医疗机构申请注销登记申请书

220381--WJ-XK-001子项5

批准文号：公卫销字（）第号医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称：(盖章)

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代码）

法定代表人(章)

(主要负责人)

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部制

（一）主要事项登记

（二）提交文件、证件及送交公章

（三）受理、审查、核准注销登记

（四）归档和公告情况

法人代表授权书

致：公主岭市卫生和计划生育局：

本人（法人姓名）系

（医疗机构）的法人。现授权本机构的（代理人姓名）为我单位的委托代理人，前往贵局办理（医疗机构）的注销相关手续。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人姓名：

代理人身份证号：

法人代表姓名：

法人身份证号：

法人签字：

医疗机构名称：（章）

授权日期：

附：法人和委托代理人身份证复印件。