2020年心内科常见病例分析(最新课件)
心内病例讨论课件
06
病例总结与讨论
病例诊断思路及依据
• 患者为中年男性，既往有高血压、糖尿病病史，无胸痛、胸闷等典型表 现，体检发现心脏杂音，超声心动图检查示左心房内径增大，二尖瓣中 重度关闭不全，诊断思路首先要考虑患者是否存在冠心病。
• 根据患者病史、症状、体征及辅助检查，排除了冠心病、心肌炎等常见 心脏疾病，结合患者长期高血压、糖尿病病史，考虑诊断为高血压性心 脏病。
CT和MRI等其他影像学检查及解读
总结词
CT和MRI等其他影像学检查可以提供更 详细的图像信息，帮助医生评估心脏的 结构和功能，以及诊断心肌病和其他心 脏病。
VS
详细描述
CT和MRI等其他影像学检查可以提供更 详细的图像信息，帮助医生评估心脏的结 构和功能。CT检查通常使用X射线和计算 机技术，生成心脏的横断面图像。MRI检 查则使用磁场和射频脉冲，生成心脏的横 断面和矢状面图像。这些图像可以显示心 脏腔室的大小和形状变化，心肌的厚度和 硬度变化，以及心脏瓣膜的开闭情况等。 通过对这些图像的分析，医生可以诊断心 肌病和其他心脏病。
激动时加重。休息后可缓解。
既往史
患者有高血压病史10年，一直服 用降压药。
既往史和家族史
既往史
患者有高血压病史10年，一直服 用降压药。无糖尿病、高脂血症 等慢性病史。
家族史
患者家族中有心脏病史，其父和 兄均因心脏病去世。
02
心电图解读
心电图基础知识
心电图的基本构成
心电图是通过导联系统收集心脏的电活动，将其记录成图 形的方法。每个心电图都有一个P波、QRS波群、T波和U 波。
高血压性心脏病与二尖瓣关闭不全等 瓣膜疾病之间存在一定关联，需在临 床实践中加以重视。
对于存在心脏杂音的患者，应进一步 检查明确病因，避免漏诊或误诊。
心内科常见疾病ppt课件
心肌梗死
6.保持二便通畅，多进食新鲜蔬菜、水果等 纤维素丰富的食物，利于通便，避免排便 用力而发生意外。 7.保证充足的睡眠。胸痛持续不缓解，及时 告知医生、护士，并绝对卧床、停止一切 活动。
心绞痛
定义：心绞痛的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血
液和氧不能满足心肌需要的结果，其特点为阵发性前胸疼痛 和压迫感，主要位于胸骨后，可放射至心前区，左上肢和颈 部，持续几分钟之久，经休息或舌下含服硝酸甘油后症状迅 速消失，如含硝酸甘油不能缓解，持续心绞痛时，有可能发 生心肌梗塞，应尽快到医院就诊。有些病人发病时并非典型 的心前区痛，可能表现为上腹部不适或疼痛，颈部疼痛
心肌梗死
1.克服焦虑、恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的 信心。 2.保持病房安静、整洁、舒适、减少家属探访， 避免紧张和刺激。 3.饮食原则：前3日进食清淡、易消化的流质饮食， 以后逐渐过渡到低盐（2g/d）低脂半流质饮食。 忌食油炸、腌渍食物，少食动物内脏、蛋黄、鱿 鱼等高胆固醇食物。宜少量多餐，禁食过冷、过 热或刺激性食物，以减少心脏负担。
风湿性心脏瓣膜病
3. 生活习惯：注意保持良好的生活习惯，少熬夜， 避免劳累。 4. 预防感染：平时可适当锻炼，增强体质，防止感 冒等呼吸道炎症，如果患有牙周炎、破溃、泌尿系 感染等。应该及时就医，并主动向医生讲解自己曾 接受过心脏瓣膜手术，并准确提供自己目前的用药 情况。 5.就医：一旦身体不适，应该在医生指导下用药， 不可自己随便使用感冒药和抗生素等药物
充血性心力衰竭
7、服用洋地黄类制剂时，严格遵守医嘱，不可随意增减剂量或停药。 服用前要数脉搏，若脉搏<60次/分，应立即停药并报告医生。如出现恶 心、呕吐、食欲减退、黄视或绿视等毒性反应时，及时告诉医护人员给 予处理。 8、在服用利尿剂尿量多时，多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的 食物。当出现倦睡、 肌肉无力、腹胀、恶心等低血钾症状时，应报告医 生，并遵医嘱给予补钾药物。
心内科死亡病例讨论ppt课件
内容物，就诊于“广和中西医结合医院”，心电
图提示“心肌梗死”，为进一步诊治转至我院。
病程中，患者持续胸闷气急，无发热，无头痛、
黑朦，无心慌、手抖，无咳嗽、咳痰，无腹痛、
腹泻，无尿频、尿急、尿痛，双下肢未见明显水
肿，食纳可，睡眠可，二便正常，近期体重无明
显改变。入院查体：BP 98/68mmHg，心率115次
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主要治疗及护理经过
❖ 入院后予CCU护理常规、一级护理，下病危通知单； 急予速尿20mg静推利尿（以减少血容量，减轻心脏 负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血 钾症和低血容量）、多巴胺180mg以3ml/h静推、胃 复安10mg肌注+洛赛克40mg静注护胃止吐、阿司 匹林+氯吡格雷抗血小板对症；予尿激酶150万u静 滴溶栓治疗；患者入院后持续胸闷气急，烦躁不安， 处于半卧位。心电监测提示持续窦性心动过速，监 测血压偏低100-86/58-66mmhg，氧饱和度在75% 左右。
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主要治疗及护理经过
❖ 00:10予以吗啡静推（使病人安静，扩张外周 血管，减少回心血量，减轻呼吸困难）
❖ 00:15西地兰静推后不能缓解。 ❖ 00:20心电监测提示III°房室传导阻滞，心率
35次/分， BP：182/143mmhg（患者烦躁， 干呕，），R29次/分，SPO2 65% 出大量冷 汗，予以阿托品0.5mg静推，心室率在35-40 次水平 ❖ 00:25肾上腺素1mg静脉注射，
色泡沫样痰 （护士张梦娇一直负责保持患者
呼吸道通畅，吸痰）
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主要治疗及护理经过
❖ 00:36洛贝林3mg、尼可刹米0.375g静脉注射 ❖ 0:37肾上腺素1mg静脉注射 ❖ 00:40阿托品0.5mg静脉注射，洛贝林3mg、
心内科病例讨论PPT课件
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 不同ACEI对地高辛血药浓度的影响不同，服用地高辛0.25mg/d，联用卡托 普利可使地高辛血药浓度升高29.6%，而地高辛血药浓度达稳态后，加用雷米
普利对地高辛血药浓度无显著影响.
利尿药 保钾利尿药螺内酯抑制肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，可使地 高辛血药浓度增加2～3倍。 排钾利尿剂如噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等可使电解质紊乱致低血钾，在低
• 地高辛在肝脏中代谢20%，肝药酶诱导剂如：苯巴比妥、苯妥英
钠、保泰松、乙胺丁醇、异烟肼、利福平等可增肝药酶活性，加速地 高辛代谢，使其血药浓度降低
地高辛的药物相互作用
大环内酯类：
地高辛口服后部分被肠内厌氧菌、双歧杆菌等细菌代谢为无强心作用的双氧
地高辛和双氢地高辛苷元。大环内酯类可抑制了肠道细菌，阻断了这一代谢过程 ，导致地高辛血药浓度明显升高。
交感神经兴奋、儿茶酚胺↑
自律性增高、中毒表现
Reinbach R,Villa L,Giraudo P, et a1．Digoxin plasma levels in four different prescription schedules of common use in clinical practice[J],Rev Med Chil,2003,131:373-380
患者诉食欲不振、 恶心呕吐，考虑：1. 胃肠道淤血引起， 加用多潘立酮、甲 氧氯普安 2.考虑地 高辛中毒，测地高 辛浓度
患者仍诉恶心呕吐， 地高辛血药浓度 3.96ng/ml,予以停用 地高辛
治疗时血清浓度范围应在0.5-2.0 ng/ml。如发生恶心、呕吐、视觉异常、心律失常等表现，需警惕洋地黄中毒的可能。
不良反应
心内科病历分析 PPT课件
福建医科大学附属第一医院心内科 卢卓强
患者卢XX，男，53岁，以"突发胸痛18小 时"为主诉入院。患者于18小时前睡觉时突 发胸痛，心前区为主，巴掌大小范围，压 榨性，与呼吸和体位无明显相关性，无向 他处放射，伴全身大汗淋漓，呕吐胃内容 物一次，未就诊，胸痛持续存在。
入院前4小时就诊于当地医院，予静脉滴注 治疗（具体不详）后胸痛症状消失，转诊 我院。
二级预防与康复治疗
• 一、非药物干预： • 1.戒烟 • 2.运动 每日30-60min中等强度有氧运动，
每周至少5天 • 3.控制体重 BMI<24kg/m2
• 二、药物治疗 • 1.抗血小板治疗 • 2.ACEI和ARB类药物 • 3.β受体阻滞剂 • 4. 醛固酮受体拮抗剂
• 三、控制心血管危险因素
• 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛， 易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死 相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。 无心肌酶及心电图特征性变化。
辅助检查结果
• TnI43.17ug/L，CK1595U/L，CK-MB75U/L; • ,BNP86.11pg/ml • 糖化血红蛋白7.3%, • D2聚体正常； • 血常规：WBC11×109/L，N%71% Hb120g/L • 肺部CT：双肺下叶少许炎症性改变
• 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼 吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或
前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷 急剧增加，p2亢进，颈静脉怒张、肝大等。 心电图肺性p波、电轴右偏、呈SIQIIITIII及t 波倒置。x线胸片显示肺梗塞阴影。放射性 核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
• 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样 锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在 颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音， 两上肢血压、脉搏不对称。胸部x线示纵隔 增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共 振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图 无典型的心肌梗死演变过程。
内科临床典型病例分析最新版本
内科学典型病例分析急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死 阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎 甲状腺功能亢进症 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病 特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血 新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎 肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨XX,男，56岁。
主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者 5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓， 2 小时后疼痛减轻； 2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、 喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA 及支架术 既往无高血压病史，有 20年吸烟史， 20 支／日，无嗜酒。
2．病史分析： (1) 在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病 ( 急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、 室间隔破裂穿孔 ) 、感染性心内膜炎、 高血压性心脏病血压急剧升高等。
还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。
⑵ 常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a 、吸气性呼吸困难， 特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等； b 、呼 气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 肿合并感染等；c 、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。
病例分析之病毒性心肌炎(最新课件)
2020-11-19
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1.彩超:甲状腺、肝、胆、脾、肾、膀胱未见明显异常。 心脏：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。
2.胸部CT平扫未见明显异常。
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2020-11-19
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初步诊断：病毒性心肌炎
2020-11-19
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治疗
1.强调卧床休息 2.给予营养心肌改善心肌代谢、消炎、提高免疫抗 疗。
2020-11-19
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P PT模板
病例分析之 病毒性心肌炎 ×××××××××××医院 ×××
1
李某，女，25岁。 主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。
2020-11-19
2
现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、 天前咳 嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状 来我院 就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml。以“病 来，神 志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便正
2020-11-19
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病因与发病机制 病因与发病机制
常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒
其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、 巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒
2020-11-19
病毒直接作用 病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖 导致心肌细胞变性、坏死和溶解
咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4 持续数分钟，休息后好转。今为诊治 毒性心肌炎”诊断收入我科。自发病 常。近期体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。
2020-11-19
3
体格检查
T:37.0 ℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:120/90mmHg
心内科典型病例讨论PPT课件
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗
心内科病例讨论ppt课件
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总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
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体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
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总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
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总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
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病例二
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病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
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阳性体征
心内三科病例品析ppt课件
继发性高血压病因A
准确性(Accuracy)
评价血压读数的准确性：血压计袖带过小、未 脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法加压 （有时见于老年人）等都会导致血压假性增高
约20%的血压升高患者属于白大衣性高血压（ 血压在诊察室升高而平时正常）。因此，推荐 在诊察室外确认血压的读数
14
一例继发性高血压病例分析
心内三科
1
病例资料
一般资料---患者女性，36岁，中等体型，无吸烟饮酒史，父母均有高血压病。 主诉---诊断高血压病1年余，面部及双上肢麻木2h。 病史---1年前因为“支气管炎”在济南某三甲医院住院治疗，期间发现血压高160-
170/90-100mmhg左右波动，结合家族史诊断为“原发性高血压”，平时服用 “硝苯地平缓释片、倍他乐克”，血压控制不理想，波动较大。6月28日因“胸 闷、心悸2h”来我院就诊，经过心电图检查未见异常，给以口服降压药后患者回 家。7月3日再次因“面部、双上肢麻木2h”来我院，来时血压153/98mmhg,症 状稍有缓解，我们未因血压较稳定及症状缓解而放松，遂收入病房。 查体---面部及下肢无浮肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心界不大，心音有力， 无杂音，腹部平软，肝脾不大，各大动脉走行部无杂音，四肢活动良好，无异常 触感，病理征阴性。 辅检---心电图：窦性心律，正常范围心电图。动态血压：最高SBP147mmhg，最高 DBP102mmhg。高血压四项：肾素活性：0.08ng/ml/hr,,血管紧张素II： 33.668pg/L。
头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大 肢端肥大症
进一步诊断性研究 睡眠研究 血浆描醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫 肌酐清除率 超声：肾脏检查 磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增
最新内科病例分析课件ppt
查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神 清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气
二、鉴别诊断（5分） 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺
炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌
三、进一步检查（4分） 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则（3分） 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能不全Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸
管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两 侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风 样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+）， 脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋） ，比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L ， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
烟史（危险因素）；2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩；3. 查 体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分）
1. 夹层动脉瘤；2. 心绞痛；3. 急性心包炎 三、进一步检查（4分）
1. 继续心电图检查，观察其动态变化；2. 化验心肌酶谱、肌钙蛋白 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗；4. 化验血脂、血糖、肾功能 四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、 链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林。 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常： 利多卡因。 4.有条件和必要时行介入治疗
心内科常见病例分析
心内科常见病例分析病例分析一病例摘要诊断高血压病2级（极高危组）伴肾损伤诊断依据2.有持续性卵白尿；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4.肾活检符合良性小动脉软化，其软化水平与小球、小管、间质的缺血纤维化病变水平同等；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。
治疗步伐1.有效控制系统性高血压①去除诱因：戒烟酒、制止精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正反常脂质血症。
②合理使用降压药物：选择既能降压又不损伤肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体停滞剂，或几类药物结合使用，使血压控制到靶方针值（125-130／80-85mmHg）。
2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。
常用药物：XXX和苯那普利等。
②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。
病例分析二病例摘要化验：血常规Hb129g/L，XXX，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.诊断1.高血压性心脏病心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染诊断根据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。
3.肺部熏染：咳嗽，发热，一侧肺有藐小湿XXX。
进一步检查1.心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CT。
心血管内科病例讨论ppt课件
问题4此类疾病咯血的机制是什么？
当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支 气管静脉破裂出血。
问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？
利尿 强心 静脉扩容 纠正心衰防治感染 如有酸碱平衡紊乱应及时纠正 抗凝 防治房颤 择期手术
谢谢
问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病？ 给出初步诊断？
二尖瓣狭窄：双颧绀红，心律绝对不齐，心音强弱不等， 心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可 闻及开瓣音
风湿性心瓣膜病？ 右心衰：端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性 纽约分级法分级心功能3级 心房颤动？：依据二尖瓣狭窄 肺水肿：呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音 扁桃体术后：曾摘除扁桃体
心血管内科病例讨论
病例3
呼吸困难、咳嗽、咯血
李××，女性，55岁。 主诉：劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3
年，加重3天。 现病史：患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无
咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每 于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3 年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气 短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起 床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴 有胸痛。
于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。 给予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，
并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后 好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少 量粉红色泡沫痰，自服药物（不详），无好转，
急来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减 少（24小时700ml左右）。
既往史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行 扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠 心病史。
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心内科常见病例分析病例摘要男，58岁。
因主诉“发现血压高1２年，间断下肢水肿6年，再发加重半年"就诊.患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药,６年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎"治疗无效。
2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松3０mｇ/ｄ）及雷公藤等治疗。
半年前水肿加重，尿蛋白++。
体格检查：Ｔ：36．8℃,P：82次/分，Ｒ：22次／分，BＰ:160／100ｍｍＨg，心率:82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢轻度可凹性水肿.尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1。
65g,红细胞1-3/HP，血常规:Ｈb110g/L，RBC３．6×１０12／Ｌ,WBC８。
1×109/L，N 0．6９，L 0.２9，E ０。
02,血BUN8.８mmol／L。
诊断高血压病2级(极高危组）伴肾损害诊断依据1。
有原发性高血压病史,病程＞5年，程度>1５0/100mmＨg；2．有持续性蛋白尿;3。
有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；４.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5．除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查.2．有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后，尿蛋白较多（+++～＋＋+＋)，脑血管意外少见,肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符.治疗措施１．有效控制系统性高血压①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症.②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ＡCＥI）、血管紧张素Ⅱ（A Ⅱ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（1２５—１3０/80-8５mmHｇ）.2。
抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展①ＡCEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位.常用药物：福辛普利和苯那普利等.②AＲB：作用类似AＣＥI，常用药物:氯沙坦等.病例分析二病例摘要男性，６1岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月.五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为”心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（1７0／1０0mmHｇ)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟4０年，不饮酒. ......感谢聆听查体：T37．1℃，P７2次/分，R２0次/分，Bp １60/96ｍmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染,颈静脉充盈，气管居中,甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大，心律不整,心率92次/分，心前区可闻Ⅲ／6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下 2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及,移动浊音（-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿. ......感谢聆听化验：血常规Hb１29g/L， WBC6．7×109/L, 尿蛋白(＋+），比重1．０16，镜检（—），BUN:7.０mmol／Ｌ, Cr：１13umｏl/Ｌ, 肝功能ALＴ56ｕ/L， TBIＬ：19．６ｕmol/L。
诊断１。
高血压性心脏病心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3．肺部感染诊断依据1．高血压性性心脏病: 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿）；心脏向两侧扩大,心律不整，心率>脉率.２.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组) 二十余年血压高（１７0/100mmHg)；现在Bp1６0／１00ｍmＨｇ；心功能IV级。
３。
肺部感染：咳嗽，发烧,一侧肺有细小湿罗音。
进一步检查1．心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CＴ。
3．腹部B超.4.血Ａ/G，血K＋,Na＋，Ｃl-。
鉴别诊断1。
冠心病2.扩张性心肌病3。
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1。
病因治疗:合理应用降血压药.2。
心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药.3.对症治疗：控制感染等。
病例分析三病例摘要男性,6０岁,心前区痛一周，加重二天。
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3－５分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常,睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史5年，血压1５0—１8０/90—1００ｍmHg，无冠心病史，无药物过敏史,吸烟十几年,1包／天，其父有高血压病史。
......感谢聆听查体:T36。
5℃，P８4次/分，Ｒ18次/分，Bp180/100mmＨg,一般情况好，无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄，心界不大,心率８4次/分,律齐,无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及,下肢不肿。
诊断1．冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型)心功能Ⅰ级2。
高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）诊断依据１.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。
２.高血压病Ⅲ期（３级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmＨｇ）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。
进一步检查1。
心绞痛时描记心电图或作Hｏlter。
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。
3。
化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。
4.眼底检查，超声心动图,必要时冠状动脉造影。
鉴别诊断1。
急性心肌梗死2．反流性食管炎3．心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤治疗原则1。
休息，低盐低脂饮食,心电监护。
2.药物治疗:抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/AＲB、B受体阻滞剂等药。
3．疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。
病例分析四病例摘要男性,6５岁,持续心前区痛4小时.4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史６年，最高血压１６0/１0０mmHｇ，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史，吸烟10年，每日２0支左右，不饮酒. ......感谢聆听查体:T37℃,P100次/分,R２4次/分，Ｂｐ15０/９0mｍＨｇ，半卧位,无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张，心叩不大,心律100次/分,律齐，心尖部Ⅱ／６级收缩期吹风样杂音，两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软，肝脾未及,双下肢不肿。
......感谢聆听化验:Hb134ｇ/Ｌ, WＢC9.6×109/L，分类：中性分叶粒７2％,淋巴26％，单核2％,plｔ250×１09/L, 尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（—），镜检（—）诊断1。
冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组)3. 2型糖尿病诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。
3。
高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。
进一步检查1。
心电图、心肌酶谱。
2。
床旁胸片、超声心动图.3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。
鉴别诊断1.心绞痛2．高血压心脏病3。
夹层动脉瘤治疗原则1。
心电监护和一般治疗：包括吸氧等。
2。
治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂.3。
溶栓和抗凝治疗。
4.糖尿病治疗可加用胰岛素.5。
高血压暂不处理，注意观察。
病例分析五病例摘要男性,５5岁,胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。
患者于２小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史,吸烟20余年，每天１包......感谢聆听查体：T36。
8℃, P10０次/分，Ｒ20次／分，BＰ10０／60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张,心界不大,心率10０次/分，有期前收缩5—６次/分,心尖部有S4,肺清无罗音，腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
......感谢聆听心电图示：STV１－5升高，QＲSＶ1-5呈Qr型,T 波倒置和室性早搏。
诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能KillipⅠ级诊断依据1.典型心绞痛而持续２小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
2。
心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩.3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有Ｓ4。
进一步检查1．继续心电图检查,观察其动态变化。
２.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
4。
化验血脂、血糖、肾功。
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holｔe ｒ、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。
鉴别诊断１.夹层动脉瘤2。
心绞痛3。
急性心包炎治疗原则1.绝对卧床休息3－5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。
2。
溶栓治疗:发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t—ＰA溶栓治疗；抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林. 3。
吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。
４.有条件和必要时行介入治疗。
病例分析六病例摘要女性，58岁.渐进性劳累后呼吸困难６年,加重伴双下肢浮肿１个月。
患者６年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤",服药疗效不好。
1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170／10０ｍmＨg）未经任何治疗,８年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽,咳痰史,吸烟40年,不饮酒. ......感谢聆听查体:T 37．1℃,P ９２次／分,R ２０次/分，BP 160/9６mmHｇ.神清合作,半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈,气管居中，甲状腺不大;两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率９２次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2．5ｃm,有压痛，肝颈静脉反流征( ）,脾未及，移动性浊音（—），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿.辅助检查：血常规Hｂ l29g/L，ＷBC 6.7×109/L，尿蛋白（±)，比重1.01６，镜检(-)，BUN 7。