《事故树分析》PPT课件
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事故树分析法与事件树分析法课件PPT
▪ 演绎方法 ▪ 全面、简洁、形象直观 ▪ 定性评价和定量评价
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
❖目的：找出事故发生的基本原因和基本原因组合 ❖适用范围：分析事故或设想事故 ❖使用方法：由顶上事件用逻辑推导逐步推出基本
原因事件 ❖资料准备：生产工艺设备性能资料，故障率数据 ❖效果：可定性及定量，能发现事先未估计到的原
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
❖事故树：演绎地表示事 故发生原因及其逻辑关 系的逻辑树图，由事件 符号和逻辑符号组成。
❖又叫故障树、失效树等。
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
❖事故树分析法（Fault Tree Analysis）：安全 系统工程中的一种常用方法，把系统可能发生 的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的 逻辑关系用事故树的树形图表示，通过对事故 树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原 因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预 测与预防事故发生的目的。
因事件
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
（一）事故树的分析步骤：
确定并熟悉系统
确定顶上事件
收集系统资料
建造事故树
修改简化事故树
调查事故资料 调查原因事件
定性分析
定量分析
制定安全措施 Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
（二）事故树的符号及其意义：
=AB •A+AB •C
等幂率 吸收率
=AB+ABC =AB
Industrial Fire Protection
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
❖目的：找出事故发生的基本原因和基本原因组合 ❖适用范围：分析事故或设想事故 ❖使用方法：由顶上事件用逻辑推导逐步推出基本
原因事件 ❖资料准备：生产工艺设备性能资料，故障率数据 ❖效果：可定性及定量，能发现事先未估计到的原
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
❖事故树：演绎地表示事 故发生原因及其逻辑关 系的逻辑树图，由事件 符号和逻辑符号组成。
❖又叫故障树、失效树等。
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
❖事故树分析法（Fault Tree Analysis）：安全 系统工程中的一种常用方法，把系统可能发生 的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的 逻辑关系用事故树的树形图表示，通过对事故 树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原 因，为确定安全对策提供可靠依据，以达到预 测与预防事故发生的目的。
因事件
Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
（一）事故树的分析步骤：
确定并熟悉系统
确定顶上事件
收集系统资料
建造事故树
修改简化事故树
调查事故资料 调查原因事件
定性分析
定量分析
制定安全措施 Industrial Fire Protection
一、事故树分析基础
（二）事故树的符号及其意义：
=AB •A+AB •C
等幂率 吸收率
=AB+ABC =AB
Industrial Fire Protection
安全系统工程课件事故树分析(3)
要对系数k加以修正。
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 人的某一动作失误的概率为：
q = k (1－R) 式中 k = a·b·c·d·e；
a—作业时间系数； b—操作频率系数； c—危险状况系数； d—心理、生理条件系数； e—环境条件系数。
➢ R1、R2、R3 、a、b、c、d、e的取值见有关教材。
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 就某一动作而言，其可靠度R为：
R = R1·R2·R3 式中 R1——与输入有关的可靠度，如声、
光信号传入人的眼、耳等； R2——与判断有关的可靠度，如信号传入大 脑并进行判断； R3——与输出有关的可靠度，如根据判断作 出反应；
➢ 人的失误概率受多种因素的影响。因此，需
✓ 通过推导，单元故障概率亦可写为：
q
1 MTBF
1 MTBF 1 MTTR
其中，为元件或单元的故障率，即单位时间(或 周期)故障发生的概率。
事故树定量分析
机械设备的故障概率
➢ 一般MTBF由生产厂家给出，或通过实验室 试验得出。它是元件从运行到故障发生时所 经历时间ti的算术平均值，即
n
4.10.1 机械设备的故障概率 1）可修复系统
➢ 单元(部件或元件)的故障概率为：
q MTTR MTTR MTBF
事故树定量分析
机械设备的故障概率
✓ 式中 MTTR—单元平均修复时间，即从故障起 到开始投入运行的平均时间；
MTBF—单元平均故障间隔期(亦称平均无故障 时间)，即从启动到故障平均时间；
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
（5）求出各个动作的可靠度之积，得到每个 操作步骤可靠度。如果各个动作中有相容 事件，则按条件概率计算；
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 人的某一动作失误的概率为：
q = k (1－R) 式中 k = a·b·c·d·e；
a—作业时间系数； b—操作频率系数； c—危险状况系数； d—心理、生理条件系数； e—环境条件系数。
➢ R1、R2、R3 、a、b、c、d、e的取值见有关教材。
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 就某一动作而言，其可靠度R为：
R = R1·R2·R3 式中 R1——与输入有关的可靠度，如声、
光信号传入人的眼、耳等； R2——与判断有关的可靠度，如信号传入大 脑并进行判断； R3——与输出有关的可靠度，如根据判断作 出反应；
➢ 人的失误概率受多种因素的影响。因此，需
✓ 通过推导，单元故障概率亦可写为：
q
1 MTBF
1 MTBF 1 MTTR
其中，为元件或单元的故障率，即单位时间(或 周期)故障发生的概率。
事故树定量分析
机械设备的故障概率
➢ 一般MTBF由生产厂家给出，或通过实验室 试验得出。它是元件从运行到故障发生时所 经历时间ti的算术平均值，即
n
4.10.1 机械设备的故障概率 1）可修复系统
➢ 单元(部件或元件)的故障概率为：
q MTTR MTTR MTBF
事故树定量分析
机械设备的故障概率
✓ 式中 MTTR—单元平均修复时间，即从故障起 到开始投入运行的平均时间；
MTBF—单元平均故障间隔期(亦称平均无故障 时间)，即从启动到故障平均时间；
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
（5）求出各个动作的可靠度之积，得到每个 操作步骤可靠度。如果各个动作中有相容 事件，则按条件概率计算；
《事故树分析法》PPT课件
4.事故树的符号及其意义
4.1 事件符号 矩形符号
表示顶上事件和中间事件, 需要进一步往下分析的事 件
圆形符号
2021/4/26
表示基本原因事件，不 能再往下分析的事件
15
安全评价系列讲座之三
4.事故树的符号及其意义
4.1 事件符号 菱形符号
表示省略事件,不能或者不需 要往下分析的事件
屋形符号
2021/4/26
4.事故树的符号及其意义
4.2 逻辑门符号 ※ 组合优先与门举例
A 避难地点空气不足
任意两个
无压气供应
B1
避难地点 空间太小
避难点密闭不良
B2
B3
2021/4/26
在井下发生火灾时，人员进 入避难地点，“避难地点空气 是否充足”，将取决于“有无 压气供应”、“避难地点的大 小”、“避难地点的密闭情况” 三个因素。若三个因素中任意 两个出现不良情况，则“避难 地点空气不足”的现象就会发 生。
状况，看上层事件是否是下层事件的必然结果，下层
事件是否是上层事件的充分原因事件，并检查直接原
2021/4/26 因事件是否全部找齐。。
11
安全评价系列讲座之三
3.事故树分析方法的步骤
3.2 事故树定性分析 定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某
类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案， 并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以 便按轻重缓急分别采取对策。
1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开 始应用了FTA。
1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得 成功。
1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工 程座谈会，介绍和推广了FTA。
4.1 事件符号 矩形符号
表示顶上事件和中间事件, 需要进一步往下分析的事 件
圆形符号
2021/4/26
表示基本原因事件，不 能再往下分析的事件
15
安全评价系列讲座之三
4.事故树的符号及其意义
4.1 事件符号 菱形符号
表示省略事件,不能或者不需 要往下分析的事件
屋形符号
2021/4/26
4.事故树的符号及其意义
4.2 逻辑门符号 ※ 组合优先与门举例
A 避难地点空气不足
任意两个
无压气供应
B1
避难地点 空间太小
避难点密闭不良
B2
B3
2021/4/26
在井下发生火灾时，人员进 入避难地点，“避难地点空气 是否充足”，将取决于“有无 压气供应”、“避难地点的大 小”、“避难地点的密闭情况” 三个因素。若三个因素中任意 两个出现不良情况，则“避难 地点空气不足”的现象就会发 生。
状况，看上层事件是否是下层事件的必然结果，下层
事件是否是上层事件的充分原因事件，并检查直接原
2021/4/26 因事件是否全部找齐。。
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安全评价系列讲座之三
3.事故树分析方法的步骤
3.2 事故树定性分析 定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某
类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案， 并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以 便按轻重缓急分别采取对策。
1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开 始应用了FTA。
1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得 成功。
1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工 程座谈会，介绍和推广了FTA。
《安全系统工程》课件--08事故树分析
钢丝绳断绳
钢丝绳断脱
钩头冲顶
超载
钢丝绳强度下降
强度下降未及时发现
吊工 操作 失误
防过卷 保护装置 失灵
吊物 超重
无超载 限制器
钢丝绳 磨损腐蚀 断钩
钢丝绳 质量不良
钢丝绳 变形
日常 检查 不够
未定期 检测
某施工单位在近 3年的三峡工程大 坝砼施工期间，由 于违章作业、安全 检查不够，共发生 高处坠落事故和事 件20多起，其中从 脚手架或操作平台 上坠落占高处坠落 事故总数的60% 以上，这些事故造 成人员伤亡，对安 全生产造成一定损 失和影响。为了研 究这种坠落事故发 生的原因及其规律， 及时排除不安全隐 患，选择从脚手架 或操作平台上坠落 作为事故树顶上事 件，
交集（逻辑乘）的关系式 A∩B=B∩A
A∩（B∪C）= （A∩B）∪（A∩C） A∩A=A A∩（A∪B）=A A∩ A =0
结合律 A∪（B∪C）=（A∪B）∪C A∩（B∩C）=（A∩B）∩C 分配律 等幂律 吸收律 互补律 回归律 德· 摩根律
A =A
__________ ________
部件故障事件按下图进行分解：
部件故障事件
一次 失效
受控故障
二次 失效
对方框内事件提问：“方框内的故障能否由一个元 件失效构成?”如果对该问题的回答是肯定的，把事 件列为“元件类”故障。如果回答是否定的，把事 件列为“系统类”故障。 “元件类”故障下，加上或门，找出主因故障、 次因故障、指令故障或其他影响。 “系统类”故障下，根据具体情况，加上或门、 与门或禁门等，逐项分析下去。
一、事故树分析的程序 熟悉系统 确定顶上事件 收集系统资料 建造事故树 修改简化事故树 定性分析 制定安全措施 定量分析 调查事故 调查原因事件
钢丝绳断脱
钩头冲顶
超载
钢丝绳强度下降
强度下降未及时发现
吊工 操作 失误
防过卷 保护装置 失灵
吊物 超重
无超载 限制器
钢丝绳 磨损腐蚀 断钩
钢丝绳 质量不良
钢丝绳 变形
日常 检查 不够
未定期 检测
某施工单位在近 3年的三峡工程大 坝砼施工期间，由 于违章作业、安全 检查不够，共发生 高处坠落事故和事 件20多起，其中从 脚手架或操作平台 上坠落占高处坠落 事故总数的60% 以上，这些事故造 成人员伤亡，对安 全生产造成一定损 失和影响。为了研 究这种坠落事故发 生的原因及其规律， 及时排除不安全隐 患，选择从脚手架 或操作平台上坠落 作为事故树顶上事 件，
交集（逻辑乘）的关系式 A∩B=B∩A
A∩（B∪C）= （A∩B）∪（A∩C） A∩A=A A∩（A∪B）=A A∩ A =0
结合律 A∪（B∪C）=（A∪B）∪C A∩（B∩C）=（A∩B）∩C 分配律 等幂律 吸收律 互补律 回归律 德· 摩根律
A =A
__________ ________
部件故障事件按下图进行分解：
部件故障事件
一次 失效
受控故障
二次 失效
对方框内事件提问：“方框内的故障能否由一个元 件失效构成?”如果对该问题的回答是肯定的，把事 件列为“元件类”故障。如果回答是否定的，把事 件列为“系统类”故障。 “元件类”故障下，加上或门，找出主因故障、 次因故障、指令故障或其他影响。 “系统类”故障下，根据具体情况，加上或门、 与门或禁门等，逐项分析下去。
一、事故树分析的程序 熟悉系统 确定顶上事件 收集系统资料 建造事故树 修改简化事故树 定性分析 制定安全措施 定量分析 调查事故 调查原因事件
事故树分析法课件
卷卷卷卷
卷卷卷卷
卷卷卷卷卷卷 卷卷
•事故树分析法
2.2.3 事故树的符号及其意义
A C
➢条件与门 B1 B2
表示输入事件B1、B2不仅同时发生时，而且还必须满 足条件C, 才会有输出事件A发生。
卷卷卷卷卷卷卷
卷卷卷卷卷卷卷
卷卷卷卷
卷卷卷卷
•事故树分析法
2.2.3 事故树的符号及其意义
A
➢条件或门
•事故树分析法
2.2 事故树分析
• 事故树分析:
➢ 事故树分析的基本概念 ➢ 事故树分析步骤 ➢ 事故树的符号及其意义 ➢ 事故树的编制 ➢ 事故树定性分析 ➢ 事故树的定量分析 ➢ 基本事件的重要度分析
•事故树分析法
2.2.1 事故树分析的基本概念
• 问题：
已知卷扬机碾绞工人死亡的事故失效树及其基本
(分配律) (交换律) (等幂律) (吸收律)
q=q1q2=0.01
➢ 如果x1、x2发生，则不管x3是否发生，顶上事件都必
然发生，然而，当x3发生时，要使顶上事件发生，必
须要有x1、x2发生做条件，因此， x3是多余的。T的
发生仅依靠x1和x2。
•事故树分析法
2.2.6 事故树定性分析
➢ 事故树定性分析：
•事故树分析法
2.2.3 事故树的符号及其意义
• 事故树的编制：
– 事故树编制是事故树分析中最基本、最关键的环节。编制工作一般应由 系统设计人员、操作人员和可靠性分析人员组成的编制小组来完成。通 过编制过程能使小组人员深入了解系统，发现系统中的薄弱环节，这是 编制事故树的首要目的。
• 事故树的编制过程是一个严密的逻辑推理过程，应遵循以 下规则：
➢ 交换律
事故树分析方法与作业条件危险性分析精品PPT课件
– 目前已经开发了多种功能的软件包(如美国的 SETS和德国的RISA)进行FTA的定性与定量分 析，有些FTA软件已经通用和商品化。
三、事故树的符号及其意义
– 符号包括：
事件符号、逻辑门符号和转移符号。
– 1．事件及事件符号
– 在事故树分析中各种非正常状态或不正常情况 皆称事故事件，各种完好状态或正常情况皆称 成功事件，两者均简称为事件。事故树中的每 一个节点都表示一个事件。
构建事故树注意事项：
– (1)熟悉分析系统
从功能的联系入手，充分了解与人员有关的功能，与任务有关 的功能。如：现有
– (2)选好顶上事件－系统希望不发生的事件
对安全构成威胁的事件：造成人身伤亡、财产重大损失（火灾、 爆炸、中毒、严重污染）
妨碍完成任务的事件：系统停工、丧失大部分功能
严重影响经济效益的事件：通讯线路中断、交通停顿等妨碍提 高直接收益的因素。
原因（基本事件）：直接原因→基本原因
– 3、修改、简化事故树：
在事故树不通位置存在相同基本事件时，用布尔代 数整理简化。
– 4．事故树定性分析
按事故树结构，求取事故树的最小割集或最小径集， 及基本事件的结构重要度，根据定性分析的结果， 确定预防事故的安全保障措施。
– 5．事故树定量分析
事故树定量分析主要是根据引起事故发生的各基本 事件的发生概率，计算事故树顶事件发生的概率； 计算各基本事件的概率重要度和关键重要度。根据 定量分析的结果以及事故发生以后可能造成的危害， 对系统进行风险分析，以确定安全投资方向。
– (2)灵活性：分析某些单元故障对系统的影响+对导致系 统事故的原因分析。
– (3)FTA分析→深入认识系统过程，要求分析人员把握 系统内各要素，弄清各潜在因素对事故发生影响的途 径和程度，许多问题在分析中被发现和解决－提高了 系统安全性。
三、事故树的符号及其意义
– 符号包括：
事件符号、逻辑门符号和转移符号。
– 1．事件及事件符号
– 在事故树分析中各种非正常状态或不正常情况 皆称事故事件，各种完好状态或正常情况皆称 成功事件，两者均简称为事件。事故树中的每 一个节点都表示一个事件。
构建事故树注意事项：
– (1)熟悉分析系统
从功能的联系入手，充分了解与人员有关的功能，与任务有关 的功能。如：现有
– (2)选好顶上事件－系统希望不发生的事件
对安全构成威胁的事件：造成人身伤亡、财产重大损失（火灾、 爆炸、中毒、严重污染）
妨碍完成任务的事件：系统停工、丧失大部分功能
严重影响经济效益的事件：通讯线路中断、交通停顿等妨碍提 高直接收益的因素。
原因（基本事件）：直接原因→基本原因
– 3、修改、简化事故树：
在事故树不通位置存在相同基本事件时，用布尔代 数整理简化。
– 4．事故树定性分析
按事故树结构，求取事故树的最小割集或最小径集， 及基本事件的结构重要度，根据定性分析的结果， 确定预防事故的安全保障措施。
– 5．事故树定量分析
事故树定量分析主要是根据引起事故发生的各基本 事件的发生概率，计算事故树顶事件发生的概率； 计算各基本事件的概率重要度和关键重要度。根据 定量分析的结果以及事故发生以后可能造成的危害， 对系统进行风险分析，以确定安全投资方向。
– (2)灵活性：分析某些单元故障对系统的影响+对导致系 统事故的原因分析。
– (3)FTA分析→深入认识系统过程，要求分析人员把握 系统内各要素，弄清各潜在因素对事故发生影响的途 径和程度，许多问题在分析中被发现和解决－提高了 系统安全性。
事故树之案例分析PPT课件
8
第8页/共33页
4、利用最小割集计算顶上事件发生的概率
• 如果各最小割集中彼此没有重复的基本事件，则可先求出各个最小割集的概率，即最 小割集所包含的基本事件的交（逻辑与）集，然后求出所有最小割集的并（逻辑或） 集概率，即得顶上事件的发生概率。
• 例：某事故树共有3个最小割集，分别为： G1={x1,x2} G2={x3,x4,x5} G3={x6,x7}各基本事件的发生概率为：
第二方案（X2,X3,X6…X11），为保证锅炉水位不发生异常情况，就要求给水设备处于 良好状态，并且管道阀门畅通。第三方案是水位下降后操作人员未及时发现并进行判断的 一些事件，操作人员的岗位工作占主要地位。
26
第26页/共33页
• 案例二 木工平刨伤手事故树分析 木工平刨是木材加工、家具制造等行业广泛应用的设备之一，在机械制造行业的 木工车间使用也十分广泛。木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，下面以此 为例进行分析。
q1,q2,q3,…,q7。求顶上事件发生概率。
11
第11页/共33页
• 如果事故树中各最小径集中彼此有重复事件，则要消去概率积中基本事件不发生概率的重复事件。 • 例：某事故树共有三个最小径集：P1={x1,x2};
P2={x2,x3} P3={x2,x4}。各基本事件的发生概率为：q1,q2,q3,q4。求顶上事件发生概率。
1
第1页/共33页
• 3、最小割集的求法——布尔代数化简法 • 事故树经过布尔代数化简，得到若干交集的并集，每个交集实际就是一个最小割 集。
• 4、最小径集的求法——成功树的最小割集就是原事故树的最小径集。 • 对偶树——只要把原事故树中的与门改为或门，或门改为与门，其他的如基本事 件、顶上事件不变，即可建造对偶树。 • 成功树——在对偶树的基础上，再把基本事件及顶上事件改成他们的补事件。就 可得到成功树。
第8页/共33页
4、利用最小割集计算顶上事件发生的概率
• 如果各最小割集中彼此没有重复的基本事件，则可先求出各个最小割集的概率，即最 小割集所包含的基本事件的交（逻辑与）集，然后求出所有最小割集的并（逻辑或） 集概率，即得顶上事件的发生概率。
• 例：某事故树共有3个最小割集，分别为： G1={x1,x2} G2={x3,x4,x5} G3={x6,x7}各基本事件的发生概率为：
第二方案（X2,X3,X6…X11），为保证锅炉水位不发生异常情况，就要求给水设备处于 良好状态，并且管道阀门畅通。第三方案是水位下降后操作人员未及时发现并进行判断的 一些事件，操作人员的岗位工作占主要地位。
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• 案例二 木工平刨伤手事故树分析 木工平刨是木材加工、家具制造等行业广泛应用的设备之一，在机械制造行业的 木工车间使用也十分广泛。木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，下面以此 为例进行分析。
q1,q2,q3,…,q7。求顶上事件发生概率。
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• 如果事故树中各最小径集中彼此有重复事件，则要消去概率积中基本事件不发生概率的重复事件。 • 例：某事故树共有三个最小径集：P1={x1,x2};
P2={x2,x3} P3={x2,x4}。各基本事件的发生概率为：q1,q2,q3,q4。求顶上事件发生概率。
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• 3、最小割集的求法——布尔代数化简法 • 事故树经过布尔代数化简，得到若干交集的并集，每个交集实际就是一个最小割 集。
• 4、最小径集的求法——成功树的最小割集就是原事故树的最小径集。 • 对偶树——只要把原事故树中的与门改为或门，或门改为与门，其他的如基本事 件、顶上事件不变，即可建造对偶树。 • 成功树——在对偶树的基础上，再把基本事件及顶上事件改成他们的补事件。就 可得到成功树。
《事故树分析》课件
某地铁运营事故的事故树分析
总结词
该案例展示了事故树分析在地铁运营事故中 的应用，通过对地铁运营事故的深入分析， 发现潜在的安全隐患并提出改进措施，提高 地铁运营的安全性。
详细描述
运用事故树分析方法对某地铁运营事故进行 深入剖析，识别出导致事故发生的各种因素 ，包括设备故障、人为失误、管理漏洞等。 根据分析结果，提出针对性的安全改进措施 ，降低类似事故再次发生的可能性。
事故树的编制
总结词
根据收集的资料和调研结果，使用逻辑门构建事故树，表示各个事件之间的逻辑关系。
详细描述
在收集了足够的信息后，就可以开始编制事故树。根据顶事件和相关事件之间的逻辑关系，使用逻辑 门将它们连接起来，形成一个完整的事故树。在编制过程中，需要遵循逻辑关系的客观规律，确保事 故树的准确性和完整性。
事故树的简化与标准化
总结词
对事故树进行简化处理，使其更加清晰易懂，同时对不同的 事故树进行标准化处理，以便进行比较和综合分析。
详细描述
为了便于分析和理解，需要对编制好的事故树进行简化处理 ，去除不必要的细节，突出核心逻辑关系。同时，为了方便 比较和综合分析不同的事故树，需要对其进行标准化处理， 制定统一的事故树表示方法和格式。
可以找出事故预防的重点和优先顺序 ，为制定安全技术措施和管理决策提 供依据。
概率重要度分析
概率重要度分析方法
条件概率分析、重要度系数法等。
概率重要度分析的优点
可以找出对顶上事件概率影响较大的 基本事件，为制定安全技术措施和管 理决策提供依据。
PART 04
事故树分析的应用
REPORTING
在安全系统工程中的应用
01
导致顶上事件发生的基本事件的集合。
《事故树分析》PPT课件
我国在1978年天津东方化工厂首先将事故树分析法用于高氧酸生产过 程中危险性分析
3.事故树分析方法的优缺点
优点 由于事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系，能详细找出系统各
种固有的潜在的危险因素，为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点 报供了依据 能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系 在事故树分析中，顶上事件可以是已经发生的事故，也可以是预想的事故， 通过分析，找出原因，采取对策加以控制，从面起到预测预防事故的作用 事故树分析法既可以用于定性分析，也可用于定量分析 可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析
2.事故树分析的发展过程 20世导弹发射控制系统的安全性时开发出来的，取得了成功的经验，后相继 被应用于航天航空工业及核动力工业的危险性识别和定量安全评价。
19‘74年美国原子能委员会发表了关于核电站的危险性评价报告(即著名 的拉斯姆逊报告)。该报告用事故树分析法从数量上说明了核电站的安全 性，得到了世界各国的关注，并相继应用到其他工业。
缺点
要编好一棵事故树必须对系统非常熟悉和有丰富的经验，并且要准确的掌 握好分析方法
对很复杂的系统，编出的事故树会很庞大，这给定性定量分析带来一定的 困难，有时甚至连计算机都难以胜任
要对系统进行定量分析，必须知道事故树中各事件的故障率，如果这些数 据不准确则定量分析便不可能
4.2 事故树的符号及意义
程度，就更为科学、合理。
临界重要度的定义为:
偏导公式变换
4.6 油库应用实例分析
1.输油泵房火灾事故树分析，事故树绘制如图
2.定性分析 ① 列逻辑方程
② 求最小径集 ③ 判断结构重要度
分析结论与对策措施：
两个最小径集说明预防输油泵房(p2)单元发生火灾有两种途径， 即防止油气产生和排除点火源。设计部门、建设管理单位和岗位 操作人员应从上述两个方面来制定措施、消除隐患，预防输由泵 房火灾事故的发生，保证工程运营过程中输油泵房这一核心岗位 的安全生产，即从设计、施工、生产运营等各个环节着手，保证 质量、加强监督管理，以防止顶上事件的发生。
3.事故树分析方法的优缺点
优点 由于事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系，能详细找出系统各
种固有的潜在的危险因素，为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点 报供了依据 能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系 在事故树分析中，顶上事件可以是已经发生的事故，也可以是预想的事故， 通过分析，找出原因，采取对策加以控制，从面起到预测预防事故的作用 事故树分析法既可以用于定性分析，也可用于定量分析 可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析
2.事故树分析的发展过程 20世导弹发射控制系统的安全性时开发出来的，取得了成功的经验，后相继 被应用于航天航空工业及核动力工业的危险性识别和定量安全评价。
19‘74年美国原子能委员会发表了关于核电站的危险性评价报告(即著名 的拉斯姆逊报告)。该报告用事故树分析法从数量上说明了核电站的安全 性，得到了世界各国的关注，并相继应用到其他工业。
缺点
要编好一棵事故树必须对系统非常熟悉和有丰富的经验，并且要准确的掌 握好分析方法
对很复杂的系统，编出的事故树会很庞大，这给定性定量分析带来一定的 困难，有时甚至连计算机都难以胜任
要对系统进行定量分析，必须知道事故树中各事件的故障率，如果这些数 据不准确则定量分析便不可能
4.2 事故树的符号及意义
程度，就更为科学、合理。
临界重要度的定义为:
偏导公式变换
4.6 油库应用实例分析
1.输油泵房火灾事故树分析，事故树绘制如图
2.定性分析 ① 列逻辑方程
② 求最小径集 ③ 判断结构重要度
分析结论与对策措施：
两个最小径集说明预防输油泵房(p2)单元发生火灾有两种途径， 即防止油气产生和排除点火源。设计部门、建设管理单位和岗位 操作人员应从上述两个方面来制定措施、消除隐患，预防输由泵 房火灾事故的发生，保证工程运营过程中输油泵房这一核心岗位 的安全生产，即从设计、施工、生产运营等各个环节着手，保证 质量、加强监督管理，以防止顶上事件的发生。
安全系统工程课件事故树分析(4)
✓ 这个顺序说明，x11是最重要的基本事件，即木工 平刨安全的最根本的出路在于安全装置。
✓ x8，x9， x10是第二位的，即在开机时测量加工件、 修理刨机和清理碎屑和杂物，是极其危险的。
✓ x1是第三位的，即操作中不要直接用手推加工料， 否则一旦失手就可能接近旋转刀口。
✓ x2～x7是第四位的，这些事件都是人的操作失误， 可以加强技术培训和安全教育，提高操作人员的 素质和安全意识。
两车追尾使甲醇大量泄漏，导致客车严重变形， 人员疏散困难，加上事故发生凌晨2点多，大 部分乘客均在熟睡，大量甲醇泄漏，迅速围住 客车燃烧，车上乘客逃生机会相当少。
2012年10月1日8时30分，京津塘高速出京方向 约55km处，一辆载有德籍旅客的北京牌照(京 B10475)中型旅行车，与一辆河南牌照(豫 P06119)的大型集装箱货车追尾。
B 运行人员起动
因回路故
障起动
x5
非误操作起动 C
误操作
D
没有维 修作业
联络
x1
没有 确认 状态
x2
按错 按钮
x3
误认 信号
x4
本章结束
谢 谢！
X5
爆炸事故的最小割集为：
x x x x x x x x x x x x { 1, 4, 6}，{ 1, 5, 6}，{ 2, 4, 6}，{ 3, 4, 6}， x x x x x x { 2, 5, 6}，{ 3, 5, 6}
各基本事件结构重要度为：
x x x x x x 6> 5= 4> 1= 2= 3 。由计算结果可
❖如果不直接用手推加工木料，就不会发生操作 上的失误(如x2～x7)，这样可大幅度降低事故发 生概率。当然，在目前尚无适应范围广泛的自 动送料装置的情况下，加强技术培训和安全教 育，也可减少人员失误的发生和降低事故发生 概率。
✓ x8，x9， x10是第二位的，即在开机时测量加工件、 修理刨机和清理碎屑和杂物，是极其危险的。
✓ x1是第三位的，即操作中不要直接用手推加工料， 否则一旦失手就可能接近旋转刀口。
✓ x2～x7是第四位的，这些事件都是人的操作失误， 可以加强技术培训和安全教育，提高操作人员的 素质和安全意识。
两车追尾使甲醇大量泄漏，导致客车严重变形， 人员疏散困难，加上事故发生凌晨2点多，大 部分乘客均在熟睡，大量甲醇泄漏，迅速围住 客车燃烧，车上乘客逃生机会相当少。
2012年10月1日8时30分，京津塘高速出京方向 约55km处，一辆载有德籍旅客的北京牌照(京 B10475)中型旅行车，与一辆河南牌照(豫 P06119)的大型集装箱货车追尾。
B 运行人员起动
因回路故
障起动
x5
非误操作起动 C
误操作
D
没有维 修作业
联络
x1
没有 确认 状态
x2
按错 按钮
x3
误认 信号
x4
本章结束
谢 谢！
X5
爆炸事故的最小割集为：
x x x x x x x x x x x x { 1, 4, 6}，{ 1, 5, 6}，{ 2, 4, 6}，{ 3, 4, 6}， x x x x x x { 2, 5, 6}，{ 3, 5, 6}
各基本事件结构重要度为：
x x x x x x 6> 5= 4> 1= 2= 3 。由计算结果可
❖如果不直接用手推加工木料，就不会发生操作 上的失误(如x2～x7)，这样可大幅度降低事故发 生概率。当然，在目前尚无适应范围广泛的自 动送料装置的情况下，加强技术培训和安全教 育，也可减少人员失误的发生和降低事故发生 概率。
事故树分析方法WHYTREE.PPT课件
❖提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正 措施和预防措施。
▪ 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
▪ 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防 止同类事故的发生。
• 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
25
目录
❖一、目的作用 ❖二、术语定义 ❖三、操作流程 ❖四、实施步骤 ❖五、实战技巧 ❖六、应用实例
二、定义术语
1、事故原因分类
❖ 直接原因(物理） ▪ 物料、机器 ▪ 物理的原因通常可通过观察 发现
❖人 ▪ 人员的原因通常由于失误或 背离操作标准而导致
❖ 管理系统 ▪ 系统的原因通常由于管理系 统中某环节的故障导致
▪ 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是 什么？
▪ 调查发现的失效的部件。 ▪ 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。
四、实施步骤
2、描述、定义故障 ❖安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触 发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） ❖故障可以定义为（例）： ▪ 某设备损坏造成紧急停车 ▪ 承包人工人从高处跌落受伤 ▪ 某成品仓库着火 ▪ 某化学品泄漏
过滤信息
速度
事实
18
假设核实查表
❖ 使用下面的检查表并保留作为调查记录用
序号
假设
核实的方法
责任人 时间
结论
四、实施步骤
6、确定根本原因
❖ 故障的根本原因有物
中间原因
理的、人的和系统的 物理的原因
原因。在找到系统的 中间原因
原因才住手。
人的原因
❖ 必须理解现象和故障
▪ 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
▪ 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防 止同类事故的发生。
• 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
25
目录
❖一、目的作用 ❖二、术语定义 ❖三、操作流程 ❖四、实施步骤 ❖五、实战技巧 ❖六、应用实例
二、定义术语
1、事故原因分类
❖ 直接原因(物理） ▪ 物料、机器 ▪ 物理的原因通常可通过观察 发现
❖人 ▪ 人员的原因通常由于失误或 背离操作标准而导致
❖ 管理系统 ▪ 系统的原因通常由于管理系 统中某环节的故障导致
▪ 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是 什么？
▪ 调查发现的失效的部件。 ▪ 观察数据应事无巨细，但要和故障有合理联系。
四、实施步骤
2、描述、定义故障 ❖安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触 发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件） ❖故障可以定义为（例）： ▪ 某设备损坏造成紧急停车 ▪ 承包人工人从高处跌落受伤 ▪ 某成品仓库着火 ▪ 某化学品泄漏
过滤信息
速度
事实
18
假设核实查表
❖ 使用下面的检查表并保留作为调查记录用
序号
假设
核实的方法
责任人 时间
结论
四、实施步骤
6、确定根本原因
❖ 故障的根本原因有物
中间原因
理的、人的和系统的 物理的原因
原因。在找到系统的 中间原因
原因才住手。
人的原因
❖ 必须理解现象和故障
安全系统工程-事故树分析[可修改版ppt]
![安全系统工程-事故树分析[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/4c44701949649b6649d7478e.png)
⑥编制事故树。
◆从顶上事件开始，采取演绎分析方法，逐层向 下找出直接原因事件，直到所有最基本的事件 为止。每一层事件都按照输入（原因）与输出 （结果）之间逻辑关系用逻辑门连接起来。这 样得到的图形就是事故树树。
◆初步编好的事故树应进行整理和简化，将多余 事件或上下两层逻辑门相同的事件去掉或合并。 如有相同的子树，可以用转移符号表示省略其 中一个，以求结构简洁、清晰。
④确定不予考虑的事件。与事故无关的原 因有各种各样，但有些原因根本不可能 发生或发生机会很少，如导线故障、飓 风、龙卷风等，编制事故树可不予考虑， 但要事先说明。
⑤确定分析的深度。在分析原因事件时， 要分析到哪一层为止，需事先明确。 分析的太浅，可能发生遗漏；分析得 太深，则事故树过于庞大繁琐。具体 深度应视分析对象而定。对化工生产 系统来说，一般只到泵、阀门、管道 故障为止；电器设备分析到继电器、 开关、马达故障为止，其中零件故障 就不一定展开分析。
• ②确定顶上事件。一般选择发生可能性 较大且能造成一定后果的那些事故作为 分析对象。
• 确定顶上事件时，要坚持一个事故编一 棵树的原则且定义明确，例如：“加氢 反应温度过高”，“氧气钢瓶超压爆 炸”，象“过程火灾”，“化工厂爆炸” 这些太笼统了，无法向下分析。
③调查原因事件。就是找出系统的所有潜 在危险因素和薄弱环节，包括设备元件 等硬件故障、软件故障、人为差错以及 环境因素，凡与事故有关的原因都找出 来，作为事故树的原因事件。
③具有的优点：
• 在事故树分析中顶上事件可以是已发生的 事故，也可以是预想的事故。通过分析， 找出原因，采取对策措施加以控制，从而 起到预测预防事故的作用。
• 可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析， 这和事件树不同，事件树是由一个故障开 始，而引起的事故不一定是使用者最感兴 趣的。
事故树分析方法FTA(PPT 62张)
等效事故树
二、最小割集与最小径集
1、割集和最小割集 割集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本 事件都发生时，顶上事件必然发生。 如果在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是 割集了，这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶
上事件发生的最低限度的基本事件组合。
2、最小割集的求法 行列法 布尔代数化简法
④ 等幂律 A＋A＝A A· A＝A ⑤ 吸收律 A＋A ·B＝A A· （A＋B）＝A ⑥ 互补律 A＋A´＝１ A· A´＝０ ⑦ 对合律 （A´）´＝A ⑧ 德· 莫根律 （A＋B）´＝A´·B´
（A ·B）´＝A´＋B´
练习1：写出如下事故树的结构函数
T
·
A
+
B
+
X1
C
·
X3
X4
X2
X3
二、事故树的数学描述
1、事故树的结构函数
（i=1,2,…,n） 0 表示单元i 不发生（即元、部件正常） （i=1,2,…,n） 1 表示顶上事件发生 结构函数——描述系统状态的函数。 1 表示单元i 发生（即元、部件故障）
xi=
y=
Φ(X) —— 系统的结构函数
0 表示顶上事件不发生
y=Φ(X) 或 y=Φ(x1, x2,…, xn)
• 美国贝尔电话实验室——维森（H.A.Watson）（创建）
• 民兵式导弹发射控制系统的可靠性分析（最早应用） • 分析事故原因和评价事故风险（后期推广） 方法特点 • 演绎方法 • 全面、简洁、形象直观 • 定性评价和定量评价
目的：找出事故发生的基本原因和基本原因组合
适用范围：分析事故或设想事故(已经发生或未发生的事故） 使用方法：由顶上事件用逻辑推导逐步推出基本原因事件 资料准备：有关生产工艺及设备性能资料，故障率数据 人力、时间：专业人员组成小组，一个小型单元需时一天 效果：可定性及定量，能发现事先未估计到的原因事件
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偏导公式变换
4.6
油库应用实例分析
1.输油泵房火灾事故树分析，事故树绘制如图
2.定性分析 ① 列逻辑方程
②
求最小径集
③
判断结构重要度
分析结论与对策措施：
两个最小径集说明预防输油泵房(p2)单元发生火灾有两种途径， 即防止油气产生和排除点火源。设计部门、建设管理单位和岗位 操作人员应从上述两个方面来制定措施、消除隐患，预防输由泵 房火灾事故的发生，保证工程运营过程中输油泵房这一核心岗位 的安全生产，即从设计、施工、生产运营等各个环节着手，保证 质量、加强监督管理，以防止顶上事件的发生。 油品蒸气A1所涉及的7个基本事件的结构重要度系数较大，这说 明防止油品蒸气的存在是防止顶上事件“输油泵房火灾”首要的、 也是最为简单有效的手段，因此，保持输油泵房良好的通风条件 非常重要 X1——X16 16个基本事件为预防顶上事件“输油泵房火灾”发生 的16个方面，对此要针对不同的基本事件和不同的发生概率采取 不同的防范措施
油库管线泄漏事故树
五、事故树分析基本知识 一个事故树从其结构上看，从顶端事件向下有许多层次，层次距离顶端事 件越近则在那一层次上的事件只要一发生，就可能导致事故的发生，其危险 性大，而距顶端事件越远的层次，其危险性相对较小。
由于“与门”下面所连接的事件必须同时发生才能有输出，因此它能起到 控制作用
二、最小割集 在事故树中,我们把引起顶事件发生的基本事件的集合称为割集,也 称截集或截止集。一个事故树中的割集一般不止一个,在这些割集中, 凡不包含其他割集的,叫做最小割集。 三、最小径集 在事故树中, 当所有基本事件都不发生时, 顶事件肯定不会发生。然而, 顶事件不发生常常并不要求所有基本事件都不发生, 而只要某些基本 事件不发生顶事件就不会发生。这 些不发生的基本事件的集合称为径 集, 也称通集或路集。
四、最小割集与最小径集事故分析树中的作用
最小割集事故树分析中的作用 ·表示系统的危险性 ·表示顶事件发生的原因组合 ·为降低系统的危险性提出控制方向和预防措施 ·利用最小割集可以判定事故树中基本事件的结构重要度和方便地计 算顶事件发生的概率。
最小径集事故树分析中的作用
·表示系统的安全性 ·选取确保系统安全的最佳方案 ·利用最小径集同样可以判定事故树中基本事件的结构重要度和计算 顶事件发生的概率
能对导致灾害事故的各种因素及其逻辑关系，作出全而、简洁和形象的描述
可以对已发生的事故通过事故树全面分析事故的原因，以充分吸取教训，作为拟 定防范措施的依据 可以计算顶端事件的发生概率，进行定量分析与评价
目的 可以查明由初始状态〔基本事件)发展到事故状态(顶端事件)的途径， 并求出能引起发生顶端事件的最少的事件的组合
事故树分析
1 2 3 4 5 6
概述 事故树的符号及意义 事故树分析方法
事故树定性分析 事故树定量分析 油库应用实例分析
4.1
概述
1.事故树分析的基本概念 事故树分析 (FTA) 是一种演绎推理法,这种方法把系统可能发生的某种事故 与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表 示,通过对事故树的定性与定量分析,找出事故发生的主要原因,为确定安全 对策提供可靠依据,以达到预测与预防事故发生的目的。 2.事故树分析的发展过程 20世纪60年代，事故树分析法是由美国贝尔电话研究所在研究民兵式 导弹发射控制系统的安全性时开发出来的，取得了成功的经验，后相继 被应用于航天航空工业及核动力工业的危险性识别和定量安全评价。 19‘74年美国原子能委员会发表了关于核电站的危险性评价报告(即著名 的拉斯姆逊报告)。该报告用事故树分析法从数量上说明了核电站的安全 性，得到了世界各国的关注，并相继应用到其他工业。 我国在1978年天津东方化工厂首先将事故树分析法用于高氧酸生产过 程中危险性分析
4.4
事故树定性分析
一、 结构函数
若事故树有 n 个相互独立的基本事件, Xi 表示基本事件的状态变量, X1仅取 1 或 0 两种状态；φ 表示事故树顶事件的状态变量,φ 也仅取1 或0两种状态,则有如下定义：
因为顶事件的状态完全取决于基本事件Xi的状态变量 (i=1, 2, … , n), 所以φ 是X的函数, 即： φ = φ (X) 其中,X=(X1，X2，…Xn), 称φ (X)为事故树的结构函数。
缺点 要编好一棵事故树必须对系统非常熟悉和有丰富的经验，并且要准确的掌 握好分析方法 对很复杂的系统，编出的事故树会很庞大，这给定性定量分析带来一定的 困难，有时甚至连计算机都难以胜任 要对系统进行定量分析，必须知道事故树中各事件的故障率，如果这些数 据不准确则定量分析便不可能
4.2 事故树的符号及意义
事故树是由一些符号构成的图形。这些符号根据功能可分成事件符号 、逻辑门符号、转移符号三种类型。
4.3
事故树分析方法
一、事故树的功用及目的 功用
发现与查明系统内固有的或潜在的危险因素，明确系统的缺陷，为改进安全设计、 制定安全技术措施及采取的对策提供依据 搞清楚由于设备、装置的故障和误动作，以及人的误操作对系统的影响，找出重 点和关键，并使作业人员全而了解和掌握各项防灾要点
从事故树的结构上看，中间事件虽然距顶端事件近，但它木身并不是独立 的因素，而是受若于原因事件的影响，所以为了控制和防止顶端事件的发生， 应从基本事件着手采取措施
顶端事件以“或门”和几个中间事件连接时，任何一个中间事件发生，顶 端事件就会发生，因此要特别注意发生频率高的中间事件，或者为进一步防 止事故，应使顶端事件以“与门”和下部事件连接。顶端事件以“与门”和 几个中间事件连接时，必须检查中间事件中有无共同因子，防止事故树中存 在“假与门”
4.5
事故树定量分析
进行事故树的定量分析，需要求出各基本事件发生的概率，可利用最小割 集和最小径集计算顶上事件的发生概率。根据所得结果与预定的目标值进 行比较，如超出目标值，就应采取相应的安全对策措施，使之降至目标值 以下，如果顶上事件的发生概率及其造成的损失为社会认可，则薄弱环节，以及以对未加保护的设备管 道应采取的相应措施
可以了解测试及控制装置对系统的保护作用
二、事故树分析的基本程序
三、事故树分析方法的编制 ①确定事故树的顶事件。确定顶事件是指确定所要分析的对象件。 ②调查与顶事件有关的所有原因事件从人、机、环境和信息等方面 调查与事故树顶事件有关的所有事故原因,确定事故原因并进行响 分析。 ③编制事故树。采用一些规定的符号,按照一定的逻辑关系,把事故 树顶事件与引起顶事件的原因事件,绘制成反映因果关系的树图。 四、事故树编制实例
3.事故树分析方法的优缺点 优点 由于事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系，能详细找出系统各 种固有的潜在的危险因素，为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点 报供了依据 能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系 在事故树分析中，顶上事件可以是已经发生的事故，也可以是预想的事故， 通过分析，找出原因，采取对策加以控制，从面起到预测预防事故的作用 事故树分析法既可以用于定性分析，也可用于定量分析 可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析
一、 概率重要度分析 概率重要度分析是考察各基本事件发生概率的变化对顶上事件发生概率的 影响程度。 顶上事件发生概率是一个多重线性函数g，对自变量qi求一次偏导，即可得 该基本事件的概率重要系数Ig（i）
二、临界重要度分析 临界重要系数CIg（i）是从敏感度及自身发生概率的双重角度来考察各基本 事件的重要度标准，因此，它是从本质上反映在事故树中各基本事件的重要 程度，就更为科学、合理。 临界重要度的定义为:
4.6
油库应用实例分析
1.输油泵房火灾事故树分析，事故树绘制如图
2.定性分析 ① 列逻辑方程
②
求最小径集
③
判断结构重要度
分析结论与对策措施：
两个最小径集说明预防输油泵房(p2)单元发生火灾有两种途径， 即防止油气产生和排除点火源。设计部门、建设管理单位和岗位 操作人员应从上述两个方面来制定措施、消除隐患，预防输由泵 房火灾事故的发生，保证工程运营过程中输油泵房这一核心岗位 的安全生产，即从设计、施工、生产运营等各个环节着手，保证 质量、加强监督管理，以防止顶上事件的发生。 油品蒸气A1所涉及的7个基本事件的结构重要度系数较大，这说 明防止油品蒸气的存在是防止顶上事件“输油泵房火灾”首要的、 也是最为简单有效的手段，因此，保持输油泵房良好的通风条件 非常重要 X1——X16 16个基本事件为预防顶上事件“输油泵房火灾”发生 的16个方面，对此要针对不同的基本事件和不同的发生概率采取 不同的防范措施
油库管线泄漏事故树
五、事故树分析基本知识 一个事故树从其结构上看，从顶端事件向下有许多层次，层次距离顶端事 件越近则在那一层次上的事件只要一发生，就可能导致事故的发生，其危险 性大，而距顶端事件越远的层次，其危险性相对较小。
由于“与门”下面所连接的事件必须同时发生才能有输出，因此它能起到 控制作用
二、最小割集 在事故树中,我们把引起顶事件发生的基本事件的集合称为割集,也 称截集或截止集。一个事故树中的割集一般不止一个,在这些割集中, 凡不包含其他割集的,叫做最小割集。 三、最小径集 在事故树中, 当所有基本事件都不发生时, 顶事件肯定不会发生。然而, 顶事件不发生常常并不要求所有基本事件都不发生, 而只要某些基本 事件不发生顶事件就不会发生。这 些不发生的基本事件的集合称为径 集, 也称通集或路集。
四、最小割集与最小径集事故分析树中的作用
最小割集事故树分析中的作用 ·表示系统的危险性 ·表示顶事件发生的原因组合 ·为降低系统的危险性提出控制方向和预防措施 ·利用最小割集可以判定事故树中基本事件的结构重要度和方便地计 算顶事件发生的概率。
最小径集事故树分析中的作用
·表示系统的安全性 ·选取确保系统安全的最佳方案 ·利用最小径集同样可以判定事故树中基本事件的结构重要度和计算 顶事件发生的概率
能对导致灾害事故的各种因素及其逻辑关系，作出全而、简洁和形象的描述
可以对已发生的事故通过事故树全面分析事故的原因，以充分吸取教训，作为拟 定防范措施的依据 可以计算顶端事件的发生概率，进行定量分析与评价
目的 可以查明由初始状态〔基本事件)发展到事故状态(顶端事件)的途径， 并求出能引起发生顶端事件的最少的事件的组合
事故树分析
1 2 3 4 5 6
概述 事故树的符号及意义 事故树分析方法
事故树定性分析 事故树定量分析 油库应用实例分析
4.1
概述
1.事故树分析的基本概念 事故树分析 (FTA) 是一种演绎推理法,这种方法把系统可能发生的某种事故 与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表 示,通过对事故树的定性与定量分析,找出事故发生的主要原因,为确定安全 对策提供可靠依据,以达到预测与预防事故发生的目的。 2.事故树分析的发展过程 20世纪60年代，事故树分析法是由美国贝尔电话研究所在研究民兵式 导弹发射控制系统的安全性时开发出来的，取得了成功的经验，后相继 被应用于航天航空工业及核动力工业的危险性识别和定量安全评价。 19‘74年美国原子能委员会发表了关于核电站的危险性评价报告(即著名 的拉斯姆逊报告)。该报告用事故树分析法从数量上说明了核电站的安全 性，得到了世界各国的关注，并相继应用到其他工业。 我国在1978年天津东方化工厂首先将事故树分析法用于高氧酸生产过 程中危险性分析
4.4
事故树定性分析
一、 结构函数
若事故树有 n 个相互独立的基本事件, Xi 表示基本事件的状态变量, X1仅取 1 或 0 两种状态；φ 表示事故树顶事件的状态变量,φ 也仅取1 或0两种状态,则有如下定义：
因为顶事件的状态完全取决于基本事件Xi的状态变量 (i=1, 2, … , n), 所以φ 是X的函数, 即： φ = φ (X) 其中,X=(X1，X2，…Xn), 称φ (X)为事故树的结构函数。
缺点 要编好一棵事故树必须对系统非常熟悉和有丰富的经验，并且要准确的掌 握好分析方法 对很复杂的系统，编出的事故树会很庞大，这给定性定量分析带来一定的 困难，有时甚至连计算机都难以胜任 要对系统进行定量分析，必须知道事故树中各事件的故障率，如果这些数 据不准确则定量分析便不可能
4.2 事故树的符号及意义
事故树是由一些符号构成的图形。这些符号根据功能可分成事件符号 、逻辑门符号、转移符号三种类型。
4.3
事故树分析方法
一、事故树的功用及目的 功用
发现与查明系统内固有的或潜在的危险因素，明确系统的缺陷，为改进安全设计、 制定安全技术措施及采取的对策提供依据 搞清楚由于设备、装置的故障和误动作，以及人的误操作对系统的影响，找出重 点和关键，并使作业人员全而了解和掌握各项防灾要点
从事故树的结构上看，中间事件虽然距顶端事件近，但它木身并不是独立 的因素，而是受若于原因事件的影响，所以为了控制和防止顶端事件的发生， 应从基本事件着手采取措施
顶端事件以“或门”和几个中间事件连接时，任何一个中间事件发生，顶 端事件就会发生，因此要特别注意发生频率高的中间事件，或者为进一步防 止事故，应使顶端事件以“与门”和下部事件连接。顶端事件以“与门”和 几个中间事件连接时，必须检查中间事件中有无共同因子，防止事故树中存 在“假与门”
4.5
事故树定量分析
进行事故树的定量分析，需要求出各基本事件发生的概率，可利用最小割 集和最小径集计算顶上事件的发生概率。根据所得结果与预定的目标值进 行比较，如超出目标值，就应采取相应的安全对策措施，使之降至目标值 以下，如果顶上事件的发生概率及其造成的损失为社会认可，则薄弱环节，以及以对未加保护的设备管 道应采取的相应措施
可以了解测试及控制装置对系统的保护作用
二、事故树分析的基本程序
三、事故树分析方法的编制 ①确定事故树的顶事件。确定顶事件是指确定所要分析的对象件。 ②调查与顶事件有关的所有原因事件从人、机、环境和信息等方面 调查与事故树顶事件有关的所有事故原因,确定事故原因并进行响 分析。 ③编制事故树。采用一些规定的符号,按照一定的逻辑关系,把事故 树顶事件与引起顶事件的原因事件,绘制成反映因果关系的树图。 四、事故树编制实例
3.事故树分析方法的优缺点 优点 由于事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系，能详细找出系统各 种固有的潜在的危险因素，为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点 报供了依据 能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系 在事故树分析中，顶上事件可以是已经发生的事故，也可以是预想的事故， 通过分析，找出原因，采取对策加以控制，从面起到预测预防事故的作用 事故树分析法既可以用于定性分析，也可用于定量分析 可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析
一、 概率重要度分析 概率重要度分析是考察各基本事件发生概率的变化对顶上事件发生概率的 影响程度。 顶上事件发生概率是一个多重线性函数g，对自变量qi求一次偏导，即可得 该基本事件的概率重要系数Ig（i）
二、临界重要度分析 临界重要系数CIg（i）是从敏感度及自身发生概率的双重角度来考察各基本 事件的重要度标准，因此，它是从本质上反映在事故树中各基本事件的重要 程度，就更为科学、合理。 临界重要度的定义为: