安全风险管理

0、民航安全管理体系
《CAAC十一五发展纲要》
中国民航安全学院
Civil Aviation Safety Academy of China
航空企业应建立自我监督、自我审核、自我完善的安全
管理体系和长效机制，实施主动的安全风险管理。
《 中国民航安全生产“十二五”规划》
全面推行企事业单位安全管理体系( SMS)建设，航空公 司基本通过SMS补充合格审定，机场、空管运行单位SMS
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• 国外民航管理当局在SMS方面的实践
–加拿大TC： •出台了大量的咨询通告和指导性文件； •多次来华宣讲有关内容； •已经要求新成立的航空公司建立SMS； •对监察员进行培训；
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• 国际民航组织关于安全管理体系的要求
用系统管理的概念和方式，对飞行运行所有相关活 动中的风险进行管理，以便在最短时间内，用最小 的代价将风险控制在能够接受的程度。 空管
从2001年11月，国际民航组织附件11就要求成员 国在所有空中交通服务单位使用安全管理系统（ Safety Management System, SMS）。

在人为失误主因论的指导下 ，关注人为失误原因，积极 寻求解决方案 设计中纳入人机工程学、科 学的人机界面等原理 驾驶舱资源管理,机组决策和 配合能力训练、安全文化建 设等科学管理手段。 科学管理+经验型管理+…

关注整个组织建设和组织管 理的有效性 关注安全隐患，并将系统的 风险评估、风险分析和控制 作为安全组织管理的主要工 作内容 关注系统各个部分的相互配 合，协同工作 安全文化建设成为组织建设 的核心内容
源自文库
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• 国外民航管理当局在SMS方面 的实践 • 美国FAA：从系统安全模型到 SMS；
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机场
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2001年3月，ICAO秘书处对附件14有关机场合格审定的条款作了重要修 改，以建议（recommendation）的形式明确要求从2003年11月27日 起，申请合格审定的机场要提交有关SMS的文件； 并且要求2005年11月24日以后，机场都要运行一个合适的SMS。
民航现状与发展的矛盾
70 60 50 40
每 百 万 架 次 的 事 故 次 数
25
20
1
事故
15
2
30 20 10
事 故
10
交通量增长
3
5 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985
事故率
0
1990 1995 2000 2005 2010
2015
年份
商用喷气飞机事故次数、事故率和交通量增长
中国民航安全管理方式方法变化过程：
• 第一阶段：1990年以前，经验型＋行政命令型
• 第二阶段：1990～2000年，规章＋行政命令型＋经验 • 第三阶段：2000～至今，科学化管理阶段，以航空安全管 理为龙头，以持续监察为手段，以信息化管理、安全评估 为工具，引导企业实施规范化、科学化管理。
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民航安全管理的发展历程
被动式方法
对已经发生的事故 和事件做出反应
主动式方法
通过分析组织的 各个活动主动地 识别安全风险
预防式方法
在系统常规实时 运转时获取系统 性能以识别潜在 的、未来可能发 生的问题
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•
安全风险管理 2.1 – 危险识别 2.2 – 风险评价与缓解
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SMS的主要特征
• • • • 核心——风险管理 驱动——信息管理 本质——系统管理 基础——安全文化 • 系统性 • 主动性 • 明确性
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运输业务量的不断提高呼唤新的安全管理模式
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如果按照目前行业安全水平计算
基于预期的航空器数量增长速度
50
49
现实数据
预期数据
40
以目前机队规模增长速度的事故预期
37
41.2
每年 事故 数量
20 30
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• 安全管理体系的理论基础
民航安全管理的发展：
机械时代（物的本质安全） 人为因素时代 组织管理时代



注重硬件条件的不断完善 民航的运行围绕着飞机、维 修和飞行 机械方面原因所引起的事故 得到高度关注 航空器适航性及设计制造水 平飞速提高 作业环境得到改善
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民航安全风险管理
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世界商用喷气航空器（重量>60000磅）全损事故数和事故率（1993－2005）
全球航空风险水平分布图 (根据保险公司数据)
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地中海
墨西哥 马来西亚 泰国 印度尼西亚
不好（不可接受的） 可接受的
好
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• 国际民航组织关于安全管 理体系的要求
–国际民航组织普遍性安全审计的 内容之一； –要求缔约国民航管理当局将安全 管理体系作为运行许可制度的要求 ；CCAR145、CCAR139、 CCAR121、CCAR135。 –出台了一系列指导文件：doc 9859等。 –具体实施时间，几经推迟。
建设和航空保安管理体系(SeMS)建设也取得积极进展。
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常见的安全管理手段与措施 • 行政手段：
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航空公司
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附件6，第一、三部分，未使用安全管理体系的有关术语，但是在航空器 安全运行方面的要求均属于安全管理体系的重要要素。 事故预防方案（已经被SMS所代替） 飞行安全方案 飞行数据分析（品质管理）
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ICAO SMS 框架
• 安全政策和目标 1.1 – 管理承诺与职责 1.2 – 安全责任 1.3 – 关键安全人员的任命 1.4 – 应急响应策划的协调性 1.5 – SMS 文件 • 安全保证 3.1 – 安全绩效检测 3.2 – 变革管理 3.3 – SMS的持续改进 • 安全促进 4.1 – 培训与教育 4.2 – 安全沟通
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管理体系的运行机理
• 基于过程的管理体系
• 应用系统方法的管理体系
• “PDCA”循环的管理体系 • 以实现目标为核心的管理体系
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为什么要实施SMS
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• • • • •
民航现状与发展的矛盾 各国推行SMS的状况 ICAO对SMS的要求 CAAC对SMS的要求 组织实施SMS的目的
客观发展需要
国际国内趋
势 强制要求 主观要求
25 20 21 14
26 21 21 21 21
23.6
标准偏差
21 20 20 16
业界目标: 将预 期数据降低50%
20.6
12 11
10
14
1985
1990
1996
来源: ICAO 航行局SMS讲义
2000 年度
2005
2010
2015
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35 30
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SMS的角色
通过采用： • 系统的安全管理方法 • 有效的执行安全要求的技术和工具 • 正式的安全绩效监测系统
对航空组织的资源和目标进行持续的分析 和管理，以达到生产和安全之间的现实平衡， 最终实现航空组织的经营目标。
如何理解“安全管理体系”？
• 为实现安全目标而建立和运 行的“管理体系”，而不仅 仅是安全管理程序的简单集 合 • SMS的范围包含组织绝大部分 的活动 • SMS包括且起始于高管层的管 理活动 • 安全是组织的所有层面应考 虑的事项 • SMS致力于持续提高组织的整 体安全绩效水平 箱子尺寸？
箱中的工具？
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民航安全管理的发展历程
HUMAN FACTORS
1950s
1970s
1990s
2000s
TODAY
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为什么要实施SMS
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一些空洞是由于行为失效造成
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危险
其他空洞是由于 一些隐藏状况造成
损失 防御、阻碍和防护的连续作用层
组织失效（事故）模型，James T. Reason
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CAAC 关于 SMS的要求
• 2007年10月23日 中国民航总局发布《中国民用 航空安全管理体系（SMS）建设总体实施方案》 （民航发【2007】136号） • 2008年3月24日 《机场安全管理体系建设指南》 （AC-139/140-FS-2008-1） • 2008年4月29日 《关于航空运营人安全管理体系 的要求》（AC-121/135-FS-2008-26） • 2009年8月 《民航空管安全管理体系建设指导手 册》 • 其他
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四大支柱
安全管理体系 (SMS)
安 全 政 策
风 险 管 理
安 全 保 证
安 全 促 进
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国际民航组织关于SMS的要求
附件1，6（第I部分、第III部分），8， 11，13和14 要求： • 各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运 营达到可接受的安全水平（ALoS）。 • 作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空 经营者、维修组织、航空器设计/制造者、空中 交通服务提供者和验证合格的机场经营者实施 国家认可的安全管理体系（SMS）。
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SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
安全管理体系（SMS)
“管理安全的系统做法，包括必要的组织结构、 问责制、政策和程序。” ——ICAO《安全管理手册》（SMM）
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