个人健康信息登记表格

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个人健康信息登记表

个人健康信息登记表<请由此开始作答，□内打勾√即可>基本资料1.您的血型是：□A □ B □O □ AB□不知道2.您的身高：cm；您的体重：kg；3.根据您的年龄，您自觉目前的健康状况？□很好□不错□普通□有点差□很差4.您最近一次体检的时间是：（没有可填无）5.职业：□学生（高中、初中）□学生（专科、大学以上）□专职（律师、老师、会计、护士、医师）□技术职（建筑师、工程师、程序员）□管理职（政府及企业高管）□销售职（业务、店员）□服务职（餐饮、旅游、美发、司机）□事务职（文员、行政）□劳务职（劳力工作者）□自营者（农林渔牧）□自营者□艺术工作者□家庭主妇□兼职□退休□待业中□军人□其他：6.教育程度：□不识字□小学□中学□高中(职)□大(中)专科□本科□硕士以上7.婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶8.您几岁时分娩第一胎？<限女性回答>□无□20岁以下□ 21-25岁□ 26-30岁□31-35岁□36岁以上9.您是否曾哺乳？<曾生育者回答> □是□否10.个人年收入：□无□10万以下□10-15万岁□20-25万□25万以上11.您习惯用手是：□左手□右手12.您是双胞胎吗？□是□否生活习惯1.您抽烟吗？<选择“不抽”者，请跳答第5题>□不抽□不抽，但经常吸二手烟□以前抽，现已戒烟□偶尔抽□每天抽2.您抽烟已抽几年了？<戒烟者依过去情形回答>□未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10～20年□20年以上3.您戒烟已戒多久了？<目前问卷中回答已经戒烟者续答>□未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10～20年□20年以上4.您平均每天抽多少烟？<戒烟者依过去情形回答>□半包以内□半包至一包□一包以上5.您喝酒吗？<选择“不喝或每周少于1次”者，请跳答第9题>□不喝或每周少于一次□以前喝，现已戒酒□每周1-2次□每周3-4次□每天喝6.您喝酒已经喝几年了？<戒酒者依过去情形回答> □未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10以上7.您平时饮酒会选择何种酒类？<戒酒者依过去情形回答，可复选>□酒精浓度小于15%（如啤酒、葡萄酒、黄酒）□酒精浓度15-30%（如绍兴黄酒、玫瑰香葡萄酒）□酒精浓度30-45%（如白兰地、威士忌）□酒精浓度大于45%（如大曲、高粱、二锅头、伏特加）8.您每次喝酒的习惯为何？<戒酒者依过去情形回答(1杯相当于150ml或一纸杯量)>□浅尝（少于半杯）□小酌（半杯到一杯）□二杯到三杯□四杯或以上9.您日常的工作活动强度为何？□大部分时间坐着的工作：研究、办事、管理、家庭主妇、教职员、学生、司机等□坐、走频繁重复的工作：制造业、商贩、服务业、医生、护士□大部分站着、走动的工作：建筑业、学生（体育系）德伯格□须用全身肌肉的工作：职业运动选手、铸铁业、搬运工作等10.您的工作场所有否影响健康的危害因素?<可复选>□粉尘(如石绵) □化学物质（如有机溶剂）□物理性危害（如噪音、放射线、震动）□人体力学危害（如重复同样动作）□无11.您固定做运动时间有多少？（选择“没有”或每周少于1小时者，请跳答第13题）□没有或每周少于1小时□每周运动1-2小时□每周运动3-4小时□每周运动5-6小时□每周运动7小时以上12.您最常做的运动为哪一种？□轻度运动如园艺、扫地、拖地、慢走、打高尔夫球、玩棒球、柔软体操、太极拳、舞蹈□中度运动如休闲式之篮球、排球、乒乓球及羽毛球、舞蹈、游泳、快速走路（5公里/小时）、爬山□重度运动如慢跑（8公里/小时）、爬楼梯、游泳（自由式或仰式）□剧烈运动如跑步（12公里/小时）、跳绳、赛舟、游泳（蝶式）、溜冰比赛）1-1过去两个礼拜做上述运动的次数？□每天2-3次□每天1次□2-3天一次□1星期一次□不运动或很久一次1-2过去两个礼拜平均每次做上述运动多久时间？□未满0.5小时□0.5-1小时□1-2小时□2小时以上1-3运动时是否会感到呼吸急促？□没什么变化□呼吸轻微加快□有喘气现象□上气不接下气13.您每天睡眠时间有多少？□4小时以下□4-6小时□6-7小时□7-8小时□8-9小时□9小时以上14.您最近一个月入睡的情形如何？□不易入睡□能入睡但易被吵醒□多梦□需要安眠药或镇静剂□熟睡个人爱好及家族病史1.您长期持续服用的药物有哪些？<可复选><平均每日服用一次以上的药物称之>□无服用任何药物□尿酸药物□心脏病药物□高血压药物□糖尿病药物□甲状腺药物□高血脂药物□哮喘药物□镇定剂或安眠药□类固醇药物□性激素□止痛药□肠胃药□中药□精神科药物□维生素类药物□自购成药□其它2.您对药物过敏吗? □否□是□不知道3.您曾患下列疾病吗?<可复选>□鼻咽癌□肺癌□乳癌□胃癌□肝癌□直肠癌□子宫颈癌□前列腺癌□其它癌症□高血压□糖尿病□甲状腺疾病□心脏血管疾病□脑血管疾病□哮喘□结核性疾病□消化性溃疡□肝炎□肝硬化□肾病□泌尿系统结石□痛风□贫血□关节炎□其它□无以上疾病4.请问您有否动过手术?<可复选>□脑□眼□甲状腺□耳鼻喉□肺□心脏□胸(包括乳房)□胃□胆囊或胆管□肾脏□阑尾(盲肠)切除其它消化器官(肝、胰、肠、其它) □前列腺□妇科（子宫、卵巢、输卵管、附件）□骨科□其它□无5.您的亲属中（祖父母、父母、兄弟姊妹及子女）有无患下列疾病？<可复选>□鼻咽癌□肺癌□乳癌□胃癌□肝癌□直肠癌□子宫颈癌□前列腺癌□其它癌症□高血压□糖尿病□心脏血管疾病□脑血管疾病(中风) □家庭性贫血□其它家族性疾病□无以上疾病依您提供的资料，为您评估每日所摄取的营养量，并给您最适当的饮食建议。

个人健康信息登记表

特殊人群
1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青Hale Waihona Puke 素3磺胺4链霉素5其他既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
生活状态
1独居2空巢3其他
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
1无2有：名称1时间/名称2时间

学生健康登记表模板

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过敏
是否做过手术不适合剧烈运
动的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是否
如是，对何种药物过敏
如是，手术时间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予特殊照顾的身心健康问题
其他
是否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

(完整版)个人健康信息登记表

既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
职业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚
生活状态
1独居 2 空巢 3其他
手术
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康状况信息登记表

体温：℃
本人抵达合肥前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或附湖北（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
填报人：
填报日期：
□居住/途经外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
□其他特别情形（日期：）
□无上述情形
本人健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕□ 咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻 □无上述异常症状
返肥已隔离时间：
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□ 男□女
年龄：
民族
身份证号：
在肥居住（暂住）地址：
户籍地址：
单位：
工种：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
春节期间是否离肥：□是□否
目的地：
近期日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其他
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：

学生个人健康登记表

学生个人健康登记表
姓名: 性别: 男口女口年龄: 岁住址: 班级: 级部班联系方式: 或
1.近14天是否到过高风险或境外疫情较重地区（包括）: 是口否口。

2.近14天是否接触过来自高风险或境外疫情较重地区的亲属、朋友: 是口否口。

如果是,请填写具体时间：
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人: 是口否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病: 是口否口
5.近14天您本人是否有如下症状:
发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口
头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸闷口
结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口
6.近14天体温情况（与上报学校的体温一致）
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。

填表学生(签字)：填报时间年月日
家长证明(签字)：
1.请在对应的口打“√”。

2.本表请学生于2021年3月2日入校时交学校收集汇总。

个人健康信息登记表.doc

既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
□ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
生活状态
1独居2空巢3其他
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
特殊人群
1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员

个人14天健康登记表样表

月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
本人承诺所填信息均为真实信息承诺人签字：学生家长签字：
填表说明：
1.学生要据实填写此表，因故意隐瞒相关信息造成后果的要承担相关责任
2.学生返校前需将开学前14天的体温监测记录拍照发给辅导员
3.体温采用中午体温
个人14天健康登记表样表
院系：
姓名
学号
班级
家庭住址
家庭成员数
联系电话
本人及共同居住的家庭成员确诊、无症状感染、核酸检测、密接和次密接情况
本人及共同居住的家庭成员是否为确诊病例、无症状感染者、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者、次发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状
是口否口
本人中高风险地区及其所在县(市、区)旅居史、出现阳性感染者的县(市、区)旅居史情况
本人是否有国内高、中风险地区及其所在县(市、区)或者开学当日前14天内有出现阳性感染者的县(市、区)旅居史
是口否口
本人境内外情况
本人是否在境内
是口否口
体温检测
情况记录
日期
体温
日期
体温
日期
体温
月日
月日
月日
4.体温信息填写到返校当日，返校后将此表交给院系学工办

教职工个人健康状况登记记表

XX（据实填写）
XX关系（据实填写）
XXXXXXX（据实填写）
XX（据实填写）
XX关系（据实填写）
XXXXXXX（据实填写）
教职工个人健康状况
个人血型情况
A型B型AB型O型
不其他：
有无遗传病史
无有：
有无传染病史
无有：
有无心脏病史
无有：
能否参加运动
可以不能，原因：
有无心
无有：
有无精神病史
无有：
有无过敏史
无有：
本人确认以上健康状况填写属实，如因瞒报造成的法律后果，本人自行承担。
教职工（签字）：确认日期：
教职工个人健康状况登记表
教职工姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
教职工部门
XXX（填写具体部门）
教职工岗位
XXX（填写具体岗位）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
家庭成员
成员姓名
亲属关系
身份证号

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。

个人健康信息登记表.pptx

职业
婚姻状况医疗费用支付方式
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
□/□/□/□/□/□/□
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：
残疾情况
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾
7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□/□/□
填表人：
学海无涯
填表时间：年
月
日
药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
既往史家族史
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
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学海无涯
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