医疗新技术新项目申报表

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医疗新技术临床应用申请表

医疗新技术临床应用申请表
___新技术、新疗法、新项目开展申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
填表说明：
1.新技术、新疗法、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目；以及我院所开展的独有的技术、疗法、项目等。

2.科室在开展新技术、新项目前应当按程序向医务部进行申报，在取得准入后方可实施。

3.新技术、新疗法、新项目须经新技术、新业务准入管理委员会讨论评估，再由主管院长授权开展。

4.科室不得擅自开展新技术、新疗法、新项目。

5.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的操作规范，一份交与医务部备档，一份科室备用。

6.各科室须建立所开展的新技术、疗法、项目的预见风险
处理预案，一份交与医务部备档，一份科室备用。

申请科室：
项目名称：
项目来源：
目的意义：
项目负责人目前国内外进展情况：
准备经过和达到的目标：
科室讨论意见（主任签字）：
医务科意见（签字）：
技术委员会意见（签字）：
院长审批（签字）：
新技术、新疗法、新项目可行性报告：项目名称：
适应症：
禁忌症：
项目疗效：
项目优势：
开展意义：
项目实施：
安全性：
合法性：
是否具有预见风险处置预案：
是否具有确保患者安全的方案：
操作规范：
预见风险处置预案：
审批意见：
技术准入委员会意见（公章，年月日）：
需提供的其他相关资料：
1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。

2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

医疗新技术新项目申报表完整

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医疗新技术、新项目申报表
项目名称：
项目负责人：
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项
目。

3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。

各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达。

首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。

附件4：
大学生创新创业训练计划
项目申报表
推荐学院外国语学院
项目名称基于语料库的商务综合英语教程评价研究
项目类型□√创新训练项目□创业训练项目□创业实践项目
所属一级学科名称外国语言学
所属二级学科名称英语语言学
项目负责人胡文浩
申报日期二○一六年四月
二○一六年三月
注：表格栏高不够可增。

拜城县人民医院新技术新项目申报表
拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表
拜城县人民医院新技术新项目进度督查表
拜城县人民医院新技术新项目验收申请表
第一页
拜城县人民医院新技术新项目验收申请表
拜城县人民医院新技术新项目终止报告表。

医院新技术新项目申报表

xxxxxxx医院新技术新项目申报表Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表新技术新项目进度调查表年月日Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

全程追踪管理与随访评价表全程追踪管理与随访评价表榆林市中医医院新技术、新项目转为成熟技术申请表临床病历资料南康区中医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明•本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

•项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

•如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

•申报科室应如实填写，不够可另附页。

•本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

六、需提供的材料1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表。

新技术、新项目申报表

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。

二、承担科室和项目主要负责人情况1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。

2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。

3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。

三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。

2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。

四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。

五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。

并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。

六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

医疗新技术新项目申请报告书新表

._年度医疗新技术、新项目申报书新技术项目名称：_________________________ 项目负责人：_________________________ 科室：_________________________ _________________________期：日报申..填表说明1. 填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。

2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。

3. 表格不够时，请自行加页。

项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。

4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。

5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。

6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。

7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。

8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营..许可证》和《产品合格证》。

进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。

项目名称医疗新技术项目水平□国先进水平 □.省/市先进水平 □院先进水平姓名性别年龄项目负责人专业技术职称主攻方向参姓名年龄专业技术职称项目具体分工签名加该项目的主要成员..项目名称..项目摘要..该项目主要临床应用价值及国外动态实施新技术新项目风险预测及预防措施..实施该新技术、新项目的基本条件（人员、设备）该项目涉及的药品情况..科室意见：主任签字（公章）日月年医务科意见负责人签字：年月日..专家技术委员负责人签字：日年月会及伦理委员会意见分管领导意见负责人签字：日年月备注申请开展该项技术的科室的承诺..如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室重承诺：1.严格按照《市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗安全。

新技术新项目申请表(副高晋升)

XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。

2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。

注射一次完成。

第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。

以此类推，形成第三个或第四个皮丘。

注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。

注射完毕后，手术区域形成皮丘带。

皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。

注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。

手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。

六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。

术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。

七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。

八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。

局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。

局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。

该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。

术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。

患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。

医院新技术、新项目申报表

XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。

医疗新技术、新项目申报表

XXX护师：（ XXX重症医学科护士长）
（1）指导科室护士对治疗患者护理、观察病情变化。
（2）负责治疗所用耗材的进取与管理。
目前科室设备情况
一次性无菌腹腔引流管及附件包（或一次性单腔中心静脉导管包、或专用一次性胸腔引流导管包）、一次性水封瓶。
新增加的设备及资金
无
禁忌症
绝对禁忌症：非胸腔内积液、积气，如肺囊肿、肺脓肿、肺大泡等。
4、胸膜腔感染。处理：术前、术中严格无菌操作，术后每天检查穿刺点；水封瓶放置低于胸腔水平；应用广谱抗生素。
5、疼痛。处理：科适当调整引流管位置或应用止痛药物。
项目操
作步骤
1.病情告知，患者及家属同意该项治疗；按六步洗手法洗手；将用物携至床旁，检查用物包装是否完好且在保质期内；核对患者姓名、床头卡和腕带，核对病变部位；操作者戴一次性帽子、外科口罩，穿一次性无菌手术衣。
2.根据辅助检查、体格检查，选择穿刺点，常规消毒、铺无菌洞巾。
3.穿刺点予2%利多卡因注射液局部逐层麻醉至胸膜腔，右手持穿刺针垂直刺入且随时保持负压进针，穿刺针突破胸膜后，有气体或液体抽出后，停止进针。
4.沿穿刺针送入导丝，退出穿刺针；扩张器沿导丝逐层扩开皮肤、皮下组织后退出扩张器。
5.沿导丝送入导管（导管留置深度根据病人个体差异决定）；退出导丝，关闭导管开关，连接50ml注射器，抽吸确定导管在胸膜腔内。
并发症及
处理措施
1、引流管堵塞。处理：注意观察水封瓶内水柱波动情况，及时检查引流管有无扭曲、受压、打折，通过挤捏引流管，并用50ml空针同抽吸排除阻塞，必要时予重新置管。
2、复张性肺水肿。处理：控制性放液，首次放液量小于600ml；控制性放气，避免不经水封瓶放气，必要时暂时夹闭引流管。
3、局部皮下气肿。处理：局限性皮下气肿可不做特殊处理，会自行吸收；若为广泛皮下气肿需行皮下切开引流。

新技术新项目申报表

新技术新项目申报表(总10页)
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安徽省六安市人民医院新技术新项目
申请书
项目名称：
申请者：
所在科室：
安徽省六安市人民医院
二○一九年制
一、简表
二、项目内容综述
三、项目的安全性论证（包含处置方案）
四、项目的可行性论证
五、该技术与项目的经济效益、社会效益、学科影响力
六、应急预案
七、项目实施计划、进度
八、申请者所在科室的审查与保证
包括对项目的意义，特色和创新之处及申请者的研究水平与学风签署具体意
九、主管职能部门意见
十、院科学技术委员会评审意见
十一、院医学伦理委员会评审意见
十二、医院意见。

医疗医技新技术、新业务项目申报审批表

延安市人民医院
医疗医技新技术、新业务项目申报审批表
项目名称
申报科室
领先程度
国内□省内□
市内□院内首例□
项目来源
自研□
引进□
病人来源
门诊□
住院□
项目人
（限3人）
开展例数
住院号（限3例）项介绍（主要内容包括项目操作流程、应用范围、并发症、不良反应、预防措施及医学伦理等）
科室讨
论意见
（主要包括创新点、先进性、社会经济效益、可推广性等）
科主任：年月日
医务科
意见
签名：年月日
主管院
领导意见
签名：年月日
上级部门
审批意见
签名：年月日
备注
注：本表一式两份，科室及主管部门各存一份，市级以上项目附可行性报告由主管部门报上级部门审批。

新技术新项目申报表检验科2

张座滨
男
头部外伤
视黄醇结合蛋白：22.4
早期发现肾小管的功能损害
科室自我评价（经济效益、社会效益等）：
视黄醇结合蛋白能早期发现肾小管的功能损害，并能灵敏反映肾近曲小管的损害程度，还可作为肝功能早合蛋白（RBP）加入到肾功能项目中，目前检验科每日做肾功能项目的患者约200人，一年患者数量巨大，为我院创造经济效益十分可观。项目实施后，将视黄醇结合蛋白（RBP）加入到肾功能检测项目中，能早期发现肾小管的功能损害，并能灵敏反映肾近曲小管的损害程度，使患者的病情早发现早治疗，给医院带来良好口碑的同时，创造了社会效益。
人员
条件
检验科开展视黄醇结合蛋白（RBP）的工作人员已经经过培训，已具备良好的技术水平。
技术
条件
所开展项目的仪器和试剂有生产许可证、产品注册号，符合相关标准，项目有规范的收费标准。
设备
条件
视黄醇结合蛋白使用仪器为罗氏702生化仪，具备《医疗仪器生产许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》
意见
签名年月日
新技术、新项目开展情况汇总表
项目名称
视黄醇结合蛋白（RBP）
科室
检验科
项目负责人
项目开展时间：2019年6月——2019年12月
开展病例：（共计5例）（要求上报病历资料，如手术记录、图片、总结材料等）
序号
病历号
姓名
性别
诊断
手术效果或疗效评价
1
2019028706
孟庆莲
女
脑出血
视黄醇结合蛋白：76.0↑
安
全
性
分
析
医疗
技术
风险
和
防范
措施