筋膜间隔区综合征

筋膜间隔区综合征

筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等。因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。(诸病源候论金疮伤筋断骨候》载:“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。”说明早在公元7世纪中医对此证的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识。

[病因病机]

筋膜间隔区是由肌间隔、筋膜隔、骨膜、深筋膜与骨等构成(图5-15)。上臂和大腿的筋膜较薄而富有弹性，且肌肉丰厚又为单骨，故上臂和大腿受压后不易发生筋膜间隔区综合征。前臂和小腿为双骨)筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，致使筋膜间隔区的容积不能向外扩张，因此前臂和小腿受压后易发生筋膜间隔区综合征。间隔区内的组织主要是肌肉，血管神经穿行其中，在正堂情况下，筋膜间隔区内保持一定的压力，称为组织压或肌内压。当间隔区内的容积突然减少(外部受压)或内容物突然增大(组织肿胀或血肿)，则组织压急剧上升，致使血管、肌肉和神经组织遭受挤压。其发生原因有以下几种:

1.肢体外部受压肢体骨折脱位后，石膏、夹板、胶布、绷带等固定包扎过紧过久;车祸，房屋或矿井倒塌，肢体被重物挤压;昏迷或麻醉时，肢体长时间受自身体重压迫等，均可使筋膜间隔区容积变小，引起局部组织缺血而发生筋膜间隔区综合征。

2.肢体内部组织肿胀闭合性骨折严重移位或形成巨大血肿，肢体挫伤，毒蛇或虫兽伤害，针刺或药物注射，剧烈体育运动或长途步行，均可使肢体内组织肿胀，导致筋膜间隔区内压力升高。

3.血管受损主干动脉损伤、痉挛、梗塞和血栓形成等致使远端筋膜间隔区内的组织缺血、渗出、水肿，间隔区内组织压升高而发生间隔区综合征。若主干动静脉同时受伤，可诱发筋膜间隔区综合征。

由于筋膜间隔区内血循环障碍，肌肉因缺血而产生类组胺物质，从而使毛细血管扩大，通透性增加，大量血浆和液体渗人组织间隙，形成水肿，使肌内压更为增高，形成缺血-水肿恶性循环(表5-1)，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，即产生“痹而不仁”的症状。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常;完全缺血4~ 12小时后，则肢体发生永久性功能障碍，出现感觉异常、肌肉挛缩与运动丧失等表现。

筋膜间隔区综合征的病理变化若局限于肢体部分组织，经修复后遗肌肉挛缩和神经功能障碍，则对全身影响不大。如病变发生于几个筋膜间隔区或肌肉丰富的区域，大量肌组织坏死，致肌红蛋白、钾、磷、镁离子与酸性代谢产物等有害物质大量释放，将引起急性肾衰竭，全身不良反应严重，则发展成挤压综合征。

[诊查要点]

(1)病史:伤者有肢体骨折脱位或较J亚重的软组织损伤史，伤后处理不当或延误治疗。

(2)症状体征:早期以局部为主，严重情况下才出现全身症状。

1)局部症状:①疼痛:初以疼痛、麻木与异样感为主，疼痛为伤肢深部广泛而剧烈的进行性灼痛。晚期，因神经功能丧失，则无疼痛。一般患者对麻木和异样感很少申诉，而剧痛可视为本病最早和唯一的主诉，应引起高度重视。②皮温升高:局部皮肤略红，皮温稍高。③肿胀:早期不显著，但局部压痛重，可感到局部组织张力增高。④感觉异常:受累区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉丧失。其中两点分辨觉的消失和轻触觉异常出现较早，较有诊断意义。

⑤肌力变化:早期患肢肌力减弱，进而功能逐渐消失，被动屈伸患肢可引起受累肌肉剧痛。

⑥患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间:因动脉血压较高，故绝大多数伤者的患肢远端脉搏可扪及，毛细血管充盈时间仍属正常。但若任其发展，肌内压继续升高可至无脉。若属主干动静脉损伤引起的筋膜间隔区综合征，早期就不能扪及脉搏。

2)全身症状:发热，口渴，心烦，尿黄，脉搏增快，血压下降等。

本病症状体征可归纳为五“P”症,即由疼痛转为无痛(painless); 苍白( pallor)或紫绀，大理石花纹等;感觉异常( paresthesia);肌肉瘫痪( paralyis);无脉( pulse-lessness )。

(3)理学检查:正常前臂筋膜间隔区组织压为9mmHg，小腿为15mmHg。如组织压超过20 ~ 30mmHg者，即须严密观察其变化。当舒张压与组织压的压差为10~20mmHg时，必须紧急彻底切开深筋膜，以充分减压。

(4)影像学检查:超声多普勒检查血循环是否受阻，可供临床诊断参考。

(5)实验室检查:当筋膜间隔区内肌肉发生坏死时，白细胞总数和分类均升高，血沉加快;严重时尿中有肌红蛋白，电解质紊乱，即出现高钾低钠等。

(6)各部筋膜间隔区综合征特征

1)前臂间隔区综合征:①背侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇与伸指肌无力，被动庙曲五个手指时引起疼痛。②掌侧间隔区压力增高时，患部肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇与屈指肌无力，被动伸五个手指均引起疼痛，尺神经与正中神经支配区的皮肤感觉麻木。

2)小腿间隔区综合征:①前侧间隔区压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，有时皮肤发红，伸趾肌与胫前肌无力，被动屈踝与屈趾引起疼痛，腓深神经支配区的皮肤感觉麻木。②外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻踝关节引起疼痛，腓深浅神经支配区的皮肤感觉麻木。③后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节引起疼痛。④后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧、跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经支配区的皮肤感觉丧失。

2.辨证分型

(1)瘀滞经絡:损伤早期，血溢脉外，瘀积不散，阻滞经络，气血不能循行敷布，受累部位筋肉失养，故患肢肿胀灼痛，压痛明显，屈伸无力，皮肤麻木，舌质青紫，脉紧涩。

(2)肝肾亏虚:损伤后期，病久耗气伤血，肝肾亏虚。肝主筋，肝不荣筋，筋肉拘挛萎缩;肾主骨，肾亏则骨髓失充，骨质疏松，关节僵硬，舌质淡，脉沉细。

[治疗]

筋膜间隔区综合征的治疗原则是早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症。

1.改善血循环解除所有外固定及其敷料，对疑有筋膜间隔区综合征的肢体，应将患肢放置水平位，不可将其抬高，避免缺血加重，促使本病形成。

2.切开减压确诊后，最有效的办法是立即将所有的间隔区全长切开，解除间隔区内高压，打断缺血-水肿恶性循环链，促进静脉淋巴回流，加大动静脉的压差，恢复动脉的血运，让组织重新获得血供，消除缺血状态。在时间上，越早效果越好，越晚效果则越差，如果肌肉完全坏死，肌挛缩将无法避免。彻底解压后，局部血液循环应迅速改善。若无改善，则可能是间隔区外主干动静脉有损伤等，应扩大范围仔细检查，防止漏诊失治。

(1)切开位置:通常沿肢体纵轴方向作切口，深部筋膜切口应与皮肤切口，一致或略长，以便充分减压。上臂和前臂均在旁侧作切口，手部在背侧作切口，大腿应在外和切开售小腿应在前外侧或后内侧切开。必要时可在前臂掌背侧与小腿内外侧同时切开减压。

(2)切口范围:应切开每一个受累的筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。小腿切开减压时，可将腓骨上2/3切除，以便将小腿四个筋膜间隔区充分打开。

(3) 切开后的处理与注意事项:①尽量彻底清除坏死组织，消灭感染病灶。暂不缝合切口，以便更换敷料时密切观察组织的存活情况。如切口不大，可待其自行愈合或二期缝合；若创面较大，可植皮覆盖。②切口不可加压包扎，避免再度阻断血循环。③切口创面可用凡士林纱布、生理盐水纱布或生肌象皮膏加珍珠粉换药。④严格无菌操作，预防破伤风与气性坏疽。

⑤注意观察伤口分泌物的颜色，必要时可将分泌物送细菌培养和药敏试验，以便选用适合的抗生素。

3.防治感染及其他并发症根据病情需要，选用适当的药物对症处理，防治其他并发症。

4.中医治疗

(1) 中药治疗:《伤科补要.跌打损伤内治证》说:“虚人宜佐以四物汤。若瘀散，复元通气散调之。或伤处青肿坚实，痛难转侧，脉涩而滞者，防其气瘀上冲，宜投参黄散通瘀，又宜复元活血汤。或受伤日久才医者，败血坚凝，宜服紫金丹逐瘀，又祛伤散疏通为要，俟其色散淡，血和痛止为度。”根据《伤科补要》的辨证施治原则，筋膜间隔区综合征常用的方剂有四物汤、桃仁四物汤、复元通气散、参黄散、复元活血汤、正骨紫金丹等。经络受伤者，应祛瘀活络，通经散寒，可用祛伤散。

按照中医辨证分型，筋膜间隔区综合征可应用下列方药治疗:①瘀滞经络:治宜活血化瘀，疏经通络。方用圣愈汤加减，手足麻木者去白芍，加赤芍、三七、橘络、木通;肿胀明显者加紫荆皮、泽兰;刺痛者加乳香、没药。②肝肾亏虚:治宜补肝益肾，滋阴清热。方用虎潜丸加减，阴虚去干姜，加女贞子、菟丝子、鳖甲;阳虚者去知母、黄柏，酌加鹿角片、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、附子、肉桂等。

损伤后期，瘀阻经络，肢体麻木，筋肉拘挛萎缩，关节僵硬，应祛风除痹，舒经活络，方用大活络丹、小活络丹等。若凤寒乘虚人络，关节僵硬痹痛者，宜除风散寒，通利关节，方用蠲痹汤、宽筋散或独活寄生汤等。

外治可选用八仙逍遥汤、舒筋活血洗方熏洗患肢或用活血散外敷患肢。

(2)理筋手法:对恢复期的筋膜间隔区综合征用理筋手法治疗效果较好。其步骤是先对前臂或小腿屈肌群从远端向近端，用摩、揉与推等手法，由浅人深，反复施行5分钟。然后逐-揉捏每个手指或足趾，被动地牵拉伸指(趾)，以患者略感疼痛为度,不可用暴力。继而推、摩、揉与屈伸腕或踝关节，幅度由小渐大，维持3分钟左右。在患部外循经点揉穴位，上肢可取曲池、少海、合谷、内外关等穴，下肢可取足三里、丰隆、委中、承山、血海等穴，最后以双手揉搓前臂或小腿，放松挛缩肌群。

(3)练功疗法:上肢用健肢协助患肢作屈伸腕指关节、握拳与前臂旋转动作，下肢练习屈伸踝趾关节与站立行走。