糖尿病评估表

糖尿病管理综合评定量表

糖尿病管理综合评定量表
量表内容
糖尿病管理综合评定量表包括以下几个方面的评估内容：
1. 血糖控制情况：评估患者的血糖水平是否达到预期目标，包
括空腹血糖和餐后血糖等指标。

2. 药物治疗情况：评估患者是否按照医生的建议正确使用药物，并了解药物的不良反应和副作用等信息。

3. 饮食与运动情况：评估患者的饮食结构和运动情况，包括饮
食均衡、饮食惯的改善和适当的运动量等。

4. 并发症评估：评估患者是否存在糖尿病相关的并发症，如心
血管疾病、神经病变等，以及对并发症的治疗情况。

5. 心理和社会支持评估：评估患者的心理和社会支持情况，包括是否存在焦虑、抑郁等心理问题，以及家庭和社会环境的支持情况。

使用方法
医生可以通过糖尿病管理综合评定量表对糖尿病患者进行全面评估。

评估结果可以帮助医生制定个性化的治疗方案，指导患者的疾病管理和自我监测。

患者在填写量表时应如实提供相关信息，保证评估结果的准确性。

医生则应根据评估结果，与患者进行沟通，共同制定合理的治疗目标和计划，提供必要的教育和支持。

结论
糖尿病管理综合评定量表是一种有助于评估糖尿病患者疾病管理情况的工具。

通过全面评估患者的血糖控制、药物治疗、饮食与运动、并发症情况以及心理和社会支持等因素，医生可以制定个性化的治疗方案，提高患者的生活质量和疾病管理效果。

参考来源
- [参考来源1] - [参考来源2]。

高血糖风险评估表

高血糖风险评估表
目的
本文档旨在提供一份高血糖风险评估表，帮助个体评估其患高血糖的风险程度。

简介
高血糖是一种常见的健康问题，可能导致糖尿病等严重疾病。

通过评估个体的高血糖风险，可提供早期预警，采取适当的预防和干预措施，以降低患病风险。

高血糖风险评估表
请根据以下问题回答并给出相应分数，最后结合分数总和，判断个体的高血糖风险程度。

1. 年龄：
- 50岁及以上：5分
- 40-49岁：3分
- 40岁以下：1分
2. 性别：
- 女性：3分
- 男性：1分
3. 家族病史：
- 有一名或多名近亲存在糖尿病病史：4分
- 无近亲存在糖尿病病史：1分
4. 身体活动水平：
- 高活动水平（每周运动5次以上，每次30分钟以上）：1分- 中等活动水平（每周运动3-4次，每次30分钟以上）：2分- 较低活动水平（每周运动不足3次，每次30分钟以上）：3分
5. 膳食惯：
- 偏好高糖食物、高脂肪食物：4分
- 饮食均衡、健康：1分
6. 体重指数（BMI）：
- 超重或肥胖（BMI≥24）：5分
- 正常体重（18.5 ≤ BMI < 24）：1分
结果与建议
根据总分计算，评估个体的高血糖风险程度：
- 低风险（总分≤10分）：个体高血糖风险较低，可以继续保持健康生活方式。

- 中风险（11分≤总分≤20分）：个体高血糖风险中等，请合理调整生活方式，适量锻炼并改善饮食惯。

- 高风险（总分≥21分）：个体高血糖风险较高，建议尽早咨询医生做进一步检查和诊断。

以上评估结果仅供参考，建议个体在实际应用时请咨询医生或医疗专业人士以获取更准确的评估与指导。

糖尿病自我管理评分表t

糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。

口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。

中国糖尿病控制状况评价量表

中国糖尿病控制状况评价量表(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?5.你是否感觉看东西较以前模糊?6.你排出的尿液是否有许多泡沫?7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?8.你有腹泻或便秘吗?9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?10.你是否有过尿失禁?11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度模块二生活习惯(得分: )12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?15.你是否在吸烟或喝烈性酒?16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?19.你是否经常外出吃饭或赴宴?20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?21.你在睡觉前吃夜点心吗?22.你是否坚持做有规律的适量运动?23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块三治疗情况(得分: )27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块四生存技能(得分: )35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?42.你每天对自己的双脚进行检查吗?43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计划?47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度模块五糖尿病治疗目标(得分: )50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。

2型糖尿病风险评估表

2型糖尿病风险评估表
2型糖尿病风险评估表
来源：中南大学湘雅三医院健康管理中心发布时间：2014-08-26 文章作者：朱小玲
选择适当的答案并计算总分
1. 年龄
0分 <45岁
2分 45--54岁
3分 54--64岁
4分 >64岁
2. 体重指数
0分 <25kg/m2
1分 25--30kg/m2
3分 >30kg/m2
3. 肋骨下方腰围（一般为平脐水平）
男性女性
0分 <94cm <80cm
3分 94--102cm 80-88cm
4分 >102cm >88cm
4. 您每天在工作中和/或休闲时间至少进行30分钟的体力活动（包括正常的日常活动）吗？
0分是
2分否
5. 您摄入蔬菜、水果或莓类的频率是？
0分每天摄入
1分不是每天摄入
6. 您曾常规服用降压药吗？
0分从未
2分是
7. 您曾发现过高血糖吗（如体检、患病或妊娠过程中）？
0分从未
5分是
8. 您的直系亲属或其他亲属中有人被诊断为（1型或2型）糖尿病吗？
0分无
3分是：祖父母/外祖父母、姑母/姨母、叔父/舅父，或一级堂表亲
（但父母、兄弟、姐妹和子女没有）
5分是：父母、兄弟、姐妹，或子女
总风险评分
10年内发生2型糖尿病的风险
<7分低：估计100人中有1人会发生2型糖尿病
7-11分轻微升高：估计25人中有1人会发生2型糖尿病
12-14分中：估计6人中有1人会发生2型糖尿病
15-20分高：估计3人中有1人会发生2型糖尿病
>20分极高：估计2人中有1人会发生2型糖尿病。

FINnish糖尿病危险评分表

⑶>28公斤/米23分 3、腰围？男女 ⑴<85厘米<80厘米0分 85-95厘米80-90厘米3分 ⑶>95厘米>90厘米4分 4、每天锻炼30分钟以上？ ⑴是0分 ⑵不2分 5、每天吃水果？ ⑴是0分 ⑵否1分 6、每天吃蔬菜？ ⑴是0分
⑵否1分 7、长期服用过降血压药？ ⑴否0分 ⑵是2分 8、血糖高(体检、患病或是怀孕期间查出)？ ⑴否0分 ⑵是5分 9、直系或旁系亲属中有被确诊为糖尿病？ (1)否。分 (2)有，爷爷/姥爷、奶奶/姥姥、姑妈/姨妈、叔、伯/舅、表兄妹/堂兄妹(或其子女)3分 (3)有，父母、兄妹、子女5分 <7分：10年内得2型糖尿病可能性较低，仅有1%。 7-11分：10年内得2型糖尿病的可能性轻度升高，为4%o
参考文献：董建军，娄能俊，辛颖，等.不同糖尿病筛查问卷在中国人群糖尿病普查中的价值评估.中华内分泌代谢杂志,2009,25⑴:64-65.
1.年龄？
⑴<45岁0分
(2)45-54岁2分
⑶55-64岁3分⑷›64岁4分2、体质指？(计算方法：体重/身高X身高)
<24公斤/米20分
⑵24-28公斤/米21分
FINnish糖尿病危险评分表
FINnish糖尿病危险评分表
芬兰糖尿病危险评分问卷(FinniShDiabetesRiskSCore)以年龄、体重指数(BMI)、腰围、是否使用过降压药物、高血糖史、体力活动情况及饮食习惯等为调查内容,以累计分数≥9为切点,敏感度0.77,特异度0.660经国内学者验证提示能够有效地用于糖尿病的筛查，可作为借鉴和试用。但因国内外对一些危险因素的界定标准存在差异，比如肥胖、饮食和运动习惯等，因此危险评分问卷结果仅供参考，请咨询专科医生。

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版)

糖尿病患者(ADA标准)评分表(2023年版) 1. 患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断日期：2. 血糖控制评分- FPG值（空腹血糖）：- 低于110 mg/dL = 0分- 110-126 mg/dL = 1分- 高于126 mg/dL = 2分- 2小时PG值（餐后2小时血糖）：- 低于140 mg/dL = 0分- 140-200 mg/dL = 1分- 高于200 mg/dL = 2分- 血糖波动性：- 较稳定 = 0分- 不稳定 = 1分- A1c值：- 低于7% = 0分- 7-8% = 1分- 高于8% = 2分- 总分：{总分}3. 血压控制评分- 收缩压：- 低于120 mmHg = 0分- 120-140 mmHg = 1分- 高于140 mmHg = 2分- 舒张压：- 低于80 mmHg = 0分- 80-90 mmHg = 1分- 高于90 mmHg = 2分- 总分：{总分}4. 血脂控制评分- 总胆固醇：- 低于200 mg/dL = 0分- 200-239 mg/dL = 1分- 高于239 mg/dL = 2分- 甘油三酯：- 低于150 mg/dL = 0分- 150-199 mg/dL = 1分- 高于199 mg/dL = 2分- HDL胆固醇：- 男性：高于40 mg/dL = 0分，低于40 mg/dL = 2分- 女性：高于50 mg/dL = 0分，低于50 mg/dL = 2分- LDL胆固醇：- 低于100 mg/dL = 0分- 100-129 mg/dL = 1分- 高于129 mg/dL = 2分- 总分：{总分}总评分：{总评分}注意：- 总评分低于5分为优秀控制，5-15分为一般控制，高于15分为不良控制。

- 以上评分表仅为参考，具体治疗方案请遵循医生的建议。

糖尿病患者综合评估分类表

C类标准
1、年龄大于61——65岁；
2、病程小于8年；
3、治疗状态：a、正规治疗，胰岛素用量小于35单位或使用多种降糖药物，空腹血糖小
于7.5mmol/L，餐后糖小于11 mmol/L；
b、未正规治疗，只服用中药和保健品，空腹血糖小于8mmol/L，餐后血糖
小于12 mmol/L；
4、血糖水平：糖化血红蛋白小于7.5%
5、并发症：无并发症症状。
B类标准
1、年龄小于60岁；
2、病程少于6年；
3、治疗方法：a、胰岛素用量小于20单位或降糖药物正规治疗；
b、未正规治疗，但注意饮食和运动；
4、血糖水平：a、糖化血红蛋白小于7.0%。
b、空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L；
5、并发症：神经系统和眼睛有轻微并发症症状，无冠心病、肾病等并发症。
糖尿病患者综合评估分类表
编号：日期：年月日
姓名
性别
出生
年月
电话
血压
胆固醇
甘油三酯
身高
Байду номын сангаас体重
最重体重
A类标准
1、年龄小于50岁；
2、病程少于3年；
3、治疗方法：a、胰岛素用量小于15单位、降糖药物正规治疗；
b、未正规治疗，但注意饮食和运动；
4、血糖水平：a、糖化血红蛋白小于7.0%。
b、空腹血糖小于7mmol/L，餐后血糖小于10 mmol/L；
5、并发症：有轻微并发症症状，无严重冠心病、肾病。
D类标准
1、年龄大于66——70岁；
2、病程超过8年；
3、治疗状态：a、正规治疗，胰岛素用量小于40单位或使用多种降糖药物，空腹血糖小
于8mmol/L，餐后糖小于12 mmol/L；

糖尿病量表

血糖评分量表
姓名：性别：年龄: 职业: 评定日期：诊断：证型：体质：
1、您最近一次测量空腹血糖是什么时候：
2、您最近一次空腹血糖：mmol/L餐后2小时: mmol/L糖化
血红蛋白：%
3、您现在口服降糖药物吗?○是（转第4题）○否（转第7题）
4、您现在应用口服降糖药的名称及剂量：
5、您现在应用胰岛素降糖吗？○是（转第6题）○否（转第7题）
6、您现在应用胰岛素的名称和剂量？
7、您现在出现糖尿病的并发症了吗？（包括视网膜、心脏、脑血管病、糖尿病足、皮肤病变等）○是（转第8题）○否（转第10题）
8、您已经使用药物或者手术干预并发症了吗？○是（转到第9题）○否（转第10题）
9、您对干预并发症的效果满意吗？A、满意B、不满意
10、您现在有进行饮食调理血糖吗？○是○否
11、您现在有进行运动调理血糖吗？○是○否
12、您现在有进行中药调理血糖吗？○是○否
13、通过目前干预手段，您血糖的控制情况怎么样呢？
A、正常范围
B、时高时低
C、控制欠佳
14、您对您的睡眠满意吗？○满意（转到第16题）○不满意（转到第15题）
15、您觉得睡眠欠佳后对您的血糖有影响吗？A、有影响 B、没有影响 C、没注意观察
16、您是否有中药干预的想法？○是○否
17、您认为除了以上饮食、运动方面外，还有其他影响血糖的因素吗？（举例：情绪波动）
18、您还有其他基础疾病吗？
填表人：。

妊娠期糖尿病风险评估表

妊娠期糖尿病风险评估表妊娠期糖尿病是指妊娠期间出现的胰岛素抵抗或胰岛β细胞功能不足导致的高血糖症。

对孕妇和胎儿来说，妊娠期糖尿病可能带来一系列健康风险。

为了及早发现和管理妊娠期糖尿病，我们设计了以下的风险评估表。

妊娠期糖尿病风险评估表风险因素。

| 是否存在（是/否） |家族糖尿病史。

|。

|之前妊娠期糖尿病史。

|。

|BMI指数（>30）。

|。

|年龄（>35岁）。

|。

|孕期体重增加过快。

|。

|高血压史或循环疾病 |。

|异常孕产史。

|。

|多胎妊娠。

|。

|葡萄糖耐量异常。

|。

|风险评估等级根据风险因素的存在与否，将妊娠期糖尿病风险评估分为以下几个等级：无风险因素：风险较低存在1-2个风险因素：风险中等存在3个及以上风险因素：高风险风险评估结果和建议1.无风险因素：每日保持均衡饮食，避免过度饮食或过度摄入糖类定期参加孕期检查，注意监测血糖水平2.存在1-2个风险因素：除了上述建议外，可以考虑进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来进一步评估风险孕期定期检查时，密切监测血糖水平并进行相关干预和管理3.存在3个及以上风险因素：请尽快咨询医生，进一步评估风险和制定针对性的管理方案需要进行口服葡萄糖耐量试验（___）以及其他相关检查注意：本评估表仅供参考，最终的诊断和处理需要根据医生的专业意见和进一步检查结果来确定。

希望以上妊娠期糖尿病风险评估表对您有所帮助。

任何关于糖尿病的疑问，请咨询专业医生。

糖尿病患者管理评估表

糖尿病患者管理年终绩效评估表
一级指标
二级指标
三级指标
现场数据
核查记录
得分
糖尿病患者健康管理服务（100分）
基本情况（10分）
查看糖尿病患者管理登记本（登记完整得3登记本（登记完整得3分，登记不完整扣1.5分，无预约管理登记本得0分）；乡村两级管理和上报季报表数据（4分），两级数据吻合得4分，未上报数据或数据不吻合的0分。数据误差≧3%不得分。
共抽查10份档案，失访份，失访率%，其中电话核实份，真实____份，合格_____份，档案合格率：_____%；规范管理份，规范管理率%；血糖控制______人，血糖控制率：_____%。
被评估单位（盖章）：被评估单位领导签字：评估日期: 得分：
评估单位：评估人员签字：
乡村两级（是、否）开展首诊测血糖，35岁以上就诊人，首诊测血糖人，首诊测血糖率%，首诊异常（是、否）进行预约；乡级（是、否）开展高危人群管理，登记是否完整；村级（是、否）开展高危人群管理，登记是否完整。
糖尿病指标任务完成率（30分）
核查糖尿病患者管理人数。糖尿病指标任务完成率=辖区内已管理的糖尿病患者人数/年初糖尿病任务总数×100%，指标任务完成率100%得30分，每下降5个百分点扣3分，扣完为止。
辖区内糖尿病患者总数（辖区内常住人口数×73.69%×9.7%）人，糖尿病患者管理登记簿（有、无）双本制，乡村两级（是、否）有公共卫生月报表，数据（是、否）吻合。
筛查、发现和高危人群管理（25分）
随机抽查任意1个月门诊日志进行核查，35岁首诊测血糖，开展此项工作且首诊测血糖率≥90%（10 分），每下降5个百分点扣1分，扣完为止，未开展得0分；首诊异常预约（5分），开展预约5分，未进行预约得0分；预约登记不完整一个扣0.5分，扣完为止；开展乡村两级高危人群管理登记工作（10分，乡村两级各5分），高危人群管理登记簿登记登记不完整扣2.5分。（必须满足1年2次测量，次数不足扣2.5分）。

糖尿病患者自我管理评估表

脑卒中：
□无
脑出血
脑梗塞
低血糖史：无 □有
糖尿病足： □无有
神经卒中
既往史
疾病
肾脏病痛风
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
结核病肿瘤
甲状腺疾病
肝部疾病（乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化）
手术
其他 □无
有名称：
时间：
二、重点指标评估标评估
1 自测血糖自测
□ ＞3 次
□ ＜3 次
□无
1.HbA1c（每三个月） □ ＞5 次
□ ＜5 次
□无
2.肝功（半年）
□有
□无
2 化验
3.肾功（半年） 4.血脂（半年）
□有 □有
□无 □无
5.血常规（半年）
□有
□无
6.尿常规（半年）低血糖事件
□有
□无
□有 □无
低血糖频率/程度
3 低血糖能辨识低血糖症状
次/天、周、月、年偶尔发生症状：□轻有意识到低血糖，能马上处理
□中无法清楚思考，适当的控制自己的身体，必需停止手边必需做的事，但仍可自行处理低血糖
□重自己无能力处理低血糖，须由旁人协助时段：□早餐前 □午餐前 □晚餐前 □睡前
□早餐后 □午餐后 □晚餐后 □半夜 □是 □否 □不知道
能立即处理低血糖症 □是
状
能预防低血糖发生
□是
□否 □否
□不知道 □不知道
一、基本资料
姓名：
性别：
年龄：
电话：
主治医师：
责任照护师：
药物过敏史 □无
□有药物名称：
吸烟史
□从不吸烟 □吸烟每日吸烟( )支

糖尿病患者入院评估表

糖尿病患者入院评估表
床号姓名性别年龄入院日期
民族职业文化程度医疗承担：公费医保自费
身体状况
身高cm 体重kg 血压mmHg 体型
患病历史（年/月）是否有家族史：是□否□
一般情况
对糖尿病了解程度了解□了解一点□不了解□
用药方式口服□注射□口服+注射□无（如口服服用药物）对目前使用药品特点了解□了解一点□不了解□
对药物副作用反应了解□了解一点□不了解□
是否会注射胰岛素会□不会□胰岛素治疗年，胰岛素类型
生活方式
爱吃及吃的多的食物油炸食物□甜品□干果□蔬菜□肉□水果□爱喝的及喝的多的饮品（加糖是□否□）奶□豆浆□茶□咖啡□果
汁□碳酸饮料□
运动是□否□如是，项目为：散步□太极□舞蹈□爬山□其他
运动频率：每周次，每次时间
吸烟是□否□
饮酒是□否□
并发症评估
是否有冠心病□心肌梗死□高血压□
是否有糖尿病视网膜病变是□否□
是否有糖尿病肾病是□否□
是否有糖尿病低血糖发生曾经有□否□如有，发生次数
是否有神经病变发生手足麻木□肢体麻木□间隙性跛行□
护士签名患者（或家属）签名日期。

糖尿病初次健康评估

高血压有有有有无无无无视网膜病变糖尿病肾病高脑血卒脂中有有有有无无无无糖尿病足糖尿病神经病变冠心病(心肌梗死)
生活方式及危险因素情况
1.家族史 4.肥胖 7.吸烟 10.饮酒有有有有无无无无 2.≥45岁
5.妊娠期糖尿病或生产过巨大儿
7、手脚麻木
8、四肢浮肿
mmHg 体重
kg 体重指数
足背动脉搏动痛觉足部检查温度觉触觉
有有有有
无无无无无）外伤、
体征腰围 cm 心率次/分钟黑棘皮病有无
既往史
既往（有无）高血压、糖尿病、冠心病手术、输血史。
病史，（有
无）肝炎及结核等传染病史，（有
个人史过敏史：（有无）食物药物过敏史,过敏药物名称：1、无）类似病史。（有 2、 3、
病情评估情况
血糖控制并发症控制合并症控制维持治疗，坚持随访( 未达标原因转诊需要转诊（门诊住院）无需转诊评估医生： ) 达标稳定稳定不达标不稳定不稳定改变方案，转诊上级( )
糖尿病家族家族中（有史空腹血糖糖化血红蛋白总胆固醇辅助检查高密度脂蛋白心电图腹部B 超
无）家族性遗传及传染性病史。 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
mmol/L 餐后血糖 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 低密度脂蛋白 mmol/L 尿微量白蛋白
并发症或合并症情况
有有有
无无无
3.高血脂 6.体育锻炼 9.高血压
有有有
无无无
8.精神高度紧张
治疗现状
1.饮食控制 2.体力活动有有无无每周次

住院患者糖尿病风险评估表
床号姓名性别年龄住院号
根据答案在□内画√
1.糖尿病遗传家族史（如：父母、同胞、子女）是□否□
2.长期大量吸烟史是□否□
3.长期饮酒是□否□
4.生活作息不规律（如：夜间睡眠不足、夜间赌博等）是□否□
5.肥胖（如:超重、腰围过大等）是□否□
6.精神要素（如：情绪经常变化、紧张、失眠等）是□否□
7.不喜欢运动(如：爱看电视、沙发睡觉、玩手机等）是□否□
8.吃的过饱（如：吃撑舒服、甜食过多等）是□否□
9.喜欢油炸、煎炒、红烧食物（如：油条、红烧肉等) 是□否□
10.水果当饭吃（如：西瓜一次一个2斤）是□否□
11.零食不离嘴（如：花生、瓜子、薯片、话梅等）是□否□
12.饮料当水喝(如：青少年长时间饮用可乐、果汁等）是□否□
13.压力大（如：丧偶、经济困难或是突然生活改变）是□否□
14.高龄产妇是□否□
15.代谢紊乱（如:高血脂、高血压等）是□否□。

糖尿病症状积分表

附件2（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。

1.疾病疗效判定标准显效：住院期间，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：住院期间，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：住院期间，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，三个月后糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%（随访中，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%）。

有效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

3.中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。

（二）评价方法1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。

2 型糖尿病患者出院准备度评估量表

1
2
3
4
5
3.降糖药物效果不明显或不良反应发生时，可以自行更换药物或调整剂量和频次，您同意
1
2
3
4
5
4.个人生活习惯对病情发展没有影响，您同意 1
2
3
4
5
5.只要自我感觉良好，就不需要定期监测和复查，您同意吗?
1
2
3
4
5
6.个人生活习惯对病情发展没有影响，您同意 1
2
3
4
5
7.只要自我感觉良好，就不需要定期监测和复查，您同意吗?
条目
评价
1.您觉得目前的身体状况可以出院了吗? (完全没有)1 - 2 - 3 - 4 - 5(完全准备好)
2.您今天感觉体力如何?
(虚弱）1 - 2 - 3 - 4 - 5（强壮）
3.您今天感觉精力充沛吗?
(很低）1 - 2 - 3 - 4 - 5（很强）
糖尿病知识准备度
“糖尿病知识准备度”共11个条目，每个条目选项分为5个等级，即对该条目提到内容的了解（掌握〉程度分别为“1分为不了解、2分为不太了解、3分为一般了解、4分为较为了解、
1
2
3
4
5
6.您了解正确注射胰岛素的方法吗?
1
2
3
4
5
7.您了解个人不良生活习惯会加重糖尿病病情 1
2
3
4
5
8.您了解糖尿病常见并发症如何识别、预防、护理及日常安全防范措施吗?
1
2
3
4
5
9.您了解如何使用血糖仪和保管试纸吗?
1
23Βιβλιοθήκη 4510.您了解如何进行疾病监测吗?

2 型糖尿病患者出院准备度评估量表

条目
评价
1.您觉得目前的身体状况可以出院了吗?
(完全没有)1 - 2 - 3 - 4 - 5(完全准备好)
2.您今天感觉体力如何?
(虚弱）1 - 2 - 3 - 4 - 5（强壮）
3.您今天感觉精力充沛吗?
(很低）1 - 2 - 3 - 4 - 5（很强）
糖尿病知识准备度
“糖尿病知识准备度”共11个条目，每个条目选项分为5个等级，即对该条目提到内容的了解（掌握〉程度分别为“1分为不了解、2分为不太了解、3分为一般了解、4分为较为了解、5分为非常了解”,请您在符合自己实际状况的选项空格内标记“√”。
2 型糖尿病患者出院准备度评估量表
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号:
本量表包括“糖尿病身体准备度”、“糖尿病知识准备度”、“糖尿病信念准备度”、“糖尿病行为准备度”四个分量表，请按照各量表具体填表说明填写。
出院身体准备度
“出院身体准备度”共3个条目，每个条目选项分为5个等级，请您在符合自己实际状况的数字上标记“√”。
条目
完全做不到
很少能做到
有时能做到
经常能做到
持续能做到
1.您能持续坚持糖尿病膳食吗?
1
2
3
4
5
2.您能坚持维持理想体重吗?
1
2
3
4
5
3.您能坚持规律运动吗?
1
2
3
4
5
4.您能严格遵医嘱用药吗?
1
2
3
4
5
5.您能够正确使用注射药物吗?
1
2
3
4
5
6.您能正确使用血糖仪及保存试纸吗?
1
2
3
4