等级医院复评自评报告

等级医院复评自评报告我院始建于1942年8月。

建院初只有一间病房，4张病床，11名工作人员，其中医师、护士各2名。

1951年1月20日，**县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。

1956年6月按省卫生厅命名通知改名为“**县人民医院”至今，迄今已有73年建院历史。

医院占地面积 M2，总建筑面积46600 M2。

其中：业务用房为31600 M2(其中门诊5200 M2)，编制床位300张。

全院在职职工356人(正式职工215人，招聘职工141人)，其中副高职称16人，中级职称68人，初级职称228人，职员9人，工人35人。

医院现有固定资产万元。

主要医疗设备有CT扫描仪、CR、三维彩超、全自动生化分析仪、尿八项全自动分析仪，电解质分析仪、电子胃(肠)镜、动态心电图、心电工作站、彩色经颅多普勒(TCD)、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、X 光机及自动洗片机、脑电地形图仪￥彩色脑电地形图仪、肺功能测试仪、全自动心血管功能诊断仪、体外震波碎石治疗仪、呼吸机等。

医院有院长兼总支书记1人，副院长4人，支部书记3人;中层干部40人;自1995年起实行院长负责制，明确院长的任期目标和长远的发展目标。

院长对行政、人事、医疗、教学、科研、财务等全面负责，重大问题由院长主持院长办公会议研究方案或意向，提交院务会论证、决策。

医院设有11个职能科室，6个门诊诊疗科室，住院部10个科室，其中一级科室有：急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科(骨伤科、康复理疗科)、精神科、麻醉科等12个科室;医技科设有：检验科、放射科、CT室、功能检查科(包括B超室、彩超、心电图室、脑电图室、胃镜室等)、手术室、供应室、中药房、西药房等共同组成医疗业务体系。

后勤安全保障系统设有：保卫科(含门卫室)、电工房、锅炉房、洗浆房、保管室、医疗设备维修等形成后勤支持系统。

实行院、科两级负责制，并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进入“必备委员会”参与相关的管理决策工作。

在院党总支领导下，医院群团组织建立健全。

工会设主席1人;共青团总支委员会下设三个支部，设总支书记1 人，支部书记3人。

老年工作委员会有负责人1人，委员5人，离退休职工154人。

承担了县境内55万人口和相邻的兴文、**、**、富顺、**县部分人群的诊疗和院外急救工作，是全县医疗、教学、科研中心。

院内以内、外、妇、儿、精神科为主的重点专业项目，其中精神科在川南地区有较大的影响力。

功能检查科、检验科、放射科和麻醉科在辖区内有较大的优势，部分科室技术水平、设备条件在市内同级医院中处领先地位。

我院于1996年通过“二级乙等”综合医院的评审，XX年启动申报“二级甲等”综合医院评审工作，XX年通过“二级甲等”综合医院复评，按照省卫生厅的安排于XX年申请“二级甲等”综合医院复评。

医院等级是医院功能任务规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。

通过对二甲复评工作的开展，提升医院服务能力和竞争实力，进一步完善医院科学管理长效机制，促进医院跨越式、可持续发展。

通过对二甲复评工作的开展，在这项工作中围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。

通过对医院医疗质量管理的全面评价，促进医院建立良好的医疗质量管理与改进体系，未完善管理流程，加强医院关键缓解的管理，提升罐体员工的质量医师，加强各向指标的控制，保障患者的就医安全。

通过以评促建，以评促该，评建并举的方法，重在提升医院内涵建设。

上一评审周期以来，在县委、县府和市、县卫计局领导的关心支持下，我院严格按照《二级综合医院评审标准实施细则》(XX年版)，以抓医疗质量、服务态度、人性化管理为中心，突出以“病人为中心”的态度，站在病人的角度全面落实医院质量与安全管理，提升服务指标为宗旨实施医院的持续改进。

坚持院长负责制。

班子分工明确，坚持集体研究，凡重大问题由职代会参与讨论，院务委员会论证，院长决策。

既发扬了民主管理的作风，又加强了领导班子的团结协作，避免工作中发生重大失误。

坚持实行院科两级分级管理。

根据选拨干部四化要求，进行科学设岗，采取自愿报名、资格审查、民主测评、演讲答辩等程序，通过公开、公平、竞争、择优原则，先后启用了一批年富力强、作风正派、熟悉业务，有一定组织能力的同志担任科主任和护士长;建立了医院信息化系统，启用电子病历，逐步改进数字化医院。

调整了妇代会、老委会等群团组织;形成了以党、政为核心的强有力的指挥系统，做到了令行禁止、政令畅通，保证了各项工作的顺利进行。

上一评审周期结束后，为了进一步强化管理，建立良好的工作秩序，提高医护质量。

我们根据卫生部印发的条例、制度、职责和《四川省医院管理规范》，结合医院实际，不断完善以岗位责任制为中心的各项规章制度，各类人员工作职责、各类各级人员职业道德规范及医护技术操作规程下发科室，使管理工具有章可循，规范了医、护技术操作行为，使医院纳入了规范化管理，有效防止了医疗纠纷和医疗事故，同时建立完善了院内灾害与突发公共卫生事件的应急预案及对策、区域性灾害与突发公共卫生事件的应急预案及对策、防范及处理医疗事故的预案及对策，促进了医院的全面发展。

我们先后制定了中、长期规划，重点描绘发展蓝图，明确奋斗目标。

为了使各项工作任务落实到实处，医院将各项工作任务分解到各科室，对科室、个人实行风险制考核，收到了很好的管理效果。

我们的具体作法是：(2)全院推行聘任制，实行双向选择。

科室领导由院长聘任，职工由科主任聘任，签定上岗责任书，明确工作职责任务。

科室与院部签订综合目标考核责任书。

根据完成任务情况，奖惩兑现，拉开资金差距，提高了全院职工的竞争意识和工作积极性。

(3)制定工作制度和各级各类人员工作职责和各类人员技术操作规程，规范了在医疗工作过程中的行为准则，使各级各类人员管理进入标准化、规范化、制度化、科学化，全院医、护质量显著提高。

(4)狠抓廉洁行医，弘扬全心全意为病人服务的良好的医德医风，制定有优质文明服务的《八项承诺》，维护与尊重病人权益的措施和相关要求。

特别是去年，我院深入贯彻卫生部、省卫生厅行风建设有关要求，开展了对药品回扣、“红包”、开单提成、乱收费等不正之风的治理，公开公布医院所有收费价格;建立“举报箱”，公布投诉电话。

(5)充分发挥党支部在精神文明建设中的战斗堡垒作用。

一是把精神文明建设和纠风工作纳入综合目标考核内容。

党、政、工、团齐抓共管，思想教育、制度规范、纪律约束、法制宣传和敢于逗硬的经济奖惩五管齐下，收到很好的效果。

二是医院领导个人以身作则，树形象、立镜子，做好全院职工的表率，坚持正确的舆论导向，正确处理国家、集体、个人三者利益关系，坚决按党的方针政策办事。

三是开展内部审计，及时清理纠正部分不合理收费，直接将执行标准的责任落实到科主任、护士长身上，并张榜公布收费标准，受群众监督。

我院系**医学院、**卫校教学实习基地，**市第一、二人民医院网络医院、对口援建医院，**县农村急救中心。

为了满足不同层次病员的卫生需求，把医院办成我市一流医疗、教学、科研的县级医院。

近年来，我们始终把医疗技术的发展作为重点工作来抓。

加强人才培养和科室建设，添置了一些必要设备，为技术进步提供了条件。

全院设一级临床科室：急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科(骨伤科、康复理疗科)、精神科、麻醉科等12个科室;内科设有神内、心内、消化、呼吸、内分泌等专业组;外科设有普外、骨外、神外、胸外、泌尿等专业组，妇产科设有妇科、产科等专业组，儿科设有儿内、新生儿等专业组。

成功申请市级重点专科1个。

内科能开展难治性心律失常、急性大面积心肌梗塞救治，心电监护，呼吸衰竭的救治，顽固性心衰处理，安装心脏临时起搏器，电击复律，心、肺复苏术，急诊内镜检查及内镜下止血，上消化道大出血，肝昏迷，急性化脓性胆管炎，脑血管疾病鉴别诊断和治疗，呼吸肌麻痹的抢救。

外科能开展肝硬化门脉高压症贲门周围血管断离术、腹腔多脏器联合切除术、全胃切除术，胃癌根治切除术，乳癌根治，肠癌根治术，甲状腺切除术，大面积烧伤治疗，颅内血肿清除术，大脑半球肿瘤切除术，胆道微创手术，泌尿道微创手术。

骨科能开展：椎间盘摘除术、椎管狭窄的手术治疗、截肢(指、趾)术，胸外能开展：肺叶切除、纵膈肿瘤切除等。

妇产科能开展：子宫全切、次全切、直肠阴道瘘修补术、绒癌根治术、子宫肌瘤囊内摘除术等。

儿科能开展：婴幼儿腹泻，急性肾炎，肾病综合症、惊厥持续状态、新生儿缺血缺氧性脑病等疾病的诊断治疗工作。

五官科能开展(包括眼科)白内障摘除、抗青光眼术、球内异物清除、玻璃体切割术、鼻窦手术、气管、食管异物取出、耳源性脑脓肿引流术等疾病的治疗。

口腔科能开展正畸、唇裂修补等牙科常见病的诊断治疗等。

放射科能开展：胃肠钡餐造影，泌尿系统逆行造影，口服、静脉胆囊造影术，周围血管造影、脑血管造影、CT平扫、增强等。

检验科能开展：生化检验(血浆蛋白及纤维蛋白测定，血清体液中蛋白质测定，血糖测定，血清铁测定，血液甲胎蛋白测定，血清胆红素测定，乙肝表面抗原测定等)，微生物学检查(各种临床细菌标本的采集及处理，肠道化脓菌、结核菌的分离及培养，各种体液标本的细菌培养)，免疫血清检查(乙肝抗原测定，抗纤溶酶的测定，细胞反应蛋白，类风湿乳胶凝聚试验，肥达氏反应，外斐氏反应，血液细胞、体液细胞检查)，室间生化质控成绩良好，病理室能开展各种手术切除物的组织切片病检。

药剂科开展：临床药物配伍禁忌和合理用药的监测指导工作，开展质量管理，确保用药质量，调配处方出现差错率〈1/10000，中药处方称量误差率〈5%，处方计价误差率〈元，不使用过期药品伪劣药品，麻醉科能开展各种局麻、硬膜外麻醉、全麻，在呼吸机配合下进行复合全麻。

精神科是四川省县级医院办精神科的范例，采用中西医结合治疗精分症和胰岛素休克疗法。

急诊科除日常急救工作外，24小时担负院前急救任务，为危急重症病人提供最快捷、有效的就医服务。

近几年，我们加强了后勤财务管理。

主要做了以下几方面工作：(1)完善和坚持财务制度，采取各种措施，堵塞财务收费可能出现的漏洞，坚持经济支出一支笔审批制度，实施成本预算和成本控制，严格水、电、气管理，扩大了增收节支渠道，执行经济效益分析，及时整改改进。

(2)改善药品和医院物资保管条件，对后勤保障库室进行规范管理，“三下”工作取得了明显进步，临床科室比较满意。

(3)总务科、护理部及控制院内感染管理科协作和加强对清洁工的管理，严格按照《医疗废物管理条例》标准执行，明确每天任务和工作时间，科护士长考核，量化记分，同奖金挂钩，清除了院内卫生死角，加强院内基建工程的收尾整改工作，医院的卫生面貌较前有显著的进步。