自动化仪表相关安全事故案例

自动化相关事故案例
2018年3月12日石化企业爆炸着火事故警示信息
2018年3月12日16时14分，江西九江一石化企业柴油加氢装置原料缓冲罐（设计压力0.38MPa）发生爆炸着火事故，造成2人死亡、1人轻伤。

经初步分析，事故直接原因是循环氢压缩机因润滑油压力低而停机后，加氢原料进料泵随即联锁停泵，但因泵出口未设置紧急切断且单向阀功能失效，加之操作人员未能第一时间关闭泵出口手阀，反应系统内高压介质（压力5.7MPa）通过原料泵出入口倒窜入加氢原料缓冲罐，导致缓冲罐超压爆炸着火。

事故暴露出以下突出问题：一是事故装置建成于1990年，其加氢原料进料泵出口当时没有设置紧急切断阀，在后来多次改造中也没有进行完善，本质安全水平低，埋下安全隐患。

二是设备设施维护保养不到位，未及时对泵出口单向阀进行检查维护，事故后拆检发现单向阀已失效。

三是风险管控不到位，应用HAZOP等分析工具进行风险辨识、评估和管控的能力不足，对加氢装置高压窜低压的危害认识不足。

四是应急处置不到位。

循环氢压缩机润滑油压低报警后，长时间未能排除故障，处理过程中引起润滑油压力低低联锁停机；循环氢压缩机停机后，未能第一时间关闭加氢原料进料泵出口手阀，切断高压窜低压的通路。

湖北荆州市石化总厂“3•30”环氧乙烷爆炸事故
1999年3月30日，湖北省荆州市石化总厂在生产过程中发生爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失45万元。

事故的直接原因是：石化总厂不清楚原料特性，现场也未设流量计，不能控制进料速度，造成环氧乙烷进料速度过快，来不及与丙炔醇反应而在釜内积聚，导致釜内压力迅速上升，冲破爆破膜，高压气体急剧喷出产生静电引发爆炸。

山东石大科技石化有限公司
“7.16”着火爆炸事故情况的通报
2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。

一、事故单位基本情况及事故简要经过
石大科技公司是中国石油大学（华东）的校办企业，事故罐区为该公司100万吨/年含硫含
酸重质油综合利用项目配套罐区，共有12个球形储罐，呈两排分布，总库容为1.5万m3，储存介质为液化石油气、丙烯和丙烷。

石大科技公司自2014年4月以来一直处于停产状态，2015年3月起，该公司对12个球罐轮流倒罐，进行压力容器检测检验。

事故发生前，罐区储存物料总量约为3240m3。

7月15日16时30分，石大科技公司决定将7＃罐内液化石油气（约900m3）导入至6＃罐，因工厂制氮系统停车，将6＃罐内充满水置换空气，对7＃罐进行注水加压，将其中液化石油气通过罐顶安全阀副线、低压液化气管线压入6＃罐中，同时通过在6＃罐底部管线导淋阀上连接消防水带，进行切水作业，以接收7＃罐中物料。

7月16日7时30分左右，约500m3液化石油气进入6＃罐，因切水口无人监护，6＃罐水排完后，液化石油气泄漏并急剧气化，遇点火源引发火灾，导致8＃罐、6＃罐相继爆炸，2＃罐、4＃罐烧毁。

7月17日7时24分左右，现场明火全部扑灭。

二、事故暴露出的问题
该起事故暴露出事故企业管理混乱、安全意识淡薄、违规违章严重等突出问题，主要表现为：一是严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。

二是企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

三是操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，无证上岗。

四是通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

五是未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效；未设置视频监控系统，重大危险源的管控措施严重缺失。

六是安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

同时，事故还暴露出地方政府有关部门压力容器监管缺失、对“两重点一重大”（重点监管的危险化工工艺、重点监管危险化学品和危险化学品重大危险源）监管要求不落实、对停产后化工企业的危险化学品储罐区监管不到位等问题。

河北克尔化工有限
责任公司“2·28”重大爆炸事故情况的通报
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。

这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。

一、事故企业基本情况
河北克尔公司系民营企业，成立于2005年 2月。

该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。

一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工。

河北克尔公司现有职工351人， 2010 年
9 月 6 日取得了危险化学品安全生产许可证。

二、事故简要经过
河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。

原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175 -220 ℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。

实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。

事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。

2 月 28 日上午 8 时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。

8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边 2 公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。

三、事故原因初步分析
硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。

硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。

硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至 150 ℃时，分解并爆炸。

经初步调查分析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。

事故的详细原因正在进一步调查。

根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：
一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。

装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。

一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约 25 米布置，且中间建有硫酸储罐。

一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。

二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。

河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从 210 ℃提高到255 ℃。

三是车间管理人员、操作人员专业素质低。

包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。

四是厂区内边生产，边建设。

事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。

五是安全隐患排查治理不认真。

2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。

但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。

武汉分公司，一号常减压装置常压炉闪爆事件
2017年3月26日16点37分20秒减压装置常压炉F101发生炉膛闪爆，造成炉体受损，装置紧急停工。

一、事情简要经过：瓦斯压控阀PV408A，两次故障关闭、开启。

第一次持续时间25秒，操作人员未发现，3分钟后第二次故障关闭、开启，持续时间5分51秒，造成常压炉F101、减压炉F102瓦斯中断熄火。

室内操作员发现瓦斯压力下降，瓦斯流量归零情况时，第一时间并未切断常压炉、减压炉瓦斯紧急切断阀，在汇报班长并得到切断瓦斯电话指令后，室内主操仍未切断常压炉、减压炉瓦斯紧急切断阀，而是先后关闭常压炉、减压炉流控阀，至此，时间已过去七分十五秒，压控阀PV408A在故障关闭5分51秒后开启，导致瓦斯进入常压炉、减压炉炉膛。

常压炉炉膛于16点37分20秒发生闪爆。

二、事故原因初步分析：由于瓦斯压控阀PV408A故障关闭、开启，室内操作员没有及时关闭瓦斯快速切断阀，汇报班长并得到切断瓦斯指令后仍未快速关闭瓦斯快速切断阀，瓦斯压控阀PV408A报警消除后阀门再次开启，大量瓦斯进入常压炉、减压炉炉膛形成爆炸气体，
遇炉内高温物体引发闪爆。

这次事故暴露出以下突出问题：
一是常减压装置常压炉、减压炉自动联锁停炉设置不完善。

虽然瓦斯管线上设置紧急切断阀，但需要操作人员手动紧急切断，没有设置瓦斯压力低低或流量低低自动联锁切断瓦斯切断阀功能。

装置本质安全水平低，埋下安全隐患。

二是操作人员操作技能低下、应急处置不到位。

压控阀故障关闭后，操作处理不当是导致常压炉闪爆事件的直接原因。

三是风险管控不到位，应用HAZOP等分析工具进行风险辨识、评估和管控的能力不足，对炉膛闪爆的危害认识不足。

四是设备设施维护保养不到位，对压控阀的检查维护不到位，导致两次故障关闭、开启。