上海中医药大学中医内科学 头 痛

治法：健脾化痰，降逆止痛；
方药：半夏白术天麻汤 加减：痰郁化热
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5) 瘀血头痛：刺痛不移，经久不愈，或有头部外伤史，舌紫
有瘀斑，苔薄白。 治法：通窍活血化瘀；
方药：通窍活血汤
加减：头痛甚者；久病气血不足者；头晕健忘，不寐多梦者；
气虚瘀阻－当归补血汤。
六、演变与预后：
外感头痛预后好，可转为痉证或内伤头痛； 内伤头痛一般病程较长，较难治愈，可演变为中风。
内 伤
头
痛
四、类证鉴别：
1.头痛与类中风：头痛同时是否伴见半身不隧或舌强语謇。 2.头痛与真头痛：后者疼痛程度更甚，且持续不减，甚至 伴见呕吐如喷、肢厥、抽搐、昏迷等。
五、辨证论治：
（一）辨证要点： 1.辨外感与内伤头痛：
分类 起病及程度 外 感 起病急，痛势剧 头痛 内 伤 起病缓慢，痛势缓 头痛 疼痛性质 病理性质 掣痛、跳痛、灼痛、 多实证 重痛、痛无休止 隐痛、空痛、昏痛痛 多 虚 证 或 势绵绵，时作时止 虚中夹实
•描述头风、首风－－主要为体虚伤于风邪引起的头痛；
•提出治疗方法：“举手左右导引，手掩两耳，治头风”； “端坐伸腰，左右倾头，闭目以鼻内气，除头风。”
6.唐•《外台秘要》：承上启下地提出了治疗体虚风袭、风热 4 及脾虚痰湿头痛的方剂。
7.宋•严用和《济生方》提出“偏正头风”：“偏正头风，妇 人气盛血虚，产后失血过多，气无所主，皆致头痛。” 8.金•李东垣： •明确将头痛分为外感及内伤头痛：“内证头痛有时而作， 有时而止；外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢。” •根据症状及病因不同分为伤寒、湿热、气虚、血虚、气血 俱虚、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛及少阴头痛。 •开始分经用药：“三阳头痛，羌活、防风、荆芥、升麻、 葛根、白芷、柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白连须，分两旋 加；若阴证头痛，只用温中药足矣，乃理中姜附之类 也。”“大病后气虚头痛，四桂散，另茶一撮煮服。” 9.元•朱丹溪： •补充了痰厥头痛及气滞头痛； •头痛不愈，可加引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引 经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细 辛，厥阴吴茱萸。”
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二、历史沿革：
1.《内经》： •病名：“首风”－“新沐中风，则为首风”；“首风之状，头面 多汗，恶风”。“脑风”－“风气循风府而上，则为脑风”；症 状为“项背怯寒，脑户极冷”。 •病因：1）外邪：风、寒、湿、热；2）内因：六经皆有头痛，主 要与肝肾不足、肝风上扬、气机逆乱、痰火上逆有关。 •治则：“夫年长求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏” 2.《难经》： •“厥头痛”－“乃五脏不平之气上逆（气厥头痛），或浊阴不降 （痰厥头痛），阻遏清阳上升而产生的头痛。”（秦伯未） •“真头痛”－“天门真痛，上引泥丸，夕发旦死，旦发夕死。脑 为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治，与黑锡丹， 3 灸百会，猛进参沉乌附，或可生。”（王肯堂）
头 痛
•概述 •历史沿革 •病因病机 •类证鉴别
•辨证论治 •辨证要点 •治疗要点 •分型论治
•转归、预防与调护
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一、概述：
1.定义：一种头部疼痛的自觉症状。 2.别称：“脑风”、“首风”。 按程度不同分为 浅而近者－－头痛 深而远者－－头风 3.临床范围：本篇讨论内科范围内以头痛为主诉的病证。 常见的包括：
•颅内病变：颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不 足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫 等。
•颅外病变：神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病 所致头痛、颈源性头痛等。 •全身性疾病：急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体 病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中 毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。 •神经官能症：神经衰弱、癔病。
七、防护：情志、饮食、寒温调护，并尽早明确病因。
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病案分析：
1.某男，55岁，自诉多年来体丰，自感痰湿较盛，数月来 头痛，以头顶为显，睡眠不佳时加重，右胁部亦有隐痛， 烦燥，睡眠不实，汗多，食纳尚可，口苦口干喜饮，二便 正常，脉右沉滑，左弦细数，舌正红，苔薄微黄腻。
例一分析：证属肝热脾湿风动之象，治法宜清肝和脾， 兼熄风潜镇为治。处方：
方药：大补元煎； 加减：平时－杞菊地黄丸；肾阳不足－右归丸；外感寒邪侵 13 犯少阴经脉－舌淡苔薄白，脉细弱。
治法：养血为主；
方药：加味四物汤。 加减：气血两亏；肝血不足；肝阴亏损。 4) 痰浊头痛：头痛昏蒙，头重脘闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉 滑。
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10.明•李中梓《医宗必读》：
•“须知新而暴者，但名头痛；深而久者，名为头风。” •提出“雷头风”一证：“雷头风，头痛而起核块，或头中如 雷鸣，震为雷。”此乃湿热酒毒挟痰上冲，治用清震汤合普 济消毒饮，以除湿化痰，清热解毒。 11.明•王肯堂《证治准绳》：“医书多分头痛头风为二门，然 一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然 而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常， 愈后遇触复发也。” 12. 明•徐春甫《古今医统大全》：“头痛自内而致者，气血 痰饮，五脏气郁之病，东垣论气虚血虚、痰厥头痛之类是也； 自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是 也。” 13.清•陈士铎提出“非风”之说，主张头痛不可概加风药。
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（二）治疗原则：
1.初病多实，治宜祛邪；久病多虚，治宜补虚为要。 2.兼顾通络：慢性头痛可加虫类通络药
3.药宜轻灵，以达上窍。
4.分经论治，选用引经药：太阳－羌活、蔓荆子、川芎； 阳明－葛根、白芷、知母；少阳－柴胡、黄芩、川芎； 厥阴－吴萸、藁本；太阴－苍术；少阴－细辛。 （三）分型论治： 1.外感头痛： 1) 风寒头痛：头痛较剧，痛连项背，口不渴，苔薄白，脉浮。 治法：疏风散寒； 方药：川芎茶调散。 加减：寒邪侵犯厥阴经－吴茱萸汤加减； 11 寒邪客于少阴经脉－麻附细辛汤加减。
薷饮加减
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2.内伤头痛
1) 肝阳头痛：胀痛而眩，心烦易怒，胁痛口苦，苔薄黄，脉 弦。
治法：平肝潜阳；
方药：天麻钩藤饮；
加减：肝肾阴虚；肝火上炎；肾阴亏虚－杞菊地黄丸。 加减：1）头痛甚者；2）久病气血不足者。 2) 肾虚头痛：空痛眩晕，腰膝酸软，遗精带下，耳鸣少寐， 舌红少苔，脉细无力。
治法：补肾养阴；
2) 风热头痛：头痛而胀，或头痛如裂，口渴面赤，便秘溲黄， 苔薄黄舌红，脉浮数。 治法：疏风清热； 方药：桑菊饮。 加减：热甚伤津；热结肠腑－黄连上清丸；雷头风－清震汤 3) 风湿头痛：头重如裹，纳呆困重，苔白腻，脉濡。 治法：祛风胜湿；
方药：羌活胜湿汤。
加减：湿浊中阻；小便短少；恶心呕吐；暑湿内侵－黄连香
焦栀子3 川芎3 制香附3 神曲3 白芍6 菊花4.5 白蒺藜9 桑叶6 天麻6 钩藤6 石决明（先煎）12 上方加减服半月余，睡眠恢复正常，头痛消失。 （摘自《蒲辅周医案》27－28页）
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2.某女，35岁，前额隐痛不休2年，服西药“去痛片”稍得 缓解，顷刻又作。逐渐蔓延整个头部游走性疼痛。近1月余， 头胀隐痛日益加剧，每因疲劳、当风、日晒、情绪急躁等诱 发，有时头额汗出，微微恶风，失眠多梦，神疲肢倦，少气 懒言，纳减体瘦等。严重影响生活和工作，特来诊治。西医 诊断：“神经性头痛”。诊时：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦 细无力。
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5.辅助检查：
1）测血压：血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致 头痛
2）TCD：排除脑血管痉挛、脑动脉供血不足等脑血管病变；
3) 颈椎摄片：排除颈椎疾病；
4) 脑电图：排除头痛型癫痫；
5) 头颅CT、MRI：排除颅内占位性病变； 6) 腰穿：剧烈头痛，原因不明者，据此以测颅内压，做脑脊 液生化及培养以排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。 7) 全身性检查：血常规、血脂、血流变等。
6 14.清•王清任《医林改错》倡瘀血致病论，用血府逐瘀汤治之。
三、病因病机：
寒－寒凝血滞，阻遏脉络 感受外邪－风 热－上扰清空，气血逆乱 外感头痛 湿－蒙蔽清窍，清阳不升 情志不和 肝气不舒 郁而化火 脏 肝 火盛伤阴 腑 肾水不足 肝肾阴亏 肝阳上亢 功 肾 禀赋不足 不能上充于脑 脑髓空虚 能 肾精久亏 阴损及阳 肾阳衰微 清阳不升 失 劳倦过度 气血生化之源不足 脑失濡养 调 脾 病后体虚 脾胃受伤 饮食不节 痰湿内生 阻遏清阳 跌仆损伤 血行不畅 络脉瘀阻 脑失濡养 久病入络 脑络不通 7
例二分析：综合脉证，此“气虚头痛”兼挟外邪也。治宜 补中益气，佐以疏解，处方：
黄芪15 柴胡10 党参10 白术10 当归10 陈皮5 升麻10
防风10 白芷10 藁本10 蔓荆子10 甘草3 上方加减服二周后，头痛治愈未发。 （摘自《疑难病证中医治愈》148－149页）
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2.辨头痛性质： 重坠或胀－痰湿；胀痛并作－肝阳；跳痛掣痛－肝火； 刺痛固定－瘀血；隐痛空痛－虚证 晨起为重－气虚 午后尤甚－阴血亏虚 3.辨头痛部位： 1）按脏腑辨：
全头作痛－气血亏虚，肝肾阴虚；痛在枕部，连及颈肌－肝阳上亢；
痛在两颞－肝火上炎；偏头痛则痛在一侧，连及同侧眼齿。
2）按经络辨： 太阳－头后，下连于项；阳明－前额及眉棱骨处； 少阳－头之两侧，并连于耳；厥阴－巅顶，或连于目系。 4.辨诱因： 过劳加重－气虚；情绪激动诱发－肝火；天气变化加重－寒湿； 饮酒或暴食而加重－阳亢；失眠而作－肝肾阴虚。
3.汉•张仲景：分经辨证，并提出具体治法用药： 《伤寒论》：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”；“阳 明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头 痛”；“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”；“干呕吐 涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 《金匮要略》：“语声啾啾然，细而长者，头中痛”； “（头痛）不恶寒，反恶热，胃实也，调胃承气汤”；“少 阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”；“厥阴 头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤”。 4.晋•王叔和《脉经• 头痛》：“足厥阴与少阳气逆，则头目 痛，耳聋不聪，颊肿”－认识到肝胆气逆是头痛的重要原因。 5.隋•《诸病源候论》：