0108.郭继鸿--反复搏动的现代认识

反复搏动的现代认识郭继鸿临床心电学杂志２００６年１０月第１５卷第５期１９０６年，Ｗｅｎｃｋｅｂａｃｈ首次记录并报告了反复搏动现象，至今已整整１００年。

１００年来，众多学者都垂青于这个迷人的课题，给予了极大的热情和深入的研究，大大丰富和推进了对反复搏动的认知水平。

但它也象一支棘手的玫瑰，当不断有新的诊断技术问世，当心律失常的诊断和认识水平不断提高后就能发现，过去曾经最卓越的见识也会存在不足，甚至是错误的推断。

反复搏动至今仍然是这样一个混合体，一方面具有独立与独特的内涵，对其全面、正确的认识能极大提高复杂心律失常和心电图的诊断能力；另一方面，又必须将混杂在反复搏动的传统认识中不妥当、甚至错误的观点给予澄清或拨正，建立起反复搏动的现代观点。

用一句简单的话概括，即反复搏动是一种特殊形式的折返，但与普通折返的概念又截然不同。

一．溯源与定义最早发现并提出反复搏动概念的是荷兰心电学大师Ｗｅｎｃｋｅｂａｃｈ，他为一位１２岁的风心病患儿同步记录血管搏动图（ｐｏｌｙｇｒａｍ）时，在体表心电图记录到反复搏动（ｒｅｃｉｐｒｏｃａｌｂｅａｔ）现象。

１９１３年，Ｍｉｎｅｓ倡议将这种心电现象称为“反复搏动”。

１９１４年，Ｇａｌｌａｖａｒｄｉｎ应用心电图记录到反复搏动，但将其误认为室上性激动，而且未能理解这些图形的真正意义。

１９１６年，Ｗｈｉｔｅ给一位３７岁心房扑动的患者记录心电图，当患者心房扑动转为房室交界性心律时，心电图记录到交界性反复搏动。

该反复搏动是应用洋地黄和迷走神经刺激时，室房逆向传导ＲＰ’间期延长后引发的，随后应用阿托品或运动使ＲＰ’间期缩短时反复搏动现象消失，但Ｗｈｉｔｅ并未真正识破发生这一现象的本质，而是将其解释为房室交界性心律伴二联律。

１９２４年，Ｄｒａｒｙ在室房逆向传导时间延长并引发阵发性心动过速中观察到单次反复搏动。

１９２６年，Ｓｃｈｅｒｆ和Ｓｃｈｏｏｋｈｏｆｆ将反复搏动称为“返回的期外收缩”（ｒｅｔｕｒｎｅｘｔｒａｓｙｓｔｏｌｅｓ）。

１９４３年，Ｄｅｃｈｅｒｄ和Ｒｕｓｋｉｎ积累了２２个病例，并对反复搏动进行了深入的评述。

同年，Ｂａｒｋｅｒ，Ｗｉｌｓｏｎ和Ｊｏｈｎｓｔｏｎ提出：阵发性房速可由传导径路中的循环激动引起，该径路可能包括窦房结和房室结。

１９５６年，Ｋａｔｚ和Ｐｉｃｋ在所著的心电图教科书中指出，在检测的５０００份心电图中４０份存在反复搏动。

１９５９年，Ｋｉｓｔｉｎ应用食管导联心电图证实，很多间位性室早的实质是室性反复搏动，并指出室早发生时，房室结可能同时存在多条逆传径路，这些径路是发生室性反复搏动的基础。

１９６０年，Ｋｉｓｔｉｎ应用人工心脏早搏刺激进行心脏电生理检查时，诱发了各种反复搏动。

可以看出，对反复搏动的研究已经持续了将近１个世纪。

也可以看出，人们对这一心电现象的认识不断深化与扩展，同时也不断纠正着对该现象的一些认识问题，正如Ｗｏｌｆｆ－Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ－Ｗｈｉｔｅ最初将预激综合征的心电图误为束支阻滞一样，但这丝毫不能削弱他们敏锐的洞察力和思考对科学做出的贡献。

６０年代后，心脏电生理做为一个独立学科开始建立、发展和成熟。

８０年代年以后，射频消融术治疗心律失常的时代开始，使越来越多的心律失常得到根治，极大刺激了心脏电生理学的发展，这些划时代的进展使我们现在有能力重新评价反复搏动及其临床意义。

反复搏动（ｒｅｃｉｐｒｏｃａｌｂｅａｔ）又称反复心律（ｒｅｃｉｐ－ｒｏｃａｌｒｈｙｔｈｍ），是指心脏某一心腔发放的激动使该心腔除极后，激动经过传导进而激动对侧心腔，与此同时，激动的传导方向可能发生突然回折而反向传导，并使原激动起源的心腔再次激动的一种心电现象（图１）。

与反复搏动最初的概念相比，上述定义的范围已大大扩展。

经典反复搏动的定义强调：起源于心脏任何部位的激动，当正向或逆向经房室交界区传导时，可能发生反复搏动，而反复搏动的现代概念认为，无房室交界区的参与，反复搏动依旧能够发生。

除此，反复搏动发生过程中，心脏某心腔被重复激动的次数仅１次，而不是反复多次地被重复激动，这暗示出反复搏动与普通折返的区别，仅表现为“单次折返”的反复搏动，属于一种特殊形式的折返。

二．反复搏动的发生率反复搏动发生率的相关资料甚少，但根据实际工作的观察可以肯定反复搏动并非少见，只是以各种类型分别被计数，并有很多反复搏动的心电现象混杂在复杂的心电图中，未被识别，也未得到诊断。

Ｋａｔｚ和Ｐｉｃｋ在１９５６年出版的心电图专著中指出，在一组５０００份的心电图资料中，发现４０份存在反复搏动，该资料表明，反复搏动的检出率或发生率约为０．８％。

此外，现代反复搏动的概念中，包括发生在窦房之间的窦性回波现象。

而常规的心脏电生理检查中，窦性回波的发生率高达１０％￣１５％，并且重复性强。

这说明反复搏动的心电现象在临床常见，只是很长一段时间内，这一概念混杂或淹没在折返的一般概念中而被忽略。

三．反复搏动的分类１．根据反复搏动激动起源部位分类根据反复搏动时激动的起源部位可分为窦性、房性、房室交界性及室性４种，其发生的示意图见图１及图２。

窦性与房性反复搏动的实质几乎完全一样，只是激动点的起源部位和Ｐ波的形态略有不同，因此图２仅列出３种反复搏动的示意图。

２．根据反复搏动在房室交界区的传导分类根据反复搏动是否能经房室交界区传导到对侧心腔，分为完全性与不完全性反复搏动。

（１）完全性反复搏动：完全性反复搏动时，心脏的激动过程分三步曲：①激动起源的心腔最先除极；②激动经房室交界区正向或逆向传导后，使对侧的心腔除极；③激动在房室交界区传导并激动对侧心腔的同时，传导方向在房室交界区发生回折使激动起源的心腔再次激动与除极。

与上述心脏激动三步曲一一对应的心电图酷似“三明治”，两边是激动起源心腔首次和再次除极的心电图，中间夹着对侧心腔除极的心电图（图２）。

（２）不完全性反复搏动：在反复搏动心脏激动的三步曲之中，当第二步未完成时，称为不完全性反复搏动，显然这是激动在房室交界区向对侧心腔传导时发生阻滞的结果（图３）。

与之相对应的心电图表现为：“三明治”中间夹着的对侧心腔除极的心电图波消失，结果只剩激动起源心腔先后两次的除极波。

这使得反复搏动的心电图诊断有时更加困难。

图３不同类型不完全性反复搏动的示意图与完全性反复搏动相比，不完全性反复搏动只是激动的三步曲中第二步发生阻滞而未能激动对侧心腔，使原来的心电图＂三明治＂失去了夹心。

３．根据反复搏动的发生部位分类发生反复搏动最常见的部位是房室交界区，但反复搏动也能发生在心房内（如窦性回波）或心室内（如心室内室性反复搏动）。

据此，反复搏动分成房室交界区内、心房内、心室内３种类型，经典的反复搏动仅指上述第１种，即房室交界区内的反复搏动。

四．反复搏动的发生机制反复搏动确切的发生机制仍不完全清楚，多数学者认为其属于一种特殊形式的单次折返现象。

１．发生反复搏动的基本条件与折返发生的三要素一样，反复搏动的发生也需要同样的三要素。

（１）激动传导方向上存在双径路：发生折返时的双径路可以是解剖学的，例如左束支与右束支共同形成窦性激动传导方向上的双径路，又如预激综合征中的旁路与正常的房室结可形成房室之间传导的双径路。

发生折返的双径路也可以是功能性的，例如心肌缺血或心肌炎造成部分心肌的传导功能降低甚至消失，迫使激动传导时环绕病变心肌发生折返。

反复搏动的双径路多数为功能性的，即在一定条件存在时，激动传导方向上的心肌组织发生功能性的纵向分离，出现两条或多条径路，其中一条充当激动的前传支，另一条充当逆传支。

（２）双径路中一条径路出现前传阻滞：当功能性纵向分离的两条径路同时都有前传功能时，激动只有前传径路而无逆传回路，只有当一条径路存在前传阻滞却能做折返的回传支时，反复搏动才能发生。

（３）另一条径路前传速度需缓慢到一定程度：另一条传导径路的缓慢传导也十分重要，这在房性反复搏动时表现为ＰＲ间期延长，在室性反复搏动时，表现为ＲＰ’间期明显延长，即＞０．２０ｓ或０．２４ｓ。

２．发生反复搏动的临床原因心电图反复搏动有２个特征：①短时间内该现象可以重复或反复发生，说明反复搏动时的传导径路相对稳定，能被反复应用；②间隔一段时间后，该现象可以自动消失而使其远期重复性差，说明反复搏动的出现具有条件依赖性，该条件存在时发生，该条件去除后消失。

这与普通的折返现象截然不同。

普通的折返现象常固定存在，或终生存在。

引起反复搏动的常见病因有洋地黄中毒、风湿性心脏病、电解质紊乱、各种器质性心脏病、服用抗心律失常药物、心衰等，这些病因存在时，发生反复搏动的几率明显增加。

３．反复搏动时激动传导的路径可能不闭合反复搏动最显著的特征是每次折返仅发生１次。

反复搏动可以反复出现，甚至形成二联律，但很少持续发生。

因此，其激动传导的径路可能处于开放状态而没有闭合，因此折返只能单次发生，而不能连续。

一旦折返连续发生时，说明其不是反复搏动，而属于普通的折返。

反复搏动的传导径路可用小写的英文字母“ｈ”来比喻，“ｈ”可能直立（室性反复搏动），也可能倒置（房性反复搏动）（图２，图３）。

字母“ｈ”的两条竖线代表传导方向上存在两条径路，两条径路通过字母“ｈ”中的横线相连，使激动前向传导过程中突然回折。

回折后的激动能使激动起源心腔再次激动，但由于传导径路呈开放状态，故不能形成持续的环形折返运动。

４．诊断反复搏动时应除外一般的折返现象需要强调，诊断反复搏动时应当除外普通的单次折返。

临床最常见的折返现象发生在预激综合征及房室结双径路的患者，或有房内、室内折返的患者，其特点是患者心内存在固定或相对固定的折返环路，激动容易在闭合的折返环路上形成环形激动，周而复始的环形运动将形成心动过速，这些患者的心电图也能存在单次折返现象。

但是，为了保持反复搏动概念的独立性，避免反复搏动与折返概念的重叠性，为使反复搏动的概念在心电图诊断中具有更大的潜能，普通折返现象发生的单次折返应当从反复搏动的诊断中除外。

普通折返时的ＲＰ’间期常＜0.2s，甚至房波与室波同时出现并发生重叠。

５．不完全性反复搏动如上所述，反复搏动的传导径路可呈“ｈ”形，较长的竖线代表前传，短的竖线代表回传，横线代表两条传导径路的连接支。

当激动前传发生阻滞不能传导并激动对侧心腔时，则可形成不完全性反复搏动，不完全性反复搏动相对少见。

有人报告，三度房室阻滞患者仍能发生房性反复搏动，可以肯定该反复搏动属于不完全性。

不完全性反复搏动时的传导径路酷似英文字母中小写的“ｎ”，如同字母“ｈ”的长竖线被切掉一样。

总之，在一定致病性或功能性因素的作用下，当反复搏动发生的三要素具备齐全时，反复搏动就有可能发生。

引发其发生的激动可能是早搏，也可能是心动过速。

五．常见类型反复搏动的心电图特征及诊断当反复搏动的心电图单独存在，而且图形简单、清晰、典型时，诊断比较容易。