胆囊切除术的手术配合(1)

整理版
3
整理版
4
整理版
5
整理版
6
整理版
7
整理版
8
急性结石性胆囊炎
发病机制：可能是因胆囊管或胆囊于胆囊管的结合部被结石 或由结石引起的局部粘膜糜烂和严重性水肿造成梗阻所引起的。
病理学：发炎的胆囊体积增大其浆膜表面充血并可有坏疽或 坏死区。胆囊壁水肿和增厚，梗阻的结石通常填塞在胆囊壶腹 部或胆囊管处。胆囊腔可有脓或血性胆汁。
整理版
16
微创外科是临床医学发展的趋势
微创是外科艺术的体现
A good surgeon must have an eagle’s eye, a lion’s heart and a lady’s hand
共同特点：创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、疤痕 小、住院时间短等 腹腔镜手术因其发展快、涉及多学科、多病种，是微 创外科的代表
腹腔镜下胆囊切除术的手术配合
手术室 陈俊
整理版
1
解剖学
胆囊位于右季肋区，肝的下方胆囊窝内。 胆囊外形类似梨形，由一个球状的末端，中间的体部逐渐
变细自颈部和近端进入胆总管的胆囊管组成。分为胆囊底、 胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部。
胆囊约7cm长可容纳30-50ml胆汁。
胆囊的远端部分呈现憩室样，外观称作Hartmann袋。
症状：胆囊区持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛发生于进餐之 后疼痛部位位于右上腹、上腹或两者皆有。疼痛放射区也位于 右侧并朝向右肩胛骨尖端周围。恶心呕吐是除腹痛外唯一有价 值的其他症状。
体格检查：约80%的胆囊炎病人表现为体温升高。右上腹、 上腹正中或两处均有压痛，约半数病人在右上腹有肌紧张； 1/4病人有反跳痛。深触诊右上腹时，可出现呼吸暂停的 Murphy征。
微创观念和微创技术：两者缺一不可 微创技术：
外科操作技术的微创化 外科操作器械的微创化 微创的发展：依赖于观念的更新和器械的发展，
是有创到无创的（理想）的过度
整理版
15
微创外科和外科微创化
微创外科：常指将微型摄象机和手术器械通过体 壁小切口放入体内后实施手术
外科微创化：指手术过程中将创伤控制在最小程 度,以降低创伤对全身的影响
整理版
9
急性结石性胆囊炎
实验室所见：85%病例中白细胞计数升高，半数病人的胆红素 升高，1/3有血清淀粉酶升高。
B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，有时可见结石堵在胆囊 的颈部。
鉴别诊断：急性阑尾炎、穿孔性或穿透性十二指肠溃疡、急 性或穿孔性胃溃疡及急性胰腺炎等。
合并症：穿孔、胆囊周围脓肿和瘘。
整理版
20
腹腔镜手术的仪器设备及器械:
光学设备 腹部入路设备 腹腔镜器械
整理版
21
光学设备:
电子集成摄像机 腹腔镜
源于Hopkins1952年发明的杆状透镜 常用的是5mm和10mm两种 冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡 监视器 录像机
整理版
22
腹部入路设备:
气腹: 气腹机 压力检测器 气瓶（CO2或其它） 套管穿刺针（有密封单项阀门）
胆总管穿过胰腺和十二指肠壁走行并在十二指肠壁内侧形成Vater 乳头。
胰管可能在Vater乳头处于胆总管公用一个出口或者在乳头处两管 分别开口。
胆总管的血液供应来自十二指肠后动脉、肝总动脉和肝右动脉。 胆囊和肝外胆管的静脉均回流到门静脉。胆总管和肝总管后方的淋 巴结引流两处胆管的淋巴。
由胆囊管、肝总管和肝的下缘为边界组成的Calot三角是胆囊切除 术时确定重要结构的手术标志。
➢ 组织轻柔操作 ➢ 正确完全止血
➢ 锐性解剖分离 ➢ 术野清晰干净
局限的微创概念
➢ 避免大块结扎
➢ 好的缝合材料
整理版
13
微创的演变及概念
现代微创概念:
➢尽可能小的局部创伤 ➢尽可能好的内环境状态 ➢尽可能理想的手术效果 ➢尽可能短的康复时间 ➢尽可能好的心理效应
整体化微创概念
整理版
14
实施微创的条件
整理版
19
腹腔镜的发展史
1966年制造出第一套Hopkins内镜 1986年Muhe报道首例腹腔镜胆囊切除术 1987年Mouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像 1991年1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹 腔镜胆囊切除术 1991年2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔 镜胆囊切除术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术
来自百度文库
整理版
17
腹腔镜在普外科领域的应用现状
已被广泛接受的手术：
胆道系统手术 胃肠外科疾病手术 脾脏手术 部分肝脏手术
尚未被广泛接受的手术：
腹部闭合伤和急腹症手术 肝癌、胰腺癌等手术 腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术
整理版
18
腹腔镜的发展史
1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔 1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查 1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy” 1918年Goetze报道使用气腹针 1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹 1938年Veress发明带弹簧穿刺针 1960年Karl Storz发明冷光源 1963年Semm设计了气腹机
治疗:
住院治疗
选用有效的抗生素
经典治疗是胆囊切除术
整理版
10
急性结石性胆囊炎
手术治疗可分为：开腹胆囊切除 腹腔镜下胆囊切除
整理版
11
整理版
12
微创的演变及概念
演 变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随
外科学发展而成长，成熟于外科学的现代
Halsted(1852~1922)：gentle surgery (轻柔外 科）提出手术原则:
胆囊管约2-4cm长，内含Heister螺旋瓣，可使胆汁顺畅地 进入胆囊，但对其流出产生阻力。
胆囊是由起自肝右动脉的胆囊动脉供血，胆囊的淋巴引流 到靠近胆囊壶腹部于胆囊管整理交版界处上方的胆囊管淋巴结。2
解剖学
肝外胆管位于肝十二指肠韧带内，右肝管与左肝管汇合成总肝管。
总肝管的长度因为受胆囊管和它汇合点的影响故变异很大。
免气腹腹腔镜: 腹壁提起装置 套管穿刺针（不需要密封）
整理版
23
腹腔镜器械:
无创抓钳 分离钳 剪刀 施夹钳 吸引 冲洗器 吻合器 标本取出袋 缝合线 针 持针器 电刀 其他：超声刀、氩气刀等
整理版
返回
24
气腹的建立:
直接穿刺法、开放法和闭合 开放法(Hasson法)最安全，适合 腹内粘连者 闭合法应用最广泛，使用Veress 针穿刺安全性相当高