2020年口腔执业医师《实践技能》病例分析精选必考11个案例(中)!

牙折
[概述]
牙折多因外力直接撞击，或咀嚼时咬到硬物所致，临床上多见于上颌前牙。

牙折按其折断部位分为冠折、根折、冠根折三种。

[诊断要点]
1.冠折外伤性前牙多见，分横折、斜折；咀嚼性后牙多见，分斜折、纵折。

其诊断比较容易，可见细微裂纹、釉质缺损或釉质及牙本质缺损，伴或不伴牙髓腔暴露。

2.根折根折多为横折，纵折少见。

患牙可有不同程度的松动、叩痛，牙龈出血，根部黏膜触痛等症状。

有的根折早期五明显症状，数日或数周后因水肿和咬合使根折断端分离才逐渐出现症状。

x线片检查是诊断根折的重要依据。

3.冠根折临床较为少见，有则多为斜行冠根折；患牙髓腔往往暴露，断片动度大，触痛明显。

[治疗原则]
1.冠折
(1)缺损局限于少许釉质，牙本质未暴露，将其锐缘磨钝即可。

(2)牙本质已暴露轻度敏感者，可行脱敏治疗。

敏感较重者，可用塑冠内衬“氧丁”粘固，待6—8周后，在氢氧化钙垫底后，再用复合树脂修复牙冠形态。

(3)若牙髓已暴露，成年恒牙可行牙髓摘除术；年轻恒牙则行活髓切断术，当其牙根发育完成后，再行根管治疗，同时修复牙冠形态。

(4)对于冠折在颈部的单根牙，可在根管治疗后作桩冠修复；若根尖尚未形成，可作根尖诱导形成术，以保留根尖处的牙乳头以利根尖继续发育。

2.根折
(1)根尖1/3处折断，多数只需夹板固定、降低咬合，不需牙髓治疗。

但如发生牙髓坏死，则应立即进行根管治疗。

(2)根中1/3处折断，可用夹板固定，如有冠端错位，应在固定前复位。

术后每月复查一次，检查夹板是否松脱，必要时可更换。

复查时如牙髓有炎症或坏死，则应作根管治疗术。

(3)颈部1/3处折断并与龈沟相通时，如折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者，可酌情选用切龈术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术+桩冠修复。

3.冠根折
(1)凡可作根管治疗，且具备桩核冠修复适应症的后牙冠根折，均应尽力保留。

(2)前牙冠根折，参考与口腔相通的牙颈部根折的治疗原则进行处理。

X线片判读：正常牙片
(1)牙齿的萌出、数目、名称及外形特征
人在一生中要长两次牙。

出生6个月左右乳牙开始萌出，至2岁左右，乳牙全部萌出。

6～7岁时，乳牙开始逐个脱落，恒牙开始萌出，也就是乳牙逐个被恒牙所替换。

至12岁左右，乳牙全部脱落完毕，而为恒牙所替代。

恒牙中的第三磨牙萌出最晚，一般萌出时间在17～24岁。

乳牙共20个，分布在上、下颌骨的左右两侧，每侧各5个，其名称由中线开始依次排列为乳中切牙，乳侧切牙，乳尖牙，第一乳磨牙和第二乳磨牙。

恒牙共32个，上、下颌骨左、右两侧各8个，其名称由中线开始依次排列为中切牙、侧切牙、尖牙，第一双尖牙，第二双尖牙，第一磨牙，第二磨牙和第三磨牙。

①切牙
又称门牙，位于正中，上、下各4个，其中包括中切牙4个，侧切牙4个，共有8个。

上颌骨的两个中切牙最大，齿冠呈凿子状，前凸后凹，各有一个齿根。

②尖牙
又称犬齿，位于侧切牙之侧方，上、下各两个，共有4个。

齿冠长而尖，齿根也很长，各有一个齿根。

③双尖牙
又称前磨牙，小臼齿，前臼齿。

位于尖牙的后方，上、下各4个，共有8个。

齿冠的咀嚼面呈卵圆形，中间有一沟。

各有一个齿根，但上颌第一双尖牙可有两个齿根。

④磨牙
又称大臼齿，位于双尖牙的后方，上、下各6个，共有12个。

咀嚼面呈圆形，面上有两条沟。

下颌磨牙各有两个齿根，前后各一个；上颌磨牙则各有三个齿根。

(2)牙与牙周组织的解剖
牙的主体为牙本质所组成。

可分上部的牙冠，下部的牙根及中间部分的牙颈三部分。

暴露在口腔中的部分称牙冠，其表面覆盖着牙釉质。

包埋在牙槽骨内的部分称牙根，表面覆盖着牙骨质。

牙冠与牙根较狭窄的交界部分称牙颈。

牙根的末端称根端或根尖，根尖部有根尖孔。

牙齿的结构系由牙体及牙周两大部分组织所组成
牙齿的本身称为牙体，它是由牙釉质、牙本质、牙骨质三种钙化硬组织和一种软组织即牙髓所组成。

牙周组织系指牙齿周围的组织，简称为牙周，由牙周膜、牙槽骨、牙龈所组成。

牙周膜为牙根与牙槽骨皮质(骨硬板)之间的一层结缔组织。

牙槽骨是位于牙根周围的颌骨的一个组成部分。

牙龈为覆盖牙及牙槽骨的口腔黏膜。

(3)X线检查方法牙齿的摄片，按其摄片的要求可分为口内片与口外片两种。

口内片又可分为根尖片、翼片及（牙合）片三种。

根尖片又称牙片，系将胶片置于口腔内牙齿的舌侧进行投照。

适合于检查牙体、牙周及根尖病变。

投照技术是：
a.投照时请病人将手指轻轻顶住牙片，使牙片紧贴于牙齿。

b.x线中心线应与牙齿长轴和胶片所形成角度的分角线相垂直。

c.x线中心线与牙齿的邻面平行，以避免牙齿影相互重叠。

智齿冠周炎
[概述]
智齿冠周炎是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

临床上以下颌第三磨牙冠周炎最为常见，临床常以急性炎症形式出现，主要发生在18-30岁的青年人和伴有第三磨牙阻生者。

[诊断要点]
1.初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。

如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限，甚至出现“牙关紧闭”。

2.全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数可稍增高，中性粒细胞比例上升。

3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适。

4.口腔局部检查，多数患者可见智齿萌出不全，或在龈瓣下可探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。

智齿周围软组织及牙龈红肿、触痛明显，有时可从龈袋内压出脓液。

5.化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。

6.患侧颌下淋巴结肿胀、有压痛。

7.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况；在慢性冠周炎的X线片上，有时可发现牙周骨质的阴影(病理性骨袋)的存在。

有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。

[鉴别诊断及其依据]
下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，有时会被误认为第一磨牙的炎症所致，特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，更易误诊。

此外，应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

[治疗原则]
1.早期诊断、及时治疗极为重要。

2.急性期以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力及对症处理为主。

炎症转入慢性期后，尽早拔除阻生智齿或消除盲袋，以防感染复发。

3.局部处理智齿冠周炎的治疗以局部处理为重点。

(1)局部冲洗以生理盐水、1%～3%双氧水或0.1%洗必泰液等反复冲洗龈袋，至溢出清亮冲洗液为止。

然后擦干局部，龈袋内置放适量碘甘油或碘酚液。

(2)切开引流如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并置引流条。

(3)冠周龈瓣切除急性炎症消退后，对有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠面龈瓣，以消除盲袋。

4.根据局部炎症及全身情况，选择抗菌药物及全身支持疗法。

5.智齿拔除适应证：
①智齿牙位不正；
②无足够萌出位置；
③相对上颌智齿牙位不正或已拔除。

对伴有颊瘘者，应在拔牙同时切除瘘道，刮净肉芽，缝合面部皮肤瘘口。

[病例分析]
某患者，男，25岁。

左下后牙肿痛5天。

检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。

x线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。

据此，请你：①作出诊断断。

②拟定治疗计划。

1.诊断左下8冠周炎。

诊断依据：左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。

2.治疗计划
(1)龈袋冲洗首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1%过氧化氢溶液、0.1%氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。

(2)脓肿切开引流如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。

(3)全身抗菌治疗酌情选用抗生素。

(4)待急性炎症消除后，尽早拔除左下8。

放射性颌骨坏死
放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎)
[概述]
头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。

其发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。

一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。

口腔组织对射平线平均耐受量为6—8周内给予60—80Gy。

[诊断要点]
1.患者有接受放射治疗史。

2.病程发展缓慢，多在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。

3.发病初期呈持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈。

死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。

4.口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。

病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。

5.病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。

牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。

6.X线表现：颌骨骨质不规则破坏，边界不清，可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离，骨膜反应少见。

[治疗原则]
本病与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，且为慢性进行性发展。

因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。

1.全身治疗应用抗菌药物控制感染，疼痛剧烈时对症给予镇痛剂止痛。

同时积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离。

2.局部治疗死骨未分离前，为控制感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗；对已外露死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的
刺激，死骨已分离后，应予摘除，并将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，以防病变复发。

目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，布必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果。

3.放射性颌骨坏死的预防放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。

主要预防措施如下：
(1)注意掌握放疗的适应证、剂量和防护。

(2)放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙。

(3)放疗中发现口腔溃疡应及时治疗，加强口腔护理。

局部应用氟化物预防放射后继发龋。

(4)放疗后3年内避免拔牙和其他损伤；一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效抗生素。

[病例分析]
某患者，男，27岁。

左下颌肿痛伴发热5天。

病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛；5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射。

经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素)，未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。

患者体温升高，食欲减退，精神疲惫。

既往史：左下后牙反复疼痛史1年；每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。

检查：患者急性痛苦面容，体温38.6t.左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。

开口度3cm。

龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。

口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。

实验室检查：血红蛋白12.0g几，白细胞15.0X10几，中性粒细胞90%。

据此，请你：①作出诊断。

②拟定治疗计划。

1.诊断左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎。

诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血；病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。

2.治疗计划
治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

(1)药物治疗根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。

(2)外科治疗及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。

3.注意事项
(1)如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。

(2)如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。