居家养老服务申请暨审批表

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居家养老服务申请暨审批表

附件1:居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰附件2:居家养老服务人员登记表编号：填表时间：年月曰附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3:居家养老服务合同甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________乙方：__________________ 社区一、甲方的权利和义务：1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。

2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。

4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。

2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

在确保安全的前提下方可工作，否则乙方7. 存在安全隐患的工作，服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

居家养老服务申请表

居家养老服务申请表第一篇：居家养老服务申请表城南社区居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：城南社区居家养老服务申请表一、个人资料二、目前生活状况三、服务申请四、申请人承诺五、服务申请处理结果六、服务约定第二篇：上海市居家养老服务申请表附件四上海市居家养老服务申请表区县／街镇：申请人姓名：编号：申请日期：上海市居家养老服务申请表～服务申请人填写～一、个人资料二、目前生活状况二、目前生活状况(续)三、服务申请四、申请人承诺～管理机构人员填写～五、服务申请处理结果六、服务约定第三篇：居家养老服务全国首部居家养老服务法规昨天提交市第十四届人大三次会议审议。

《北京市居家养老服务条例(草案)》(简称《条例》)将于1月29日表决，如果通过，将于今年5月1日起实施。

《条例》明确了政府责任，如果政府部门工作人员违反条例损害老年人权益将被追责。

子女赡养义务写入《条例》北京市人大常委会副主任柳纪纲在市十四届人大三次会议上做了关于《条例》的说明。

他用一组数据表明北京亟须一部规范居家养老的法规。

北京比全国提前9年进入老龄化社会，到2014年底，全市老年人口已超300万，而这些老人中，有90%选择在家养老，6%的在社区养老。

这两种方式合称为居家养老。

《条例》明确指出，居家养老就是指以家庭为基础，政府主导，还要依托城乡社区、企业、社会组织提供专业化服务，满足居住在家的老年人社会化服务需求的养老模式。

所以，《条例》基本原文照搬了上位法中有关家庭赡养责任的内容，在第四条规定了子女及其他依法负有赡养义务的人，应履行对老年人经济供养、生活照料和精神上慰藉的义务。

八项养老服务中用餐居首柳纪纲介绍，《条例》并非按以前的《老年人权益保障法》里的内容所写，而是以老人最亟须的服务如何解决为导向制定，几乎所有内容都是“原创”。

《条例》第三条，将居家养老服务需求分为八大类，包含了老人用餐、医疗卫生服务、家庭护理服务、家政服务、文体娱乐服务、精神慰藉等。

社区居家养老服务补助核准表格(空表)

附件1
深圳市社区居家养老服务补助审批表
姓名
性别
出生
年月
学历ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证
号码
联系电话
家庭
住址
家庭
主要
成员
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住
状态
□独居□与子女同住□与老伴同住□与其他人同住
补助
类型
□60岁以上享受低保且生活不能自理(介护)老人
（补助500元/月）
□60岁以上生活不能自理(介护)老人
（补助300元/月）
□60岁以上享受低保老人
□60岁以上的“三无”老人
□60岁以上重点优抚老人
（补助300元/月）
（补助300元/月）
（补助300元/月）
社区工作站初审
街道办事处复审
年月日
盖章
年月日
盖章
区民政部门核准
年月日
盖盖章

金湾区居家养老服务补助申请审批表

金湾区居家养老服务补助申请审批表
姓名性别出生
年月
学历
身份证
号码
联系电话
家庭
住址
家庭
主要
成员
姓名关系工作单位联系电话备注
居住
状态
□独居□与子女同住□与配偶同住□与配偶及子女同住□与其他人同住
补助类型
全额补助对象
□①60周岁及以上特困人员中的老人；
□②60周岁及以上孤老优抚对象、烈属及重点优抚对象中的失能、半失能老人；
□③60周岁及以上低保老人及低保边缘家庭中的独居或失能、半失能老人；
□④60周岁及以上经济困难家庭中的独居或失能、半失能老人；
□⑤70周岁及以上的计生特扶老人；
□⑥60周岁及以上曾获市级及以上劳动模范等荣誉称号的独居老人或失能、半失能老人；
□⑦95周岁及以上老人。

半额补助对象
□①60周岁及以上重度残疾（持有一级《残疾人证》）的老人；
□②70周岁及以上的独居老人或仅与残疾子女共同居住的失能、半失能老人；
□③80周岁及以上的失能或半失能老人。

符合上述条件但已入住公办福利机构的老人，如已享受机构养老优惠的，不再享受政府居家养老服务补助经费。

社区（村）居委会初审镇社会建设办复审
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
区民政
局核准金湾区民政局年月日。

政府购买居家养老服务转化为入住养老机构申请表

政府购买居家养老服务转化为入住养老机构服务申请表
新站区
姓名
性别
社区
出生年月
家庭住址
手机号码
身份证号
姓名
工作单位

固定电话联系电话
家庭主要人员
村（居）
民族
与申请人关系
入住养老机构名称
入住机构地址
老人类别
□70岁以上低保老人
□70岁以上空巢老人（无子女）
申请服务类别、依据（复印件粘贴至背面）
□90岁以上高龄老人
申请人签名：（代理人）
证明材料
□入住养老机构服务转化补贴协议复印 □入住养老机构协议复印件 □其他材料
年月日
村（居）委会初审初审意见：
社区管委会审核
审核意见：
审批意见：区社会事业局审批
签章：年月日签章：年月日签章：年月日

居家适老化改造申请审批表

共同生活
家庭成员
信息
姓名
性别
与老年人关系
身份证号码
联系方式
拟改造项目
如厕洗澡安全项目室内行走便利项目居家环境改善项目
智能监测跟进项目辅助器具适配项目
申
明
本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造，接受政府指定的企业施工，同意政府补助的规定，愿意承担房屋改造中相关责任。
申请人签字（印）：
以下内容由ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关审批部门填写
编号：
县（市、区）居家适老化改造申请审批表
填表人联系电话填表时间：年月日
以下内容委托乡（镇）民政协理员填写
家庭基本信息
老年人姓名
性别
身份证号码
联系方式
户籍所在地
家庭地址
住宅情况
房产所有人：
家庭人数：
电梯房楼梯房平房
建筑面积：平方米
户型：室厅卫
身份特征
低保家庭低保边缘家庭享受定期抚恤补助优抚对象
□瘫痪□失能□部分失能□自理
审批意见
乡镇（街道）意见：
签字（章）
县（市、区）民政部门审批意见：
签字（章）

居家养老服务申请暨审批表

附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。

附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。

2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。

4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。

对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。

5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。

6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。

若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。

2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。

不迟到、不早退，努力完成服务项目。

3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。

4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。

5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。

6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。

7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。

8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。

三、本合同一式两份。

甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。

四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。

居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)

7.您居住的小区属于什么类型？ 1.新建小区 2.老旧小区
பைடு நூலகம்
8.您的房产属于什么类型？ 1.无 6.经济适用房 2.廉租房 7.房改房
9.您希望得到那些居家养老服务？ 1.代购物品□ 5.洗浴□ 9.拔罐、刮痧□ 13.其它□ 10.您收取邮件的方式是： 1.有报箱 2.在门卫室领取 3.在社（村）委会领取 4.无法领取 2.家政服务□ 6.老年饭桌□ 10.日间照料□
□
□
□
6.您目前享受哪种医疗保障？ 1.城镇职工医疗保险 4.农村新型合作医疗 2.机关事业单位公费医疗 5.征地超转人员医疗报销
□ 3.城镇居民大病医疗保险 6.其它 □ 3.大院型小区 4.其它 □ 3.公租房 8.商品房 4.直管公房 9.自建房 5.自管公房 10.其它 □ 3.代请保姆□ 7.陪同就医□ 11.管道疏通□ 4.理发□ 8.足疗、修脚□ 12.陪伴聊天□
为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息： 1.您的文化程度： 1.小学/私塾 2.没上过学 3.初中 4.大专或大专以上 □ 5.高中/中专/技校/师范 □ 3.不能自理 □ 3.仅与父母同住 6.独居
2.您现在的生活能自理吗？ 1.完全自理 2.半自理
3.您目前的居住状况属于下列哪种情况？ 1.仅与配偶同住 4.仅与未成年（14岁以下）亲属同住 7.居住社区养老机构 4.您的主要经济来源是： 1.城镇职工养老保险金 4.城乡无保障居民养老金 7.子女供养 5.您的养老金水平： 1.500元以下 4.3000-5000元 2.501-2000元 5.5000元以上 3.2001-3000元 2.机关事业单位离退休费 5.社会救济 8.其它 3.农村养老保险金 6.配偶供养 2.与成年子女同住 5.仅与保姆同住 8.其它

福田区社区居家养老服务补助申请表

300元/月居家养老服务补助
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的
500元/月居家养老服务补助
街道办事处核准意见
经核准，同意从年—月起，给与元/月居家养老服务补助。
附件1
福田区社区居家养老服务补助申请表
街道社区
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
紧急联系人
紧急联系电话
户籍地址
福田区街道社区路村/小区/号栋房/室
住址居地
区街道社区路村/小区/号栋房/室
庭要员பைடு நூலகம்主成
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住状态
口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住
补助类型
口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人
**街道办事处（盖章）
年月日
注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。

居家养老菜单式服务项目-表格

居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。

区民政局、街道办事处、本人各一份。

居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申请人姓名：________________________ 编号：________________________ 申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。

档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。

二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

养老服务申请表(标准版)

□外出就诊□习惯就诊的医院：
养老服务申请表
一、个人资料
Hale Waihona Puke 姓名身份证号码性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：
□是□否
如是，谁帮助照料：
□子女□配偶□亲友□其他：
就医方式
□家庭病房□社区医院

上海市居家养老服务申请表

上海市居家养老服务申请表
区县／街镇：
申请人姓名：
编号：
申请日期：
上海市居家养老服务申请表
～服务申请人填写～
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
□能□不能பைடு நூலகம்
●如有，谁帮助照料：
□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他
二、目前生活状况(续)
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残
服务需求
□生活照料□护理照料□精神慰藉
□康复照料□社交帮助
负责人签名
（盖章）
日期
六、服务约定
服务约定
街道（镇）社区助老服务社与服务申请人约定：
约定内容
服务形式：居家养老服务
自费金额___________元/月
服务开始日期____________
具体服务项目：
申请人签名
（盖章）
日期
助老服务社
负责人签名
（盖章）
日期
四、申请人承诺
本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用；
本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请人/代理人签名
（盖章）
日期

居家托养服务审批表、协议书

附件1
文登区重度残疾人居家托养服务资助申请审批表
附件2
文登区重度残疾人居家托养服务协议书
甲方：镇（办事处）残疾人联合会
乙方：住址：电话：
经甲、乙双方协商，特制定重度残疾人居家托养服务协议。

一、居家托养服务对象
因重度残疾人或监护人提出重度残疾人居家托养服务申请，经公示评议，镇（办事处）残联审核，报送区残联批准，该重度残疾人符合居家托养服务条件。

甲、乙双方为该服务对象提供居家托养服务。

二、居家托养服务职责
（一）甲方职责：1、将重度残疾人享受的居家托养服务补助费按时支付给乙方，补助标准为元/年。

2、监督指导乙方做好重度残疾人服务工作。

（二）乙方职责：1、坚持人道、奉献精神，服务工作中尊重重度残疾人权利和人格。

2、认真、细致、耐心照料好重度残疾人的基本生活；搞好卫生，勤洗澡、勤换洗衣服，保持其穿着整洁；住所勤打扫，保持空气清洁，环境干净；对精神病、智力残疾人要看管好，防止意外。

3、日间照料至少1小时。

4、服务或社会满意度要达到95%以上，否则终止服务补助费。

三、其他事宜
（一）凡修改协议必须经甲、乙双方共同商定。

- 2 -
（二）本协议甲乙双方签字（盖章）后生效。

（三）本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，村委会（居委会）留存一份。

甲方：镇（办事处）残疾人联合会（盖章）负责人（签名）：
乙方：（签名）
学习是成就事业的基石
二O一五年月日
- 3 -。

居家养老服务申请表(完整资料).doc

居住地址
社区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区街号单元楼室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状态
自理能力
□穿衣□行走 □吃饭 □服药 □洗衣
□做饭菜 □打电话 □简单家务 □洗澡 □购物
□梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理
视觉能力
裸眼：□可辨 □不可辨
戴眼镜：□可辨 □不可辨
以往病史
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残
申请时间
年月日——年月日
申请服务金额
元/次元/月
服务需求
1、生活照料服务：
□采购日用品□打扫室内卫生 □入户理发 □洗衣
□做饭□送餐 □助浴 □日托
四、申请人承诺
★本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。
★本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。
申请/代理人签名：（盖章）日期：年月日
（管理机构人员填写）
五、服务申请处理结果
处理意见
□ 提供服务（转至“六、服务约定” ）
□ 不予服务（原因：）
负责人签名：（盖章）日期：年月日
2、医疗保健服务：
□陪诊就医 □上门静点□常见病陪护□康复护理
□家庭病床□心理卫生
3、精神慰藉服务：
□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人
4、应急求助服务：
□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助
□疾病应急救助

社区居家养老服务申请表

申请服务项目、服务时间及服务补助要求
申请人姓名：年月日
社区居委会意公章见
经办人签名：年来自月日乡镇审核意见
公章经办人签名：分管领导签名：年月日
县居家养老服务中心审批意见
公章经办人签名：分管领导签名：年月日
神慰藉（
）
社区居家养老服务申请表
姓名家庭住址婚姻状况养老生活经济来源性别原工作单位已婚（）本人月收入元配偶月收入元健康及患病情况生活自理能力基本自理（）姓名称谓不能自理（）家庭住址半自理（）联系电话出生年月未婚（）元元身份证号联系电话丧偶（）社会月救助遗属月补助元元
子女亲属月补贴其他月收入
家庭成员
60周岁以上的三无老人( ) 60周岁以上，享受低保，特困家庭中生活不能自理或部分不能自理的老人( ) 老人现状 60周岁以上，重点优抚对象( ) 60周岁以上的非低保对象独居且生活不能自理或部分不能自理的老年人( ) 85周岁以上高龄或生活自理困难的孤寡老人( ) 家政服务（）生活照料（）保健康复（）申请服务内容精神慰藉（）月累计时间服务方式日托服务上门服务每月天数上午下午晚上（小时）