肝损伤病例讨论模板
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肝损伤病例汇报
XX医院
姓名
患者资料
患者: 苑XX 性别：男 年龄：64岁 身高：172cm 体重：71kg
病史
主诉：发热4天，上腹不适1天。 现病史：患者入院前4天无明显诱因出现间断发热，体温最高40℃，
伴寒战、乏力，偶有咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕 吐，无尿频、尿急、尿痛，自服“散利痛”及物理降温后未见明显 好转。入院前1天出现上腹不适，伴纳差，遂于当地医院就诊，化验 血常规：WBC 4.54*10^9/L，HGB 165g/L，N 78.4%，L 13.6%。 肝功能：ALT 1366U/L，AST 1816U/L，GGT 61U/L，胆红素正 常。后为进一步诊治以“发热、肝损害”收入我院。
升高； ALT≥３×ULN，且TBil≥２×ULN。
2019EASL药物性肝损伤临床实践指南 符合以下任一标准： ALT≥５×ULN； ALP≥２×ULN （伴随GGT升高且排除骨病引起ALP水平升高）； ALT≥３×ULN，同时TBil≥２×ULN。
严重程度分级
０ 级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 １ 级（轻度肝损伤）：血清 ALT 和 /或 ALP 呈可恢复性升高，TBil＜ 2.5×ULN
老年男性
半月前服用中药史
以转氨酶升高为 主的肝损伤表现
鉴别诊断
病毒性肝炎
药物性肝损 伤
自身免疫性 肝病
非酒精性脂 肪性肝病
酒精性肝病
生化诊断标准
2015中国药物性肝损伤诊治指南 符合以下任一标准： ALT≥５×ULN； ALP≥２×ULN，特别是伴有５’-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP
（2.5 mg/dl或 42.75μmol/L），且 INR ＜1.5。多数患者可适应。 可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。 ２ 级（中度肝损伤）：血清 ALT 和（或）ALP 升高，TBil≥2.5×ULN，或虽无 TBil升高但 INR≥1.5。上述症状可有加重。 ３ 级（重度肝损伤）：血清 ALT 和（或） ALP升高，TBil≥5×ULN（5mg/dl或 85.5 umol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院 时间延长。 ４ 级（ALF）：血清 ALT 和（或） ALP 水平升高， TBil≥10×ＵＬＮ（10mg/dl 或 171 μmol/L） 或每天上升 ≥ 1.0mg/dl（171umol/L） ，INR≥2.0或 PTA ＜ 40 ％ ，可同时出现（１）腹水或肝性脑病；或（２） 与 DILI 相关的其他器官功能 衰竭。 ５ 级（致命）：因 DILI 死亡，或需接受肝移植才能存活。
17.29mg/dL
丁肝抗体IgM
肾功能：UREA 6.47umol/L,CR戊EA型1肝00炎uImgMol/L,UA 378umol/L 电解质：Na 132.5mmol/L,K 3.81mmol/L,Cl 96.1mmol/L
凝血功能：PT 19.1s,INR 1.68,PTA 45%,APTT 29.6s,TT 12.9s,FIB 3.49g/L,D-
半乳甘露聚糖 ＜0.5ug/L 真菌1-3-b-D葡聚糖 ＜60pg/mL
肺炎支原体抗体 阴性 军团菌抗体 阴性
巨细胞病毒IgG 阳性 巨细胞病毒IgM 阴性 单纯疱疹病毒1 IgM 阴性 单纯疱疹病毒2 IgM 阴性 EB病毒壳抗原IgG 阳性 EB病毒壳抗原IgM 阴性 EB病毒抗原IgG 阴性
化验检查
血常规：
WBC4.26*10^9/L，HGB161g病/L，毒PLT性116肝*1炎0^9免/L，疫N7学6.6%，L11.7%
43.生2u化肝m：功ol/能L,：5-ANLTT2212.34U2./6LU,L/DL,HAS1T512甲 乙91.型 肝736U肝 表./7LU炎 面,T/抗抗LB,IA体体LL2PI阳g78M.性87阴1U，u/性mL其,oG余lG/L均T,D1阴B7I性6LU/L,TBA 19.68umol/L,IBIL 8.13umol/L,TP 6丙5.肝3g抗/L体,AL阴B性42.4g/L,GLO 22.9g/L,PA
微生物培养
CT检查
腹部B超：胆囊壁稍厚（符合胆囊炎表现）
腹部CT：胆囊结石，胆囊炎；胰头轮廓略毛糙；脂肪肝或肝水 肿；胰腺体尾部钙化灶；腹主动脉硬化
胸部CT：右肺下叶后基底段部分支气管局限性扩张伴炎症；右 侧水平裂局限性增厚； 右侧胸腔少量积液；主动脉、冠状动脉硬化；
病例特点
合并严重感染
入院前服用过 NSAIDs类药物
诊断
诊断： 1.药物性肝损伤 2.肺炎 3.胆囊炎伴胆囊结石
抗炎保肝药物分类
2014中国肝脏炎症及其防治专家共识
抗炎类药物：针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症Βιβλιοθήκη Baidu应，减轻肝脏的病理 损害，改善受损的肝细胞功能 。代表药：异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊。
肝细胞膜修复保护剂 ：多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞， 增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，促进肝细胞的再 生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。 代表药物：多烯磷脂酰胆碱 。
dimer 1843.5ug/L
其他：D-3-羟丁酸 0.83mmol/L,血氨28umol/L
化验检查
病毒性肝炎免疫学
甲型肝炎抗体IgM阴性 乙肝表面抗体阳性，其余均阴性 丙肝抗体阴性 丁肝抗体IgM 戊型肝炎IgM
自免肝抗体均阴性
化验检查
hs-CRP 97.59mg/L 降钙素原 1.37ng/L
既往史及个人史
“面神经炎”病史10余 年，遗留口角左偏
1 2
因“咽炎”服用 汤药半月余
3
否认肝炎史 否认输血史 否认手术史
无吸烟及大 量饮酒史
4
体格检查
体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压126/87mmHg 轻度脱水，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大 胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿啰音 心界不大，心律齐，73次/分，各瓣膜未闻及杂音 腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未触及
XX医院
姓名
患者资料
患者: 苑XX 性别：男 年龄：64岁 身高：172cm 体重：71kg
病史
主诉：发热4天，上腹不适1天。 现病史：患者入院前4天无明显诱因出现间断发热，体温最高40℃，
伴寒战、乏力，偶有咳嗽，无咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕 吐，无尿频、尿急、尿痛，自服“散利痛”及物理降温后未见明显 好转。入院前1天出现上腹不适，伴纳差，遂于当地医院就诊，化验 血常规：WBC 4.54*10^9/L，HGB 165g/L，N 78.4%，L 13.6%。 肝功能：ALT 1366U/L，AST 1816U/L，GGT 61U/L，胆红素正 常。后为进一步诊治以“发热、肝损害”收入我院。
升高； ALT≥３×ULN，且TBil≥２×ULN。
2019EASL药物性肝损伤临床实践指南 符合以下任一标准： ALT≥５×ULN； ALP≥２×ULN （伴随GGT升高且排除骨病引起ALP水平升高）； ALT≥３×ULN，同时TBil≥２×ULN。
严重程度分级
０ 级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 １ 级（轻度肝损伤）：血清 ALT 和 /或 ALP 呈可恢复性升高，TBil＜ 2.5×ULN
老年男性
半月前服用中药史
以转氨酶升高为 主的肝损伤表现
鉴别诊断
病毒性肝炎
药物性肝损 伤
自身免疫性 肝病
非酒精性脂 肪性肝病
酒精性肝病
生化诊断标准
2015中国药物性肝损伤诊治指南 符合以下任一标准： ALT≥５×ULN； ALP≥２×ULN，特别是伴有５’-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP
（2.5 mg/dl或 42.75μmol/L），且 INR ＜1.5。多数患者可适应。 可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。 ２ 级（中度肝损伤）：血清 ALT 和（或）ALP 升高，TBil≥2.5×ULN，或虽无 TBil升高但 INR≥1.5。上述症状可有加重。 ３ 级（重度肝损伤）：血清 ALT 和（或） ALP升高，TBil≥5×ULN（5mg/dl或 85.5 umol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院 时间延长。 ４ 级（ALF）：血清 ALT 和（或） ALP 水平升高， TBil≥10×ＵＬＮ（10mg/dl 或 171 μmol/L） 或每天上升 ≥ 1.0mg/dl（171umol/L） ，INR≥2.0或 PTA ＜ 40 ％ ，可同时出现（１）腹水或肝性脑病；或（２） 与 DILI 相关的其他器官功能 衰竭。 ５ 级（致命）：因 DILI 死亡，或需接受肝移植才能存活。
17.29mg/dL
丁肝抗体IgM
肾功能：UREA 6.47umol/L,CR戊EA型1肝00炎uImgMol/L,UA 378umol/L 电解质：Na 132.5mmol/L,K 3.81mmol/L,Cl 96.1mmol/L
凝血功能：PT 19.1s,INR 1.68,PTA 45%,APTT 29.6s,TT 12.9s,FIB 3.49g/L,D-
半乳甘露聚糖 ＜0.5ug/L 真菌1-3-b-D葡聚糖 ＜60pg/mL
肺炎支原体抗体 阴性 军团菌抗体 阴性
巨细胞病毒IgG 阳性 巨细胞病毒IgM 阴性 单纯疱疹病毒1 IgM 阴性 单纯疱疹病毒2 IgM 阴性 EB病毒壳抗原IgG 阳性 EB病毒壳抗原IgM 阴性 EB病毒抗原IgG 阴性
化验检查
血常规：
WBC4.26*10^9/L，HGB161g病/L，毒PLT性116肝*1炎0^9免/L，疫N7学6.6%，L11.7%
43.生2u化肝m：功ol/能L,：5-ANLTT2212.34U2./6LU,L/DL,HAS1T512甲 乙91.型 肝736U肝 表./7LU炎 面,T/抗抗LB,IA体体LL2PI阳g78M.性87阴1U，u/性mL其,oG余lG/L均T,D1阴B7I性6LU/L,TBA 19.68umol/L,IBIL 8.13umol/L,TP 6丙5.肝3g抗/L体,AL阴B性42.4g/L,GLO 22.9g/L,PA
微生物培养
CT检查
腹部B超：胆囊壁稍厚（符合胆囊炎表现）
腹部CT：胆囊结石，胆囊炎；胰头轮廓略毛糙；脂肪肝或肝水 肿；胰腺体尾部钙化灶；腹主动脉硬化
胸部CT：右肺下叶后基底段部分支气管局限性扩张伴炎症；右 侧水平裂局限性增厚； 右侧胸腔少量积液；主动脉、冠状动脉硬化；
病例特点
合并严重感染
入院前服用过 NSAIDs类药物
诊断
诊断： 1.药物性肝损伤 2.肺炎 3.胆囊炎伴胆囊结石
抗炎保肝药物分类
2014中国肝脏炎症及其防治专家共识
抗炎类药物：针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症Βιβλιοθήκη Baidu应，减轻肝脏的病理 损害，改善受损的肝细胞功能 。代表药：异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊。
肝细胞膜修复保护剂 ：多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞， 增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，促进肝细胞的再 生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。 代表药物：多烯磷脂酰胆碱 。
dimer 1843.5ug/L
其他：D-3-羟丁酸 0.83mmol/L,血氨28umol/L
化验检查
病毒性肝炎免疫学
甲型肝炎抗体IgM阴性 乙肝表面抗体阳性，其余均阴性 丙肝抗体阴性 丁肝抗体IgM 戊型肝炎IgM
自免肝抗体均阴性
化验检查
hs-CRP 97.59mg/L 降钙素原 1.37ng/L
既往史及个人史
“面神经炎”病史10余 年，遗留口角左偏
1 2
因“咽炎”服用 汤药半月余
3
否认肝炎史 否认输血史 否认手术史
无吸烟及大 量饮酒史
4
体格检查
体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压126/87mmHg 轻度脱水，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大 胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿啰音 心界不大，心律齐，73次/分，各瓣膜未闻及杂音 腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未触及