫生院结核病防治工作计划篇一：20XX年介廷乡卫生院结核病防治工作计划20XX年介廷乡卫生院结核病防治工作计划为更好的为人民服务，进一步加强我乡传染病防治工作，遏制结核病的流行，让人民群众更好的认识结核病，保障人民群众身体健康。
根据我乡历年来结核病发病趋势及实际工作情况，制定了20XX年结核病防治工作计划：一、结核病防治工作总体目标在去年的工作基础上继续加强结核病防治工作的规范化管理，认清我乡结核病发病趋势，加强结核病的宣传教育工作，全面提高人民群众的防治结核病意识；做好疑似结核病人及结核病人的发现、转诊、督导及管理工作。
二、结核病防治业务措施1、疑似结核病人的转诊及病人发现发现和治愈涂阳结核病人是控制结核病疫情的重要措施。
抓好疑似结核病人的发现及转诊工作，对病人开展追踪工作，督促病人及时到上级医院就诊，明确病情，提高病人的发现率及治愈率。
2、结核病的管理（1）加强结核病防治项目督导工作，对涂阳病人管理情况，疑似病人及结核病人的转诊情况，各项资料的收集完整情况进行督导。
并督导村医生对病人实施直接面视下的短程化疗情况，资料完整情况及结核病防治知识宣传情况。
督促病人服药，按时到上级医院复查，了解病人服药情况，有无副作用，如有应该及时处理并上报，向病人及家属宣传结核病防治相关知识。
（2）加强对结核病人访视工作，全疗程至少进行4次家庭访视，访视内容：病人服药情况及药品毒副反应情况，病人按时复查及取药情况，结核病防治知识知晓率及治疗情况等。
三、结核病防治工作资料的管理结核病管理专职医务人员及各村医生要加强对结核病人及疑似结核病人资料的收集、登记、整理工作，做到结核病人及疑似结核病人的资料完整率和真实率100%。
四、结核病防工作业务培训加强对全乡结核病防治工作医务人员的业务培训，提高其工作责任心及积极性。
本年度对全院职工及村医生举行1次结核病防治知识培训活动，培训内容：贯彻我县《隆林各族自治县“三位一体”结核病防治服务体系》文件精神，结核病的归口管理，结核病流行趋势及结核病防治工作相关知识等。
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基层医疗机构结核病防治登记本（推介、追踪、管理）
陕西省市县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本
填写说明:
1、登记日期:同一年度记录一次年度即可,如2017年1月20日登记,记录为2017/5/20。
2、现住址:农村详细到镇、村、组(队);城市详细到路(街道)、小区、楼号、单元号、门牌号。
3、患者来源:(1)因症就诊:居民因肺结核可疑症状主动到基层医疗机构就诊时发现;(2)老年人体检:老年人健康体检结核筛查发现;(3)菌阳密切接触者肺结核可疑症状筛查发现;(4)已知患者未登记管理。
填写数字代码1、2、3或4即可。
4、初步诊断:填写在乡镇卫生院或村卫生室医生进行的初步诊断,包括(1)肺结核可疑症状者(未拍摄胸片或胸片无异常);(2)疑似患者(指拍摄了胸片而怀疑肺结核);(3)已知肺结核现症患者(指患者自述或医务人员已知,定点医院未登记治疗管理的现症结核病患者),填写数字代码1或2或3即可
5、到位日期:指乡村医生通过询问定点医院结核门诊医生,或结核门诊医生反馈的患者到结核门诊就诊的日期。
6、到位诊断:指被推荐的患者在结核门诊就诊后的诊断结果,包括(1)菌阳、(2)涂阴、(3)未痰检、(4)结核性胸膜炎、(5)其他(请注明),填写代码即可。
乡镇肺结核可疑者/疑似患者推介登记本
卫生院/村卫生室第页
镇肺结核患者追踪登记本
填写说明:
1、通知日期:指上级单位(定点医院/疾控中心)通知镇、村医生追踪的日期。
2、现住址:追踪对象现住地址或户口所在地地址。
3、通知原因:(1)大疫情报告未到县定点医院结核门诊就诊;(2)在治患者中断治疗;(3)新确诊耐药。
填写数字代码1、2或3即可。
4、到位日期:指追踪对象到县定点医院结核门诊实际就诊日期,如,2017年3月30日就诊,填写为2017/3/30。
5、到位诊断:仅针对大疫情报告未到定点医院结核门诊就诊的患者。
诊断结 (1)菌阳、(2)涂阴、(3)未痰检、(4)非活动性肺结核、(5)其他(请注明)。
填写数字代码即可
6、追踪未到位原因:(1)查无此人(2)拒绝就诊(3)短期(一周内)外出(4)常驻外地(5)死亡、（6)其他(请简述),填写数字代码即可。
7、未追踪原因:(1)地址不详(2)其他(请简述)
乡镇肺结核患者追踪登记本
乡(镇)肺结核患者管理登记本
填写说明:
1、序号:每年从“1”号开始编写,逐人按顺序填写。
2、通知管理日期:指上级单位(定点医院或疾控中心)将患者信息通知乡镇的日期。
3、现住址:农村患者明确到村、组和门牌号,城区患者明确到社区、街道、小区、单元和门牌号。
4、患者分类:普通肺结核患者包括初治涂阳、初治涂阴、复治涂阳、复治涂阴,结核性胸膜炎;耐药肺结核患者包括单耐利福平患者、耐多药患者、广泛耐药患者、其他耐药患者。
请在记录时用文字注明,阳性患者用红色笔记录。
5、本次开始治疗日期:患者治疗管理本中记录的患者本次开始治疗日期,格式为“月.日”,如4月25日填写为“4.25”。
6、初始治疗管理方式:填写对应的编号:1.手机管理2.药盒管理3.医务人员督导服药4.家庭成员管理5.志愿者管理6.自服药。
7、第一次入户随访日期:指乡村两级接到县级管理通知后,第一次入户随访患者日期,格式为“月.日”,如4月25日填写为“4.25”
8、停止治疗日期:患者疗程结束的日期。
9、随访记录本编号:乡镇留存的《肺结核患者入户随访记录本》“编号”。
乡(镇)肺结核患者管理登记本。