唇腭裂病历模板
修复科病历
侧面轮廓：
直面凹面凸面颌骨前突颌骨后缩
颞颌关节：
髁突对称性（大小mm）疼痛（性质区域）
活动度（优良差方向）弹响（性质伴疼痛）
颞肌：
对称性压疼咬肌：对称性压疼其它
外耳道冲击力度：
（大中小对称性）
开口度：
1234偏斜侧方牙合运动mm
下颌运动：
二、【口内检查】
卫生情况：
优良差极差
旧修复体质量：
优良差极差
其它异常：
舌口底前庭沟颊唇系带软腭硬腭备注
牙周情况：
优良中差极差具体情况见表
牙合关系：
安氏一类安氏二类安氏三类
牙合接触：
优良中差极差开牙合偏牙合
上下颌中线一致错位mm与中线错位mm息止牙合间隙mm一致性
姓名
性别
年龄
民族
单位或地址
联系电话
备注：
主诉：
就诊原因：
疼痛缺损缺牙美观牙折牙变色发音咀嚼问题形态异常功能障碍不良修复体拆除其他
现病史：
既往史：
家族史：
唇裂腭裂糖尿病高血压冠心病心脏病癫痫软骨发育不全类风湿性关节炎抗维生素D佝偻病地中海贫血神经纤维瘤白化病血友病着色性干皮病癌症其它
过敏史：
青霉素链霉素氯霉素土霉素磺胺类解热镇痛类催眠药镇静药抗癫痫药麻醉药破伤风抗毒素酚类金属树脂其它
传染病史：
流行性感冒结核病乙肝淋病梅毒艾滋病狂犬病流行性腮腺炎伤寒疟疾其它
饮食习惯：
肉类菜类油腻清淡咸淡规律性早点饭量
不良嗜好：
喝酒抽烟毒品咬唇吮手指其它程度
女性：
经期妊娠期绝经期
正畸专科病历【范本模板】
武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉: 约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史：1。
系统疾病：否认 2.口腔疾病：否认3。
替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4。
口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观（1)颌骨：上颌：正常前突后缩（2）面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2。
错位牙：│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系：左：中性近中远中右：中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6。
牙弓对称：上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9。
纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌:正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4。
牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四）功能检查1．张口度: mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音:无左、右侧开口（初中末）、闭口(初中末)，清脆、摩擦、捻发声(六）头影测量分析（恒牙初期）（X号：）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1—SN 105.7 N-Me 122.3 117.4SNB 80。
口腔正畸病历
欢迎阅读宁波雅皓新口腔门诊病案___________记存号___________口腔正畸病历X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年龄___生日______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通讯处___________________手机不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混合发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般情况：龋齿：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———先天缺牙：———|———7、牙合类型：乳、替、恒。
牙列式————————|—————————7扭转：内翻________________多生牙:______________先天缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其它：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展下颌：对称、不对称协调：下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平坦、过陡、反向）下颌（正常、平坦、过陡）16、其它：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。
下颌：正常、前突、后缩。
面肌：咀嚼肌：22、关节检查开口（↓↙↘）开口度______指弹响（无、有）疼痛（无、有）其它：23、特殊检查：X线照像记存模型24、诊断：因素机制：安氏分类：毛氏分类：25、矫治设计：医生签名:___________________病程记录及处理。
唇腭裂病历
唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。
患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。
辅助检查：暂缺初步诊断：左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5：术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入ICU监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师 xxx主治医师 xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。
专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。
血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。
Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
唇腭裂)
唇裂临床路径（2009年版）一、唇裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。
3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）选择唇裂修复术，其适应证为:1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右；2.体重应在5公斤以上；3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围；4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状；5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围；6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。
2.根据具体情况选择：超声心动图（心脏杂音/先心病）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管内插管全麻。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况定。
（九）术后住院恢复5-6天。
唇腭裂病历模板
唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。
患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常.面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹,悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm,软腭活动度可。
辅助检查：暂缺初步诊断：左右Ⅲ°唇裂,左右Ⅲ°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症:1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血;3：术后感染，伤口裂开，二期愈合,疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5:术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入ICU监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。
专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部,约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。
血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症,准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束,术后保持呼吸道通畅,防窒息.Xxx主治医师：诊断明确,有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻,术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。
口腔正畸病历
宁波雅皓新口腔门诊口腔正畸病历病案___________记存号___________X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年纪___诞辰______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通信处___________________手机____________家长姓名_______1、主诉：2、现病史:浑身疾患：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：3、既往史：浑身疾病：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎乳牙状况：从前——滞留——蛀牙——不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混淆发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般状况：蛀牙：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———天生缺牙：———|———7、牙合种类：乳、替、恒。
牙列式————————|—————————8、磨牙关系：1中性2中性偏近中3近中尖对尖4完整近中5近中超出一个牙尖 6中性偏僻中7远中尖对尖8完整远中9、牙形态及大小：松动牙（松动度）10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm13、牙列拥堵：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm14、错牙合牙齿：反牙合_____________唇颊向：_______________低位：____________下颌退后：可、否舌腭向：___________高位：____________拥挤：______________锁牙合（正、反）：______________对颌：_____________倾斜：__________________扭转：内翻________________多生牙:______________天生缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其余：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展协调：下颌：对称、不对称下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平展、过陡、反向）下颌（正常、平展、过陡）16、其余：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。
唇腭裂的常见病例分析
遗传因素：家族中有唇腭裂病史
母体因素
疾病因素：孕妇患有某些疾病，如糖尿病、高血压等，可能会影响胎儿发育，导致唇腭裂
营养因素：孕妇营养不良可能导致胎儿发育不良，从而引发唇腭裂
遗传因素：家族中有唇腭裂病史的孕妇更容易生出唇腭裂婴儿
胚胎发育异常
遗传因素：基因突变、染色体异常等
环境因素：药物、辐射、感染等
治疗：手术修复，可能需要多次手术
预后：手术后通常能恢复正常的口腔功能和外观
单纯性腭裂
定义：仅涉及腭部，不涉及唇部
症状：腭部裂开，影响发音和吞咽
治疗：手术修复，改善发音和吞咽功能
预后：早期治疗效果较好，但可能影响语言发育和社交能力
唇腭裂的病因
2
遗传因素
添加标题
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添加标题
添加标题
环境因素：母亲在怀孕期间接触某些药物、辐射等环境因素也可能导致唇腭裂
治疗：需要进行唇腭裂修复手术，包括硬腭修复和软腭修复
预后：手术后需要长期语言训练和口腔护理，以恢复语言功能和口腔健康
不完全性唇腭裂
预防：孕期注意营养和避免接触有害物质
影响：影响美观和发音
治疗方法：手术修复
症状：唇部裂开，但未达到鼻底
单纯性唇裂
定义：仅涉及上唇的裂开
症状：上唇裂开，可能伴有鼻底和上颌骨的畸形
手术治疗：通过手术修复唇腭裂，改善外观和功能
唇腭裂的并发症
4
听力障碍
唇腭裂可能导致中耳炎，进而影响听力
中耳炎可能导致耳膜穿孔，影响听力
唇腭裂患者可能存在咽鼓管功能障碍，影响听力
唇腭裂患者可能存在耳蜗畸形，影响听力
语言障碍
唇腭裂可能导致语言发育迟缓
社交障碍，影响正常社交活动
唇腭裂CT报告模板
唇腭裂CT报告模板
背景
唇腭裂是一种常见的先天性畸形，是口腔颌面部发育不良的结果，通常会影响
口腔、鼻腔及咽喉的发育。
CT检查是唇腭裂的诊断重要手段之一，而制定一个标
准的CT报告模板方便了医生对结果的判断以及治疗方案的制定。
唇腭裂CT报告模板
•一般情况：患者性别、年龄、患侧或双侧裂存在时间、手术史等基本信息。
•术前CT：如果患者已经接受了手术，需要提供术前CT的解读结果。
•骨骼结构：包括上颌骨、下颌骨、腭骨和颞骨等部位的情况，如是否存在骨质缺损、骨质增生等情况。
•软组织情况：包括口腔、鼻腔、喉、咽等部位的软组织情况，如是否存在腭裂、鼻腔分隔及肿物等情况。
•周围组织情况：是否存在咀嚼肌群萎缩、咀嚼肌骨缺损、咽部扁桃体异常增生等情况；
•并发症：例如是否存在齿槽炎，颞下颌关节炎等并发症。
报告解读
•对CT影像进行浏览，确定口腔、鼻腔、颞下颌关节、咽部等部位的结构，以及骨骼畸形、腭裂情况等。
•辨别是否存在其他病变，例如颞下颌关节紊乱或者颌内疝，等待深度诊断。
•根据观察结果和相关病史对病变进行判断，制定后续治疗方案，例如外科手术，口腔正畸等。
结论
唇腭裂是一种常见的先天性畸形，CT检查是唇腭裂的诊断重要手段之一，制
定一个标准的CT报告模板方便了医生对结果的判断以及治疗方案的制定。
如有疑
问请咨询您的医生。
x正畸病历模板
主诉：1.牙列不齐，要求正畸治疗2.牙列不齐/面下1/3较突/兜齿/下颌前突，影响美观，要求矫治。
现病史：既往史：否认全身系统性疾病，否认药物过敏史，既往无矫正史。
/患者自述有/无高血压、糖尿病等全身性疾病，肝炎、结核等传染性疾病。
患者自述有/无鼻炎及增殖体、扁桃腺肥大史。
患者自述有/无药物过敏史。
患者自述直系亲属有/无类似错合，父（或母）有/无类似错合。
口腔检查：口外观：面颊部轻度偏左，面中线正常，面下1/3正常，颞下颌关节未及明显弹响或疼痛，凸面型。
面部形态及其他:面部左右对称/不对称。
面型：直/凸/凹面型。
颏点偏斜/开唇露齿/上唇短/面下三分之一短。
颏唇沟正常/深/浅。
鼻腔：鼻甲偏斜/下鼻甲肥大。
扁桃腺/增殖体肥大。
口内观：1.咬合不稳；磨牙关系：左/右侧中性/轻度近中/完全近中/轻度远中/完全远中；尖牙关系：左/右侧中性/近中/远中。
前牙覆合正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙覆盖正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；前牙开合度正常/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°；中线正常/向左/向右。
上颌中线较面中线偏右约**mm，深覆合**，尖牙**类关系，***轻度扭转，***偏舌侧倾斜，**偏唇侧萌出。
唇舌系带生长发育正常；*****缺失，****近中倾斜，剩余空间16约2mm，26约6mm。
2.牙及牙弓: 乳牙期/替牙期/恒牙期；牙弓形态：尖圆/方圆/卵圆；拥挤度：轻度/中度/重度；牙位图牙齿先天缺失；氟斑牙/釉质发育不全/四环素牙/牙位图乳牙早失/ 乳牙滞留；**恒牙早萌；**个别牙错位。
上前牙唇倾/舌倾。
3.口腔其他软硬组织：口腔卫生状况好/中/差。
牙周状况好/中/差。
腭盖有/无高耸。
唇系带附丽正常/过低。
舌系带过短/正常。
舌体正常/过大。
唇裂、腭裂、唇腭裂术后。
不良习惯：吐舌/咬指/咬唇/婴儿式吞咽。
辅助检查：诊断：治疗计划：1.拔牙矫正，拔除*****；先试着将*****近中牵引，关闭缺隙；若效果不明显，则竖直后*****行种植术；关闭下颌拔牙间隙，排齐整平整个牙列。
口腔护理病历模板范文
口腔护理病历模板范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如教师、程序员等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[X年X月X日]二、主诉。
患者说：“大夫啊，我这牙可把我折磨坏了。
这几天吃啥都不得劲，左边大牙那地方老是疼，而且感觉嘴巴里老是有股怪味，可难受了。
”三、现病史。
患者大约在一周前开始感觉左侧磨牙区域隐隐作痛，刚开始以为是上火了，就猛喝水，吃了点降火的药，可是这疼痛不但没减轻，还越来越严重了。
现在呢，只要一嚼东西，那疼得就像有小针在扎一样。
而且这几天发现自己口气不清新，以前早上起来口气有点味，刷个牙就好了，现在整天都有，自己都嫌弃自己。
患者还提到，他平时比较爱吃甜食，像巧克力、蛋糕啥的，一天不吃就馋得慌。
刷牙呢，也就是早晚随便糊弄两下，也没太在意。
最近工作忙，晚上熬夜也比较多，感觉整个人都没什么精神，牙也跟着捣乱。
四、既往史。
患者说自己身体还算可以，就是以前有过几次感冒，也没其他啥大病。
不过呢，小时候换牙的时候，牙齿长得就不是很整齐，而且那时候还经常牙疼，去小诊所看过几次，具体怎么处理的也记不太清了。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者的嘴巴，就看到左侧下颌磨牙有明显的龋洞，龋洞周围的牙齿组织颜色有点发黑，像是被墨水染过似的。
牙齿表面还有不少软垢和牙石，尤其是靠近牙龈的地方，就像给牙齿围了一圈脏兮兮的“小城墙”。
牙龈呢，也有点红肿，就像刚被人揍了一拳似的，特别是在龋坏牙齿附近的牙龈，颜色更红，还有点发亮。
再看看患者的口腔黏膜，总体还算正常，但是在左侧颊黏膜上有个小小的溃疡，大概有小米粒那么大，周围有点红红的，中间是白色的，患者说这个溃疡也疼得很，特别是碰到的时候，像被火烧了一下。
2. 探诊。
用探针轻轻探了探那个龋洞，我的乖乖，患者差点没从椅子上跳起来，疼得直叫唤。
龋洞还挺深的，探针进去的时候感觉阻力不大，这说明龋坏已经挺严重了，估计离牙髓不远了。
唇腭裂专科病历(入院记录)
四川大学华西口腔医院唇、腭裂专科病历（入院记录）姓名：病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：出生时间：出生地：工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电子邮件：电话：________ 入院日期：病历记录时间：年月日时病历叙述者：主诉：现病史：入院时一般情况：精神：饮食：睡眠：大小便：既往史：传染病史：过敏史：预防接种史：手术外伤史：输血史：系统回顾：个人史：特殊生活嗜好：无有：婚姻史：未婚：已婚：配偶情况：月经生育史：体格检查：体温脉搏呼吸血压体重身长发育：良好一般差皮肤粘膜：正常异常（紫绀黄染皮疹其它）淋巴结：正常异常（肿大压痛其它）颈部：颈软气管居中 (其它 )胸部：正常异常（漏斗胸心脏杂音哮喘喉鸣心律不齐干湿罗音其它）腹部：正常异常（疝肝、脾肿大其它）脊柱四肢：正常异常:神经系统：正常异常:眼睑外形、功能、眼球位置：正常异常：其它器官畸形情况：附耳耳前瘘下唇瘘其它肛门、外生殖器：正常异常：其它亲属情况：父：姓名：_________ 年龄：__ __ 民族：____ 职业：_______ 学历：________ 畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯:吸烟(是否) 饮酒(是否）其它母：姓名：_________ 年龄：__ __ 民族：____ 职业：_______ 学历：_______ _ 畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯：吸烟(是否) 饮酒(是否) 其它受孕时：感冒（是否）生殖道感染（是否）服药：无有：流产史：无有流产次数___ _产前B超检查：已发现未发现未作生产情况：自然分娩、剖腹产、难产婴儿哺养：哺育人：（父母、祖父母、其它）喂养：母乳牛奶混合喂养兄、弟、姐、妹的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它叔、姨、祖父母的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它既往唇腭裂手术治疗情况：唇裂初期治疗情况：唇裂：左ⅠºⅡºⅢº隐裂无右ⅠºⅡºⅢº隐裂无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院术式：Millard法 Tennison法华西法前唇原长法前唇加长法其它鼻畸形矫正术：是否术后并发症：无感染裂开（部分，全部）其它腭裂初期治疗情况：腭裂：ⅠºⅡº左侧Ⅲº右侧Ⅲº双侧Ⅲº无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院：术式：犁骨瓣法 sommerlad 兰氏法两瓣法三瓣法四瓣法Furlow法其它术后并发症：无感染黏膜瓣坏死腭瘘其它腭咽闭合不全（VPI）治疗情况：手术史：手术时间：年月，年龄岁月手术医院术式：咽后壁成形术Push-back法Furlow法华西法其它术后并发症：感染咽瓣脱落或坏死其它口腔颌面部专科检查：非综合征性唇腭裂：是否综合征性唇腭裂：Pierre Robin syndronce 小下颌序列征Velo Cardiofacial Syndrome 腭心面综合征Vander woude syndrome 唇凹与唇腭裂综合征Treacher-Collins syndrome 下颌面骨发育不全综合征智力：正常差颅面部：眶间距：正常过宽小下颌畸形：无有颅面畸形：无有外耳道流脓史：无有睡眠打鼾史：无有唇畸形情况：唇宽：正常过松过紧过长过短唇高（唇峰至鼻底）：对称基本对称不对称唇峰至口角：对称基本对称不对称人中嵴：有无凹陷皮肤瘢痕：无少明显肌性隆起：无轻明显人中切迹：正中偏左偏右唇弓：对称基本对称不对称唇弓缘：连续部分缺损缺损红唇：对称患侧不丰满患侧肥厚口哨畸形其它鼻畸形情况：鼻尖：正中偏左偏右低平鼻小柱：位置：正中偏左偏右鼻孔患侧：正常大小鼻翼患侧：正常塌陷：轻中重鼻底患侧：正常平坦凹陷瘘孔过窄过宽鼻中隔偏曲：无偏左偏右牙槽突裂：左侧：ⅠºⅡºⅢº右侧：ⅠºⅡºⅢº牙列式无牙牙合：（是）患儿不配合未查（否）咬牙合关系：前牙关系：正常切牙咬牙合反咬牙合后牙关系：正中牙合Ⅱ类牙合Ⅲ类牙合Goslon分类：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ上牙弓形态：正常狭窄：轻中重（部位）前颌骨情况；正常前突后缩腭部情况：腭瘘：部位大小（mm×mm）：腭部瘢痕：轻微较重严重软腭动度： ++ + ±－腭黏膜下隐裂：有无咽部：扁桃体Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咽后壁派氏峭（Passvant ridge）：有无咽后壁动度：+ ±－咽侧壁动度：+ ± －唇腭裂畸形分类：1 2 3 4 5 6 7 89 10 111 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8辅助检查：头颅正侧位片+咽腔造影片号：语音评估： 无 有鼻咽纤维镜检查情况： 石膏模型：面部模型： 术前 术后牙牙合模型： 无 有听力检测：鼓室图形 左 右 ； 鼓室压 左 右 ；纯音测听 左 右 ；照像：术前照像（有 无） 术后照像（有 无）诊断： 1）2）3）4）诊疗措施：（１） 拟作检查（２） 初步治疗措施记录者签名：审阅者签名：CA CLCLPCPO审阅者意见和建议：。
腭裂案例分析报告模板
腭裂案例分析报告模板
简介
腭裂是一种常见的先天性畸形，通常会影响口腔的功能和外观。
本报告将分析一位患有双侧腭裂的儿童的情况，并提供针对该患者的治疗建议。
病例分析
该患者为一名6岁的男孩，患有双侧腭裂。
他在出生时已经被确诊，并在婴儿时期进行了手术修复。
然而，在手术结束后，他的牙齿和面部仍然存在一些问题。
口腔检查
在口腔检查中发现，患者的上颌在齿列中位线部位明显狭窄。
双侧腭裂术后，其前牙的牙缝仍然比较大，牙弓畸形也比较明显。
此外，患者的下颌骨发育较为落后，牙齿位置不正常，磨牙面的覆盖度不足。
影像学检查
在骨骼X线片上，发现患者的颚骨发育落后，齿槽嵴下移程度较大。
双侧腭裂手术后，还存在一定程度的下颌骨吸收。
治疗建议
针对该患者的情况，我们建议：
步骤1：正颌外科手术
首先，需要进行正颌外科手术。
我们将进行上颌前突、下颚后缩以及颌骨成形术。
上颌的手术目的是扩大牙槽骨，增加牙齿的覆盖度。
下颌的手术目的是修正其位置，改善下颌发育不良的情况。
步骤2：矫正牙齿
矫正牙齿的目的是校准牙齿的排列和咬合。
矫正牙齿将使用矫正器和牙套，根据患者的具体情况进行调整。
步骤3：口腔成形
为了实现最终的整体效果，我们采用口腔成形技术进行修复。
首先，将应用陶瓷材料制作假牙，然后使用美容修复技术修复口腔缺损。
结论
综上所述，双侧腭裂是常见的先天性畸形。
针对该患者的情况，我们建议进行正颌外科手术、矫正牙齿以及口腔成形治疗，以实现最优的治疗效果。
唇腭裂病历模板
唇腭裂之阳早格格创做先天性唇腭部裂启畸形月月前，患女出死时即创造其唇腭部裂启畸形，陪吮吸艰易、进食呛咳、食物鼻腔返流，患女易感冒，曾去尔院便诊为“安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂”，今患女家少央供脚术，门诊以“安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂”支进院.患女出死去粗神、食欲、大小便已睹非常十分.里型分歧过失称，安排上白唇至鼻底齐层裂启，鼻小柱正斜，安排鼻翼陷落，安排上牙槽突有十足迹，悬雍垂至安排牙槽突实足裂启，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距吐后壁约 cm，硬腭活动度可.辅帮查看：久缺收端诊疗：安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂脚术共意书籍术中术后大概爆收并收症：1：麻醉不料，致呼吸心跳停止牺牲或者成动物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后熏染，伤心裂启，二期愈合，疤痕明隐；4：术后形状短安，仍畸形，需二期脚术；5：术后继收畸形；术后腭瘘术后谈话功能回复短好术后需举止语音锻炼术后大概进ICU监护6：果不料情况末止脚术；7：易以预料战防止的并收症.术前计划记录年月日天面：五官科医死办公室介进人员：xxx主治医师 xxx主治医师 xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，果先天性唇腭部裂启畸形月于年月日进院.博科查看：里型分歧过失称，安排上白唇至鼻底齐层裂启，鼻小柱正斜，安排鼻翼陷落，安排上牙槽突有十足迹，悬雍垂至安排牙槽突实足裂启，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距吐后壁约cm，硬腭活动度可.血惯例、出凝血时间、死化、肝功、熏染齐套、胸片、心电图查看无脚术禁忌症，准备脚术提出计划.Xxx主治医师：患女安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂的诊疗粗确，有脚术指证，久时查看无脚术禁忌症，患女年龄小，脚术部位小，术中需支配小心，呵护好腭大血管神经束，术后脆持呼吸道通畅，防窒息.Xxx主治医师：诊疗粗确，有脚术指证，患女无咳嗽、流涕、背泻，术前查看无脚术禁忌症，共意止唇腭裂建复术.术中支配小心，止血充分，呵护好腭大血管神经束.术前告知脚术及麻醉危害，更加告知术中术后窒息；术后熏染；伤心裂启，二期愈合，疤痕明隐；术后形状短安，仍畸形，需二期脚术；术后继收畸形；术后腭瘘；术后谈话功能回复短好；术后需举止语音锻炼等.医患相通记录今便患者徐病诊治情况取其家少相通如下：1：患女安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂的诊疗粗确，有脚术指证.2：治疗规划为齐麻下止安排Ⅲ°唇腭裂建复术.3:脚术及麻醉有一定危害，如：麻醉不料，致呼吸心跳停止牺牲或者成动物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后熏染；伤心裂启，二期愈合，疤痕明隐；术后形状短安，仍畸形，需二期脚术；术后继收畸形；术后腭瘘；术后谈话功能回复短好；术后需举止语音锻炼；术后大概进ICU监护；果不料情况末止脚术；易以预料战防止的并收症.4：简直病程及费用情况应根据病情而定，期视您能明白并协共治疗.主管医死：xxx.尾次病程记录年月日某，男女，岁，果先天性唇腭部裂启畸形月至今进院，其病史特性如下：1：男女性婴幼女，唇腭部先天性裂启畸形2：:患女出死时即创造其唇腭部裂启畸形，陪吮吸艰易、进食呛咳、食物鼻腔返流，患女易感冒，今患女家少央供脚术，门诊以“安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂”支进院.3：进院查体：T P R BP .心肺背部已睹明隐非常十分.里型分歧过失称，安排上白唇至鼻底齐层裂启，安排鼻翼陷落，鼻小柱正斜，安排牙槽突有十足迹，悬雍垂至安排牙槽突实足裂启，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距吐后壁约 cm，腭活动度可.4：辅帮查看：久缺进院诊疗：安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂诊疗依据：1：先天性唇腭部裂启畸形月；2：吮吸艰易、进食呛咳、食物鼻腔返流，患女易感冒；3：查体创造唇腭部裂启畸形鉴别诊疗：唇腭部中伤：1：后天性；2：有粗确中伤史；3：局部有疤痕诊疗计划：1：心腔中科照顾护士；2：做术前相闭查看；3：择期止唇腭裂建复术；4：术后止血、防止熏染、对于症治疗.年月日 xxx主治医师查房记录今日xxx主治医师查看病人后分解认为：患女安排Ⅲ°唇裂，安排Ⅲ°腭裂的诊疗粗确，有脚术指证，久时患女死命体征仄常，无咳嗽、流涕，做好术前查看及准备，若无特殊，可于克日止唇腭裂建复术.需背患女家少接待术中术后大概爆收的并收症，更加是术中术后窒息、术后伤心熏染裂启、术后形状短好，术后谈话功能回复短好等.已实止.年月日术前主刀医师查房记录患女死命体征稳固，无咳嗽、流涕及背泻，术前胸片、心电图已睹明隐非常十分，血惯例、出凝血时间、死化、肝功已睹明隐非常十分，无明隐脚术禁忌症.拟于嫡正在齐麻下止安排Ⅲ°唇腭裂建复术，对于术中、术后大概爆收情况已背患者及家属道明并表示明白.脚术共意书籍已签，术前准备已做，待嫡脚术.年月日术后尾次病程记录患女至今日时正在齐麻下止安排Ⅲ°唇腭裂建复术.齐麻乐成后，惯例消毒铺巾，按唇裂转动促成瓣法定面，并用亚甲蓝绘线.局部注射1:20万肾火，按绘线切启皮肤、裂隙缘齐层切启皮肤、肌层及粘膜，将二侧肌肉正在皮下战粘膜下层间脱套解剖，则正在健侧产死A、C二皮肤瓣.正在鼻腔内二裂隙缘切启粘膜，背心腔侧翻转并缝合，产死鼻底心腔里，于患侧鼻翼硬骨取粘膜战皮肤间做钝分散，使错位之鼻翼硬骨沉新复位.从下到上缝合肌层，根据皮肤切心少度于患侧鼻翼下圆做一横切心产死皮肤B瓣，从下到上缝合A、B瓣皮肤，进取转动C瓣，取鼻腔侧粘膜缝合产死鼻底之鼻腔里.正在白唇做患侧蒂正在上、健侧蒂正在下二构造瓣，接叉缝合建复白唇，产死唇珠.缝合心内粘膜，贯脱缝合牢固鼻翼硬骨，术毕.脚术乐成，麻醉谦意，术中出血约ml.醉悟后安返病房，赋予心电监护、脆持呼吸道通畅、止血、防止熏染对于症治疗.置腭裂启心器，再次心腔消毒.裂隙缘注射1:20万肾火，剖启裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂背前缝合鼻腔侧粘膜战粘骨膜，解剖硬腭肌肉并缝合.翼颌韧戴内侧战硬腭区注射1:20万肾火，从翼颌韧戴内侧背硬腭前圆经龈缘内侧做切心，翻起硬腭构造瓣，拨断翼钩，游离腭大血管神经束，自悬雍垂背前缝合心腔侧粘膜战粘骨膜，于侧切心挖塞明胶海绵，沉快缝合牢固，构造瓣尖端沉快缝合牢固.脚术乐成，麻醉谦意，术中出血约ml.醉悟后安返病房，赋予心电监护、脆持呼吸道通畅、止血、防止熏染对于症治疗.年月日术后第一日，普遍情况较好，呼吸通畅，死命体征仄常，进流量可，唇部稍肿胀，缝线正在位，无出血，形状较好，继承赋予止血、消肿、防止熏染治疗，防中伤.嘱多进食，加强心腔卫死.年月日 xxx主治医师查房记录术后第二日，普遍情况好，死命体征仄常，进食好，大小便仄常，唇部仍稍肿胀，缝线正在位，无出血，伤心较浑净，形状较好.今日xxx主治医师查房分解认为：患女情况较好，无呼吸艰易，形状较好，久时主要防止熏染，防中伤治疗.已实止.。
唇腭裂专科病历(入院记录)
四川大学华西口腔医院唇、腭裂专科病历（入院记录）姓名：病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：出生时间：出生地：工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电子邮件：电话：________ 入院日期：病历记录时间：年月日时病历叙述者：主诉：现病史：入院时一般情况：精神：饮食：睡眠：大小便：既往史：传染病史：过敏史：预防接种史：手术外伤史：输血史：系统回顾：个人史：特殊生活嗜好：无有：婚姻史：未婚：已婚：配偶情况：月经生育史：体格检查：体温脉搏呼吸血压体重身长发育：良好一般差皮肤粘膜：正常异常（紫绀黄染皮疹其它）淋巴结：正常异常（肿大压痛其它）颈部：颈软气管居中 (其它 )胸部：正常异常（漏斗胸心脏杂音哮喘喉鸣心律不齐干湿罗音其它）腹部：正常异常（疝肝、脾肿大其它）脊柱四肢：正常异常:神经系统：正常异常:眼睑外形、功能、眼球位置：正常异常：其它器官畸形情况：附耳耳前瘘下唇瘘其它肛门、外生殖器：正常异常：其它亲属情况：父：姓名：_________ 年龄：__ __ 民族：____ 职业：_______ 学历：________ 畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯:吸烟(是否) 饮酒(是否）其它母：姓名：_________ 年龄：__ __ 民族：____ 职业：_______ 学历：_______ _ 畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯：吸烟(是否) 饮酒(是否) 其它受孕时：感冒（是否）生殖道感染（是否）服药：无有：流产史：无有流产次数___ _产前B超检查：已发现未发现未作生产情况：自然分娩、剖腹产、难产婴儿哺养：哺育人：（父母、祖父母、其它）喂养：母乳牛奶混合喂养兄、弟、姐、妹的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它叔、姨、祖父母的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它既往唇腭裂手术治疗情况：唇裂初期治疗情况：唇裂：左ⅠºⅡºⅢº隐裂无右ⅠºⅡºⅢº隐裂无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院术式：Millard法 Tennison法华西法前唇原长法前唇加长法其它鼻畸形矫正术：是否术后并发症：无感染裂开（部分，全部）其它腭裂初期治疗情况：腭裂：ⅠºⅡº左侧Ⅲº右侧Ⅲº双侧Ⅲº无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院：术式：犁骨瓣法 sommerlad 兰氏法两瓣法三瓣法四瓣法Furlow法其它术后并发症：无感染黏膜瓣坏死腭瘘其它腭咽闭合不全（VPI）治疗情况：手术史：手术时间：年月，年龄岁月手术医院术式：咽后壁成形术Push-back法Furlow法华西法其它术后并发症：感染咽瓣脱落或坏死其它口腔颌面部专科检查：非综合征性唇腭裂：是否综合征性唇腭裂：Pierre Robin syndronce 小下颌序列征Velo Cardiofacial Syndrome 腭心面综合征Vander woude syndrome 唇凹与唇腭裂综合征Treacher-Collins syndrome 下颌面骨发育不全综合征智力：正常差颅面部：眶间距：正常过宽小下颌畸形：无有颅面畸形：无有外耳道流脓史：无有睡眠打鼾史：无有唇畸形情况：唇宽：正常过松过紧过长过短唇高（唇峰至鼻底）：对称基本对称不对称唇峰至口角：对称基本对称不对称人中嵴：有无凹陷皮肤瘢痕：无少明显肌性隆起：无轻明显人中切迹：正中偏左偏右唇弓： 对称 基本对称 不对称唇弓缘： 连续 部分缺损 缺损红唇： 对称 患侧不丰满 患侧肥厚 口哨畸形 其它鼻畸形情况：鼻尖： 正中 偏左 偏右 低平鼻小柱： 位置：正中 偏左 偏右鼻孔患侧：正常 大 小鼻翼患侧：正常 塌陷：轻 中 重鼻底患侧：正常 平坦 凹陷 瘘孔 过窄 过宽鼻中隔偏曲：无 偏左 偏右牙槽突裂：左侧： Ⅰº Ⅱº Ⅲº右侧： Ⅰº Ⅱº Ⅲº牙列式无牙牙合：（是 ） 患儿不配合未查（否 ）咬牙合关系：前牙关系：正常 切牙咬牙合 反咬牙合后牙关系：正中牙合 Ⅱ类牙合 Ⅲ类牙合Goslon 分类：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 上牙弓形态：正常 狭窄：轻 中重 （部位 ）前颌骨情况； 正常 前突 后缩腭部情况：腭瘘：部位 大小（mm ×mm ）：腭部瘢痕： 轻微 较重 严重软腭动度： ++ + ± －腭黏膜下隐裂：有 无咽部：扁桃体 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°咽后壁派氏峭（Passvant ridge ）： 有 无咽后壁动度：+ ± －咽侧壁动度：+ ± －唇腭裂畸形分类：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8辅助检查：头颅正侧位片+咽腔造影片号：语音评估： 无 有鼻咽纤维镜检查情况： 石膏模型：面部模型： 术前 术后牙牙合模型： 无 有听力检测：鼓室图形 左 右 ； 鼓室压 左 右 ； 纯音测听 左 右 ；照像：术前照像（有 无） 术后照像（有 无）诊断： 1）2）3）4）诊疗措施：（１） 拟作检查（２） 初步治疗措施记录者签名：审阅者签名：审阅者意见和建议：CA CLCLPCPO。
唇腭裂病历
Last / Family / Surname (姓）： First / Given Name (名）： Patient ID # (身份证号）: Local Chart # (当地病历号）: Mother's Age (母亲年龄）： Father's Age (父亲年龄）： Accompanied by (陪人）： Occupation (职业）: Occupation (职业）:
34.-Does this child have any other birth defects or syndromes?
（患者是否伴有其它先天畸形或综合症？） NhomakorabeaNo
(无)
（是）
Ye s
If yes, please list them: （如有，请列举：） Weight （体重） Height（身高） kg Blood Pressure（血压） cm Respiration（呼吸） Heart Rate（心率） BPM oC O2 Sat（氧饱和度） rr Temperature（体温） / mm hg %
（患者是否怀孕？） （患者是否有以下病史：）
Yes
（是）
Lost Pregnancy, explain:
（流产，解释：）
27.-Does the patient have a history of: Hearing problems
（听力障碍）
No
（否） （否） （发育迟缓）
Ye s
（是）
Unknown
Abnormal, explain:（异常，请描述） HEENT （五官：） Normal （正常） 1 2 3 4 Mallampati Airway Class: (马氏气道分级)
先天性唇裂腭裂
先天性唇裂+腭裂住院号：381907入院记录：主诉：发现唇部、腭部裂隙3月。
现病史：患儿自出生时即被家人发现左侧上唇、腭部均有裂隙，婴幼儿时影响饮食，未行母乳喂养，进流质时易呛咳，从鼻部流出，未行任何治疗，随年龄增大，无愈合趋势，出生后至今唇部、腭部无外伤史，患儿近日体健，无感冒、发烧等病史既往史：既往体健，无手术、输血史、外伤史，无药物、食物过敏，无心脏病、高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，为第一胎，顺产，预防接种随当地。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无毒物接触史，父母体健。
家族史：否认家族中有类似病人，否认有家族性及遗传性疾病史。
体格检查T 36.5 ℃ P 110 次/分 R 27 次/分BP / mmHg WT 5 kg 幼儿女性，一般情况可，精神佳，神志清醒，营养差，表情自然，查体不合作。
全身皮肤及粘膜无红肿、无脱水、皮疹、丘斑疹、出血点、黄染，无粘膜溃疡、皮下结节、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛，未扪及肿物，毛发色黑、分布均匀，无异常隆起和凹陷。
眉毛无脱落、无倒睫，眼睑无水肿、瘀血。
眼球活动良好，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆对称，对光反射良好。
耳廓无畸形及缺损，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻部无畸形及缺损，无鼻中隔偏曲，无血性分泌物，鼻腔通气顺畅。
口腔颌面部检查见专科检查。
颈部对称，无抵抗、强直、压痛，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
双侧胸部对称，无畸形、无局部隆起、凹陷与压痛，呼吸动度未见异常。
胸壁无水肿、皮下气肿及肿块，静脉无怒张及回流异常。
肺呼吸动度良好，呼吸27次/分，未及捻发音及皮下气肿，叩诊清音、肺界正常。
听诊无干湿啰音、胸膜摩擦音及哮鸣音。
心前区无异常搏动及隆起、心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间，无弥散性搏动，触诊无心包摩擦音，叩诊心浊音界正常，心率110次/分，心律规整，未闻及异常心音。
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先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右皿。
唇裂，左右皿°腭裂”收入院。
患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm ，软腭活动度可。
辅助检查：暂缺
初步诊断：左右皿°唇裂，左右皿°腭裂
手术同意书
术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；
5：术后继发畸形；
术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳
术后需进行语音训练术后可能入ICU 监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录
年月日
地点：五官科医生办公室
参加人员：xxx 主治医师xxx 主治医师xxx 主治医师主持人：主治医师
经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。
专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm,软腭活动度可。
血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂的诊断明确，
有手术指证,目前检查无手术禁忌症,患儿年龄小,手术部位小,术中需操作仔细,保护好腭大血管神经束,术后保持呼吸道通畅,防窒息。
Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻,术前检查无手术禁忌症,同意行唇腭裂修复术。
术中操作仔细, 止血充分,保护好腭大血管神经束。
术前告知手术及麻醉风险,尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练等。
医患沟通记录
今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1患儿左右皿°唇
裂，左右皿。
腭裂的诊断明确，有手术指证。
2:治疗方案为全麻下
行左右皿°唇腭裂修复术。
3:手术及麻醉有一定风险，女口：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音
训练；术后可能入ICU 监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。
4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。
主管医生：xxx 。
首次病程记录
年月日
某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于今入院，其病史特点如下：
1：男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形
2：: 患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂”收入院。
3：入院查体：T P R BP 。
心肺腹部未见明显异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm ，腭活动度可。
4：辅助检查：暂缺入院诊断：左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂
诊断依据：1：先天性唇腭部裂开畸形月；2：吮吸困难、进
食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3：查体发现唇腭部裂开畸形鉴别诊断：唇腭部外伤：1：后天性；2：有明确外伤史；3：局部有疤痕
诊疗计划：1：口腔外科护理；2：作术前相关检查；3：择期行唇腭裂修复术；4：术后止血、预防感染、对症治疗。
年月日xxx 主治医师查房记录
今日XXX主治医师查看病人后分析认为：患儿左右皿°唇裂，左右皿。
腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前检查及准备，若无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。
需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。
已执行。
年月日术前主刀医师查房记录
患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。
拟于明日在全麻下行左右皿。
唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。
手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。
年月日术后首次病程记录
患儿于今日时在全麻下行左右皿°唇腭裂修复术。
全麻成功后，
常规消毒铺巾，按唇裂旋转推进瓣法定点，并用亚甲蓝画线。
局部注射
1:20 万肾水，按画线切开皮肤、裂隙缘全层切开皮肤、肌层及粘膜，将两侧肌肉在皮下和粘膜下层间脱套解剖，则在健侧形成A、C 两皮肤瓣。
在鼻腔内两裂隙缘切开粘膜，向口腔侧翻转并缝合，形成鼻底口腔面，于患侧鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复位。
从下到上缝合肌层，根据皮肤切口长度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤B瓣，从下到上缝合A B瓣皮肤，向上旋转C瓣，与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻底之鼻腔面。
在红唇作患侧蒂在上、健侧蒂在下两组织瓣，交
叉缝合修复红唇，形成唇珠。
缝合口内粘膜，贯穿缝合固定鼻翼软骨，术毕。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。
清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。
置腭裂开口器，再次口腔消毒。
裂隙缘注射1:20 万肾水，剖开裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前缝合鼻腔侧粘膜和粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝合。
翼颌韧带内侧和硬腭区注射1:20 万肾水，从翼颌韧带内侧向硬腭前方经龈缘内侧作切口，翻起硬腭组织瓣，拨断翼钩，游离腭大血管神经束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨膜，于侧切口填塞明胶海绵，轻松缝合固定，组织瓣尖端轻松缝合固定。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml 。
清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。
年月日术后第一日，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线在位，无出血，外形较好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。
嘱多进食，加强口腔卫生。
年月日xxx 主治医师查房记录
术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，唇部仍稍肿胀，缝线在位，无出血，伤口较清洁，外形较好。
今日xxx 主治医师查房分析认为：患儿情况较好，无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外伤治疗。
已执行。