临时救助申请表(样表)
临时救助审核审批表
XX县临时救助审核审批表
填表说明及要求：
1.申请人必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料，所有材料一式二份，乡镇人民政府和县民政局各一份:
①临时救助申请报告；
②申请人居民身份证、户口簿、财政惠农补贴"一卡通"存折复印件或农商银行存折（原件查验）；
③属五保、低保对象，提供《五保证》、《低保证》复印件；
④家庭成员收入证明及导致突发性、临时性生活困难的相关证明材料，如：提供县级以上医疗机构出具的疾病诊断、医疗费用材料，或公安部门出具的火灾、交通事故材料及《残疾人证》、《失业证》复印件（原件查验）等证明材料；
⑤张榜公示相片；
⑥其他需提供的证明材料。
2.村（社区）、乡镇在签署意见时，应写明申请人家庭生活现状、主要收入、困难原因，其中乡镇民政办还需提出建议救助金额。
江西南城临时特别救助审批表格
江西省南城县暂时〔特别〕救援审批表单位编号：申请人身份证号一卡通银行账号家庭人申请人/代理口人联系代理人与申请人关系身份证号申请人申请人家户籍地庭地址址申请原由申请人愿意接受审察审批机关因实行暂时救援需要进行的工作检查，同时，申请人及家庭成员受权民政部门，自发接受居民家庭经济状况查对。
承诺所提供的资料及填报的事项真切、完好、有效，没有欺骗冒领救援行为。
否那么，愿申请人意担当由此发生的全部责任，并退回救援金，自动放弃接受救援的权益。
承诺申请人〔签印〕：年月日低保〔常特困低收入不测因申请补/特别奉养因学其余其余因病人所属补〕对象家庭致困事件灾原由类型已享受经核查，该申请人及其家庭成员已享受救援，详细以下表所列。
救援情况核查核查人：年月日建议赞同单位救援类型救援金额申请人及家庭已接受其余当年自救援状况负花费申请人反应状况真实。
村〔居〕或相关单位建议经办人：村〔居〕委会盖印年月日经办人： 相关单位盖印年 月日乡镇〔街 经检查审察，该对象切合申请暂时〔特别〕救援条件，赞同申报。
办〕审 经办人： 负责人： 审察单位(盖印)核建议年代日经审察，申请人家庭〔自己〕切合暂时〔特别〕救援条件，赞同发放暂时救援资本〔大写〕￥元。
审批建议审批单位〔盖印〕 审批人：年月日救援对象〔代理人〕于年月日经过现场/银行〔一卡暂时救 通开户行： 户名：银行账号：〕一次性领取暂时救援金/物质折款合计￥元〔大写助款物 ￥元〕。
领取情况救援对象〔签印〕：代理人〔签印〕：。
临时救助申请书_5
临时救助申请书临时救助申请书1尊敬的市乡人民政府：申请人（病人）：_________女汉族_________年_________月_________日出生现年60岁身份证号：_________农民现住组申请人：_________汉族_________年_________月_________日出生身份证号：_________农民系丈夫现住我和丈夫一直在家务农，_________年_________月_________日，我_________以脑出血_________住治疗。
期间花费元。
后来随着病情发展，日我又被转往郑州大学医学院一附院住院治疗，经过仪器进一步检查被确诊为（4mm×8mm）破裂导致的出血，在郑大一附院治疗期间花费元。
期间的医药费用全靠亲朋好友转借，高昂的费用还不包括出院以后每月高达_________元的后续用药费用。
目前家里共举债高达6万余元。
家里日常生活靠亲戚接济度日，异常艰难。
目前我家庭年收入不足_________元，丈夫闫国俊左臂骨折，行动受限，不能劳动。
两个儿子初中毕业后没有工作到处打工为生，生活极度陷入困境，在万般无奈的情况下特向张得乡人民政府提出临时救助申请，恳望批准为谢！特此申请此致敬礼！申请人：__________________年_________月_________日临时救助申请书2我叫周笃春，家住永定区南庄坪五组坡，系永康社区。
我现年68岁，体弱多病，与丈夫离婚多年，孤身一人，无依无靠，无田无地，生活毫无着落每天只好以捡破烂为生。
去年在山上挖药草不幸左手骨折（现在不能下力，已成残疾），对于毫无生活________的我无疑是雪上加霜；今年捡破烂时，我饿得实在不行，在垃圾堆里捡垃圾食品吃，真是祸不单行，我得了疾病住进人民医院抢救，可我没钱，等不到病愈我就出院了。
现在我四肢无力，发麻发痛，一变天就疼痛的身体现在更是疼痛难忍，度日如年的我本想一死了之，也许是一种解脱，可想到党的好政策，死亡的脚步让我停了下来，当地民政一定会挽救苍生，体恤民情，会挽救我这样一个体弱多病、来日不多、已近黄昏、无依无靠的残疾老人。
城乡困难群众临时救助申请审批表
街道（乡镇） 居（村）委会 是否贫困户（ ）
户主姓名
性别
年龄
身份员
姓名
与户主关系
身份证号码
职业
联系方式
家庭类别
户籍
人数
□城乡低保家庭 □城乡低收入家庭
□城市三无人员 □其他特殊困难群众(重灾、重病、重残、单亲、上大学贫困户、意外事故致残及死亡等)
申请原因
申请人： 年 月 日
村（居）委会
审查意见
建议救助金额：
经办人： 单位盖章： 年 月 日
街道（乡镇）
审核意见
审核救助金额：
经办人： 主管领导签字（盖章）： 年 月 日
县民政局
审批意见
审批救助金额：
经办人： 局领导签字（盖章）： 年 月 日
备 注
（附一卡通账号及持卡人姓名）
注：此表一 1.此表一式三份，县民政局、（街道办事处）乡镇民政局工作站、村委会各一份。2.附申请、身份证复印件、户口本、残疾证、大病诊断证明等复印件。
临时医疗救助申请书
临时医疗救助申请书尊敬的医务工作者：我是患者,现因（病因）需要住院治疗（或手术或诊疗）。
本人身无分文，无力偿还医疗费用，故特向贵单位申请临时医疗救助，请予以审批。
我承诺：1, 提供真实的个人信息和病症情况；2, 严格遵守医院规章制度，积极接受医生治疗及护理。
3, 尽力寻求家庭支持或通过自愿者寻求帮助；4, 竭尽一切努力还清医疗费用。
个人信息1. 姓名：_______________2. 性别：_______________3. 年龄：_______________4. 身份证号：5. 医院治疗的科室：6. 入院日期：7. 出院日期：8. 住院天数：病症情况1. 疾病名称：2. 病情描述：3. 主治医生建议治疗方案：4. 预估治疗费用：5. 现有医保情况：家庭经济状况1. 家庭住址：2. 家庭人口：3. 家庭结构：4. 家庭主要收入来源：5. 家庭平均月收入：6. 家庭固定开支（如房租、水电费、教育、饮食等）：7. 家庭负债情况，如有请详细列明数额和用途:申请理由请在此处详细陈述您需要申请临时医疗救助的原因，并提供证明材料。
申请人声明我保证以上所述均为真实情况，如有虚假陈述，愿承担由此产生的一切法律责任。
如本申请被批准，我将严格按要求履行义务，积极配合医生治疗、配合医院管理，尽快健康康复离院。
本人愿意为我所产生的医疗费用努力奋斗，不断做出更多的贡献，回报社会。
申请人签字（此处提供签名的空间）注意：此申请表需要在家属或社区负责人（如您为未成年人无法签署，请家长代签）的见证下填写完整，如有任何问题请向医院工作人员咨询。
请在此处粘贴您的电子签名（如未知电子签名可跳过此步骤）：日期:。
急难型临时救助申请审批表
急难型临时救助申请审批表
姓名
家庭 类别
困难 原因
低保 特困人员 建档立卡 贫困户 其他
身份 证号
家庭 人口 (人)
火灾
户口 类别
农村 居民 城镇 居民
户籍 地址
联系 电话
交通事故 医疗 就学
建议本 次救助
金额 (元)
其他
申请救助 事由
申请人(签字)：
年月日
盖章 村(居)委会负责人(签字)：
Hale Waihona Puke 年月日属地乡镇 意见
经办人 (签字)：
分管负责人 (签字)
盖章 年月日
备注：申请救助事由主要填申请家庭或者个人遭遇急难型困难的具体情形、造成的财 产损失和人员伤亡的具体结果。申请人提供遭遇火灾、爆炸、雷击等图片、交通事故
认定书、医疗支出凭证、死亡证明书等佐证材料。
临时救助申请审核审批表
□急难型□ 支出型
申请人姓名
联系
电话
户籍地
经常居住地
有效居住材料及
相关证件号码
代理人姓名
代理人联系电话
代理人与申请人的关系
代理人身份
证件号码
家庭困难类别
□低保家庭□低收入家庭□特困家庭□孤儿家庭及事实无人抚养儿童□重病家庭□重残家庭□困难家庭子女助学□遭遇水灾、火灾、交通等突发事件□其他
申请人（代理人）签名：年月日
临时救助领取方式
□转账 开户人姓名开户银行银行账号
□现金元，分次发放
□实物
审核意见
□经审核，由于，申请人不符合临时救助条件。
□经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元 (大写)，物资。
经办人： 审核人： 分管领导： 单位（盖章）： 年 月 日
审批意见
□经审核，由于，申请人不符合临时救助条件。
□经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元 (大写)，物资。
经办人： 审核人： 分管领导： 单位（盖章）： 年 月 日
家庭成员情况
姓名
与申请人关系
性别
年龄
现工作(就读)单位
健康状况
身份证号码救助金时间
上次领取临时救助金额（元）
声明保证
本人保证以上填写内容和提交的相关资料均属实，授权委托临时救助审核审批部门，可以对本人家庭收入及家庭财产状况进行调查、核实，并如实反映情况。如有隐瞒、伪造或篡改事实等欺骗行为发生，本人自愿退回本次所领取的临时救助款物，自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，并承担相应法律责任。
2021河南临时救助申请表
2021河南临时救助申请表
摘要：
1.临沂少儿春晚简介
2.节目单详情
3.节目亮点
正文：
2020 临沂少儿春晚是一台汇集了众多精彩表演的少儿文艺盛宴，旨在展示临沂市少年儿童的艺术才华和精神风貌。
晚会通过精心编排的节目，为孩子们提供一个展示自我、锻炼自我的舞台，同时丰富当地少儿文化生活，传播正能量。
以下是2020 临沂少儿春晚的节目单详情：
1.开场舞：《欢乐春节》
2.歌曲：《春天在哪里》
3.舞蹈：《快乐的小青蛙》
4.情景剧：《小红帽》
5.武术表演：《中国功夫》
6.歌曲：《童年》
7.舞蹈：《小白船》
8.相声：《说学逗唱》
9.歌曲：《茉莉花》
10.舞蹈：《飞翔的翅膀》
11.情景剧：《丑小鸭》
12.武术表演：《太极拳》
13.歌曲：《歌唱祖国》
14.舞蹈：《春天的故事》
15.闭幕式：全体演员谢幕
本届临沂少儿春晚的节目亮点颇多，如：
1.歌曲《春天在哪里》表达了孩子们对春天的向往，对美好生活的憧憬，激发了孩子们热爱生活、热爱大自然的情感。
2.情景剧《小红帽》以生动的故事情节、活泼的表现形式，教育孩子们要勇敢、善良，深受观众喜爱。
3.武术表演《中国功夫》和《太极拳》展示了中国传统武术的魅力，培养了孩子们对传统文化的兴趣和认同感。
4.歌曲《歌唱祖国》激发了孩子们的爱国情怀，表达了对祖国的热爱和祝福。
总之，2020 临沂少儿春晚为观众呈现了一场精彩的少儿艺术盛宴，展示了临沂市少年儿童的风采。
临时救助公示模板
临时救助公示模板
随着社会发展，越来越多的人们开始意识到帮助弱势群体的重要性，也有越来越多的临时救助中心或个人发起各种救助活动。
为了公
平公正的执行救助工作，一份规范的临时救助公示模板是必不可少的。
以下是参考的临时救助公示模板。
第一步：救助人员基本信息
救助人员姓名：
救助人员性别：
救助人员家庭住址：
救助人员联系电话：
第二步：救助内容
救助金额：
救助对象：
救助时间：
救助原因：
第三步：申请进度
救助申请时间：
救助审核时间：
救助发放时间：
第四步：相关证明材料
（需要提供以下材料的复印件）
1.救助申请表
2.身份证明
3.收入证明
4.医疗证明或其他相关证明
第五步：备注及联系方式
备注：
联系方式：
以上是一个简单的临时救助公示模板，通过模板，能够有效的降低救助程序中的纠纷和不公，保证公开、公正、透明的救助流程。
对于社会各界关注的救助工作，模板的规范化很有必要，使得救助工作的执行更加严谨和公正。
同时，为了更好的推广这份模板，需要让更多的人关注到救助公告并行动起来，为有需要帮助的人提供力所能及的帮助，从而构建一个更加公平的社会。
肺癌临时救助申请书
肺癌临时救助申请书
一、申请人信息
姓名:(申请人姓名)
年龄:(申请人年龄)
性别:(申请人性别)
地址:(申请人地址)
联系电话:(申请人的联系电话)
二、病情说明
1 .诊断结果:肺癌(详细病名、病程等)
2 .诊断日期:(诊断日期)
3 .治疗过程:(治疗经过、手术、化疗、放疗等概述)
4 .目前病情:(目前健康状况、疗效等)
三.经济状况说明
1 .收入情况:(申请人年收入、家庭收入等)
2 .支出情况:(医疗费、生活费等支出情况)
3 .负债情况:(医疗费等有无负债及金额)
四、救助理由
1 .财务困难:被高额医疗费用压倒，家庭经济负担非常重，现有经济能力无法负担治疗费用。
2 .紧急救助需要:肺癌持续治疗，中断可能加重病情。
没有财务支持，处于无法继续治疗的状况。
五、救助内容
1 .救助金额:(注明所需救助金额)
2 .救助金用途:(如手术费用、药物费用、检查费用等)
六、附件
1 .医生诊断证明书
2 .治疗费用明细表
3 .收入证明
4 .其他相关资料(如果有)
七、申请人签名
申请人:(申请人签名)
申请日期:(申请日期)。
毕节市七星关区大病临时救助申请表
毕节市七星关区大病临时救助申请表摘要：1.毕节市七星关区大病临时救助政策简介2.大病临时救助申请表的使用对象和条件3.大病临时救助申请表的填写要求与注意事项4.申请大病临时救助的流程和审核标准5.申请成功后的救助方式和金额6.总结：大病临时救助政策对困难家庭的重要性正文：一、毕节市七星关区大病临时救助政策简介毕节市七星关区大病临时救助政策是一项针对当地居民的重大疾病救助措施。
该政策旨在解决大病家庭在治疗过程中遇到的临时性、突发性困难，减轻家庭经济负担，让患者得到及时救治。
二、大病临时救助申请表的使用对象和条件1.使用对象：适用于毕节市七星关区户籍的居民。
2.申请条件：申请人需为大病患者，且符合当地政府规定的大病病种范围；家庭经济困难，无力承担治疗费用；未享受其他医疗救助政策。
三、大病临时救助申请表的填写要求与注意事项1.申请表需如实填写，如有虚假信息，一经查实，取消救助资格。
2.填写时需提供以下材料：申请人身份证、户口本、诊断证明、家庭经济状况证明等相关证件。
3.申请表需在规定时间内提交，逾期不予受理。
四、申请大病临时救助的流程和审核标准1.申请人向当地村委会（社区）提出申请，并提供相关材料。
2.村委会（社区）对申请人情况进行核实，符合条件的上报至乡镇（街道）人民政府。
3.乡镇（街道）人民政府对上报材料进行审核，审核通过的提交至区级民政部门。
4.区级民政部门对申请材料进行复核，复核合格的，按照救助标准给予救助。
五、申请成功后的救助方式和金额1.救助方式：根据患者实际情况，提供医疗费用报销、现金救助等方式。
2.救助金额：根据患者家庭经济状况、治疗费用等因素，给予相应金额的救助。
六、总结：大病临时救助政策对困难家庭的重要性大病临时救助政策对于符合条件的家庭来说，是一剂强心针，能让患者得到及时救治，减轻家庭负担。
符合条件的家庭应积极申请，充分利用政策资源，为患者的康复之路提供经济支持。
城乡困难群众临时生活救助金申请审批表
申请理由
申请人签名：年月日
市(县)区民政局
社救科意见
经调查核实，其本人符合市民政局临时生活救助条件。
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
市（县）区民政局
领导意见
经调查核实，其本人符合临时生活条件，建议市民政局给予一次性发放临时生活救助金元。
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
市民政局救灾救济处意见
市（县）、区城乡困难群众临时生活救助金申请审批表
户主姓名
性别
民族
婚姻状况
户籍地址
家庭地址
家庭人口
是否低保
联系电话
申请人身份证号
家庭成员情况
姓名
性别
与申请人关系
工作单位
月收入（元）
家庭月平均收入（元）
申请理由
申请人签名：年月日
社居(村)委意见
经调查核实、公示，其本人符合临时生活救助条件。
负责人（签名）：单位（盖章）
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
街道(镇)意见
经审核，同意社居委（村）委意见。
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
此表格仅供参考
无锡市市区城乡困难群众临时生活救助金申请审批表
户主姓名
性别
民族
婚姻状况
户籍地址
家庭地址
家庭人口
是否低保
联系电话
申请人身份证号
家庭成员情况
姓名
性别
与申请人关系
工作单位
月收入（元）
年月日
街道(镇)意见
经调查核实，其本人符合临时生活条件，建议一次性发放临时生活救助金
元。
负责人（签名）：单位核实，其本人符合临时生活
申请临时救助报告模板
申请临时救助报告模板申请临时救助是一项社会救助政策，旨在帮助生活困难的群众度过难关。
在申请过程中，需要填写相应的申请表格，其中最重要的部分是申请临时救助报告。
本文档提供了申请临时救助报告的模板，以帮助申请人填写正确、完整的报告，提高申请成功率。
申请人基本信息姓名性别出生年月职业联系电话家庭成员信息1. 申请人配偶姓名年龄关系职业健康状况2. 不与申请人共同生活但需赡养的人员（如父母等）姓名年龄关系职业是否在申请人名下3. 与申请人共同生活的人员信息3.1. 子女姓名年龄关系在校/在职收入情况健康状况3.2. 其他姓名年龄关系职业收入情况健康状况家庭经济状况1. 家庭收入情况表：收入情况月均收入（元）备注家庭主要收入来源（如工资、养老金等）家庭其他收入（如土地流转、分红、利息等）政府补助等其他收入~~~~ ~~~~~ 合计2. 家庭支出情况表：支出情况月均支出金额（元）备注食品、烟酒、衣服、住房、水电、取暖等生活必需品支出医疗、交通、通讯、文化娱乐等其他支出子女教育、老人看护等特殊支出~~~~ ~~~~~ 合计3. 家庭现有财产情况类别数量(个/件) 估值（元）房屋车辆存款证券其他困难和请求请列出家庭当前遇到的主要困难和请求。
1.困难：2.请求：证明文件清单请列出需要提交的证明文件清单。
1.家庭收入证明文件：2.家庭资产证明文件：3.家庭支出证明文件：4.医疗费用证明文件：5.其他相关证明文件：其他备注如有其他需要说明的情况，请在此处备注。
最后，祝您成功申请到临时救助。
2021河南临时救助申请表
2021河南临时救助申请表摘要：一、引言二、临时救助申请表的背景和意义三、临时救助申请表的适用对象和范围四、临时救助申请表的填写要求和注意事项五、临时救助申请表的提交和审核流程六、临时救助的实施和监督七、总结正文：一、引言随着社会的发展和经济的进步，人们在面对各种突发情况时，对于临时救助的需求也日益增加。
为了满足这一需求，我国各级政府纷纷出台了临时救助政策，并制定了相应的临时救助申请表。
本文将以2021年河南省为例，对临时救助申请表的相关内容进行详细解读。
二、临时救助申请表的背景和意义临时救助申请表是河南省政府在2021年为了解决困难群众临时性生活困难问题而制定的一项举措。
此举旨在充分发挥社会保障体系的作用，确保困难群众的基本生活得到保障，进一步促进社会公平正义。
三、临时救助申请表的适用对象和范围临时救助申请表主要适用于因突发事件、意外事故、重大疾病等原因导致基本生活暂时出现困难的群众。
申请临时救助的范围包括：基本生活保障、医疗救助、教育救助、住房救助、就业救助等。
四、临时救助申请表的填写要求和注意事项在填写临时救助申请表时，申请人需要如实、完整地提供个人信息、家庭经济状况、困难原因等相关内容。
同时，申请人还需注意以下几点：1.申请表需由申请人本人填写，不得代填。
2.申请表内容应真实、准确、完整，如有虚假，将依法追究责任。
3.申请表应在规定时间内提交，逾期不予受理。
五、临时救助申请表的提交和审核流程申请人将填写好的临时救助申请表提交至所在社区或乡镇人民政府，由工作人员进行初步审核。
审核通过后，申请表将逐级上报至县级民政部门进行审批。
审批通过后，救助款项将发放至申请人指定的账户。
六、临时救助的实施和监督临时救助政策实施过程中，各级政府及相关部门应加强对救助对象的动态管理，确保救助资金专款专用，充分发挥救助效果。
同时，各级政府还应设立监督举报电话，接受社会各界的监督。
七、总结2021年河南省临时救助申请表为困难群众提供了一个解决临时性生活困难的有效途径。
浙江省社会救助申请表
浙江省社会救助申请表1、与户主关系分类：（1）户主（2）配偶（3）子/婿（4）女/媳（5）孙子、孙女或外孙子、外孙女（6）父母（7）祖父母或外祖父母（8）兄弟姐妹（9）其他。
2、被赡扶抚养人分类：（1）配偶（2）子/婿（3）女/媳（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女（5）父母（6）祖父母或外祖父母（7）兄弟姐妹（8）其他。
3、户口性质分类：（1）农业（2）非农业。
4、健康状况分类：（1）健康（2）一般（长病）（3）一般残疾（4）重度残疾（5）其他。
5、职业状况分类：（1）老年人（60周岁及以上）（2）在职职工（3）灵活就业人员（4）登记失业人员（5）未登记失业人员（6）在校生（18周岁以下）（7）其他人员（18周岁以下）。
6、家庭收入是指申请人及其共同生活的家庭成员在申请前6个月内拥有的全部可支配收入，主要包括扣除缴纳的个人所得税及缴纳的社会保障性支出后的工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性收入等。
以下各项计入家庭收入范围：（1）工资性收入：因任职或者受雇而取得的工资、薪金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得；劳务报酬所得。
（2）经营性收入：个体工商户、私营业主从事生产、经营及有偿服务活动所得；个人承包经营、承租经营以及转包、转租所得，包括从事种植、养殖、捕捞、采集及加工等农林牧渔业的生产经营的净收入所得。
（3）财产性收入：利息、股息、红利所得及投资账户增值等资本利得；房屋、车辆、土地等财产租赁所得及转让所得；著作权、专利权、专有技术知识产权收入。
（4）转移性收入：离退休金、失业保险金及各类养老保险金；被征地人员及下岗职工的基本生活费、土地征用一次性安置费；精减退职职工生活困难补助费、遗属生活困难补助费、计划外长期临时工晚年生活补助费、人身伤害赔偿中的生活补助费：赡养费、扶养费、抚养费：继承性所得、赠予所得：偶然所得。
7、家庭情况未发生变化的最低生活保障、最低生活保障边缘家庭、特困人员供养不需要重新填写家庭成员情况。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人姓名 性 别
镇(街办)城乡居民临时救助申请审批表
年 龄 身份证号码 婚姻 状况 健康状 况 从业情况
对象 类别
□农村(城市)困难群众；□农村(城市)低保户；□低收入家庭(扶贫建档立卡户)； □因病返贫户；□其他。 镇 性 别 年龄 村 组 身份证号码 联系 电话 婚姻 状况 健康状况 收入状况
家庭居住地址 姓名 家庭成 员基本 情况 与申请 人关系
农户 一折通持卡人 编号 信 息 姓名 申请日期
开户行 名 称 身份 证号 家庭 人口 一折通 帐号 家庭收入 状 况
1.生活困难( ) 7.交通事故 ( )
申请 理由
救助 原因 分类
2.丧葬 3.疾病 4.教育 5.残疾 6.火灾
( ) 8.矿难 ( ) 9.溺水 ( ) 10.其他 ( ) ( )
( ) ( ) ( )
村委会评议意见
主审核人： 民政局审核意见 年 月 日 附件：1.本人申请；2.申请人身份证、家庭所有成员户口本复印件；3.家庭收入状况证明； 4.残疾症、医疗诊断证明等相关证明材料；5.扶贫部门的贫困户证明。 此表一式二份，镇留一份，随文件资料报民政局一份。 年 月 日