社会保险法培训讲义(医保)
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件一、医疗保险概述1.1 医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险的重要性和现状1.3 医疗保险的分类和种类二、医疗保险政策解读2.1 医疗保险政策背景和发展2.2 医疗保险政策的主要内容和目标2.3 医疗保险政策的执行和管理机构2.4 医疗保险政策的相关法律法规三、医疗保险的缴费方式和标准3.1 医疗保险的个人缴费和单位缴费3.2 医疗保险缴费的计算方法和标准3.3 医疗保险的缴费周期和日期3.4 医疗保险的缴费相关事项和注意事项四、医疗保险的参保和投保要求4.1 医疗保险的参保对象和范围4.2 医疗保险的参保条件和要求4.3 医疗保险的退保和转移手续4.4 医疗保险的投保流程和注意事项五、医疗保险的报销和结算规定5.1 医疗保险的医疗费用报销范围5.2 医疗保险的报销比例和限额规定5.3 医疗保险的报销材料和程序5.4 医疗保险的现金结算和电子结算六、医疗保险的特殊政策和附加险种6.1 医疗保险的特殊保障政策6.2 医疗保险的附加险种和扩展保障6.3 医疗保险的特殊人群保障政策6.4 医疗保险的特殊病种报销规定七、医疗保险的社会保障体系7.1 医疗保险与其他社会保险的关系7.2 医疗保险与医疗服务体系的关系7.3 医疗保险的社会责任和义务7.4 医疗保险的发展趋势和展望附件：1、医疗保险政策全文2、医疗保险参保申请表格3、医疗保险报销材料清单4、医疗保险退保申请表格法律名词及注释：1：《医疗保险法》：是我国医疗保险制度的基本法律，规定了医疗保险的基本原则、参保范围、保险费缴纳等内容。
2：《社会保险法》：是我国社会保险制度的基本法律，包括了医疗保险在内的社会保险各项制度的内容和管理规定。
3：《基本医疗保险条例》：是我国基本医疗保险制度的实施细则，详细规定了医疗保险的报销范围和比例、参保条件等。
4：《医保药品目录》：是医疗保险基金支付范围的医保药品清单，规定了哪些药物可以纳入医疗保险的支付范围。
城乡医保培训PPT社保培训资料
医保报销流程包括登记、审核、 结算等环节，具体流程可能因 地区和医保政策而有所不同。
参保人需了解所在地区的医保 报销流程，以便更好地享受医 保待遇。
医保报销比例与限额
医保报销比例是指参保人实际报销的医疗费用占医疗总费用的比例，不同地区和不 同医保政策下的报销比例可能有所不同。
医保报销限额是指参保人在一定时间内可报销的最高医疗费用额度，超出限额部分 需由参保人自行承担。
李先生的医保报销经验
案例三
赵小姐的异地就医体验用报 销
案例二
刘小姐的生育费用报销流 程
案例三
陈先生异地就医的报销流 程
城乡医保对个人和家庭的影响与启示
影响一
01 减轻医疗负担，提高生活质量
影响二
增强家庭抗风险能力
02
影响三
促进社会公平与和谐
03
启示一
04 加强宣传教育，提高参保意识
城乡医保培训PPT
contents
目录
• 城乡医保基本概念 • 城乡医保政策解读 • 城乡医保参保流程与注意事项 • 城乡医保常见问题与解答 • 城乡医保案例分享与启示
01 城乡医保基本概念
定义与特点
定义
城乡医保是为解决城乡居民医疗 保障问题而设立的社会保险制度 ，旨在为城乡居民提供医疗保障 和经济补偿。
齐而无法登记。
缴费时间
务必留意缴费时间，避免因逾 期缴费而影响医保待遇。
医保卡保管
医保卡是享受医保待遇的重要 凭证，务必妥善保管，避免遗
失或被盗用。
常见问题解答
如遇到参保疑问或困难，可以 咨询当地医保机构或查看城乡
医保常见问题解答。
04 城乡医保常见问题与解答
医保报销常见问题解答
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
2024医保培训
•医保基本概念与原则•医保制度框架与运行机制•参保登记与缴费流程指南•医疗服务项目报销范围与标准目•药品采购、配送和结算流程•常见问题解答与案例分析录医保定义及目的医保定义医保目的基本原则与政策导向基本原则政策导向覆盖范围及对象分类覆盖范围对象分类缴费标准与待遇享受缴费标准参保人员应按照规定的缴费标准和比例缴纳医疗保险费用，具体标准因地区和政策而异。
待遇享受参保人员在患病就诊时，可根据医保政策享受相应的医疗费用报销待遇，包括门诊费用、住院费用、药品费用等。
同时，医保制度还应对特殊疾病和重大疾病给予更高的保障待遇。
基本医疗保险大病保险医疗救助030201国家层面医保制度体系地方性医保政策差异分析参保对象与缴费标准不同地区的医保政策在参保对象和缴费标准上存在差异，需结合当地实际情况进行分析。
待遇水平与支付方式各地医保待遇水平和支付方式不尽相同，需了解当地政策规定和操作流程。
基金管理与风险控制地方性医保政策在基金管理和风险控制方面也有差异，需关注当地政策动向和实践经验。
跨区域就医结算问题探讨就医地与参保地政策衔接01异地就医备案与结算流程02异地就医监管与风险控制03医保基金监管定点医药机构管理参保人员权益保障法律责任追究监督管理机制及法律责任参保条件及登记流程介绍参保条件登记流程持有效身份证件及相关证明材料到当地医保经办机构办理参保登记手续，包括填写参保登记表、提交相关证件等。
缴费方式选择及注意事项缴费方式注意事项个人账户管理使用规则个人账户使用个人账户建立个人账户资金可用于支付符合医保政策规定的医疗费用，包括门诊、住院等费用。
个人账户管理退休人员参加医保政策解读退休人员参保政策退休人员缴费规定退休人员医保待遇报销比例根据医保类型和地区不同，门诊报销比例也有所差异，一般在50%-90%之间。
报销范围包括普通门诊、急诊、特殊门诊（如慢性病、重大疾病等）的医疗费用。
报销限额每个地区都会设定门诊报销的年度或单次限额，超出部分需自费。
社会保险法培训(医保)
02
医保政策解读
医保政策的发展历程
起步阶段
新中国成立初期，国家开始建立 医疗保障制度，主要是以公费医 疗为主，覆盖了部分职工及其家
属。
改革阶段
改革开放后，国家开始对医疗保 障制度进行改革，逐步建立了城 镇职工基本医疗保险、新型农村 合作医疗和城镇居民基本医疗保
险等制度。
完善阶段
近年来，国家不断完善医疗保障 制度，推出了跨省异地就医直接 结算、医保支付方式改革等措施，
03
医保实务操作
医保报销流程
01
02
03
医保报销流程
介绍医保报销的基本流程， 包括发票准备、资料提交、 审核、报销款支付等环节。
发票保管与提交
强调发票的重要性，指导 如何妥善保管和提交医疗 费用发票。
报销时限与规定
明确医保报销的时间限制 和相关规定，确保及时、 合规地享受医保待遇。
医保异地结算
医保的种类与覆盖范围
医保种类
我国医保主要分为城镇职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保 险和新型农村合作医疗保险。
医保覆盖范围
医保覆盖范围包括所有职工和城 乡居民，为他们提供医疗保障。
医保的缴费与待遇
医保缴费
职工由单位代扣代缴医保费，城乡居民自行向社保经办机构缴纳医保费。
医保待遇
医保待遇包括普通门诊、特殊门诊、住院、生育等方面，覆盖范围广泛。
异地结算政策解读
异地定点医Байду номын сангаас机构查询
详细解读医保异地结算政策，包括适 用范围、结算标准、报销比例等。
提供全国范围内的异地定点医疗机构 查询方式，方便参保人员就医。
异地就医备案流程
指导参保人员如何办理异地就医备案 手续，简化异地就医的报销流程。
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
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报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
社保知识培训(ppt75张)
社保:86，904元 自付:20万-86904=113，096元
43
小组讨论
社会保险的不足
商业保险的空间
44
医保的不足—理论篇
1. 人群限制
不受保障的人群/非深户的限制
2. 保额限制 家庭保障不足/比例/药品范围 3. 连续参保的限制
4. 责任免除的限制 责任事故/他人侵害的限制
5. 地域的限制
基础上依次递减100元，直至起付线为零）
大病门诊费用，不实行起付线制度
注：大病门诊费用指白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤 出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治 疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用
40
少儿医保待遇——住院+大病门诊
① 5000元以下报销80%， ② 5000-1万元部分报销85%， ③ 1万元以上部分报销90%；设支付限额/年
（二类：门诊输血/恶性肿瘤门诊化疗/肾透析/器官移植等） 统筹基金付80% 大型医疗设备门诊检查和治疗费用 个人自付20%
22
综合医疗保险待遇——门诊
社康中心看病个人帐户 支付医药费 70%个人自付 30%统筹支付
23
综合医疗保险待遇——门诊
当个人帐户金额>=1倍月均工资时
支付住院自付部分
（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得 革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；
52
认定过程
所在单位在30日内向劳动保障行政部门提出工伤认定 申请。
恭喜*先生，因为您也拥有了社保。社保为我们的医疗提 供了最基本的保障，不过由于我国目前的现实状况，医疗方面 的保障受到药品选择、户籍、购买年限等条件的限制，很多时 候我们还得自己掏一部分的钱。 另外，当我们真的得病时，出院后的康复费用、生病和康 复期间无法工作带来的收入损失，这些费用谁来补偿？身体康 复需要大量的营养药品，收入损失影响贷款的偿还、孩子抚养 费、父母的赡养费，可是这些都是社保不保的，您有没有考虑 过这？
2024年医保培训课件
人员控制
加强医保基金管理人员和业务 人员的培训和教育，提高风险 意识和风险管理能力。
监督控制
加强对医保基金的监督和审计 ，确保医保基金按照规定用途
使用，防止挪用和滥用。
22
CHAPTER 06
医保信息化建设与展望
2024/2/29
23
医保信息化建设的现状与成果
01
医保信息化建设的背景
随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医保信息化建设成为
报销比例
医保政策规定的医疗费用 报销比例，不同地区和不 同人群的比例也有所差异 。
封顶线
医保政策规定的医疗费用 报销上限，超出部分需个 人自付。
9
医保政策的特殊规定
特殊病种报销
针对一些特殊病种，医保政策有 特殊的报销规定，如门诊特殊病
种、重大疾病等。
异地就医报销
对于异地就医的患者，医保政策 也有相应的报销规定和流程。
医保信息化建设的经验分享
各地在医保信息化建设过程中积累了一些宝贵的经验，如强化顶层设计、注重数据治理、 加强人才队伍建设等。
25
医保信息化建设的未来展望
2024/2/29
未来发展趋势
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来医保信息化建设将更加注重智能化、个性化服务，实现更加精准的医 疗保障。
创新发展路径
3
风险监测
建立风险监测机制，对医保基金运行过程中的风 险进行实时监测和预警。
2024/2/29
21
医保基金的风险控制措施
制度控制
建立健全医保基金管理制度和 内部控制机制，规范业务流程 和操作规范，确保医保基金安
全有效运行。
2024/2/29
技术控制
2024版医保政策及知识培训pptx
医保政策及知识培训pptxxx年xx月xx日目录•医保政策概述•医保政策的核心内容•医保政策的实施与管理•医保知识普及与培训•医保政策的影响与挑战•医保政策及知识培训总结与展望01医保政策概述确保参保人员能够获得基本医疗保障，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平推动医疗改革通过医保政策的实施，缩小不同收入群体之间的医疗差距，促进社会公平和和谐。
引导医疗机构提高服务质量和效率，推动医疗卫生事业的可持续发展。
030201医保政策的目的和意义医保政策起源于上世纪50年代，初期主要覆盖国有企业职工和机关事业单位人员。
初创阶段随着改革开放的深入，医保政策逐步扩展到城镇居民、农村居民等不同群体，并进行了多次改革和调整。
改革探索阶段近年来，医保政策不断完善，实现了全民覆盖，保障水平不断提高。
全面覆盖阶段医保政策的历史与发展基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策的体系与结构包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是医保政策的核心。
对贫困人口和特殊困难群体给予医疗救助，确保他们能够获得基本的医疗保障。
针对重大疾病患者的高额医疗费用，提供额外的保障措施。
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同群体的多样化需求。
02医保政策的核心内容医保的参保对象和范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
生育保险保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
医保的缴费标准和方式缴费标准医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保支付医保基金采取总额预付、按病种付费、按人头付费等复合式付费方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。
《社会保险法》要点解读及操作实务培训讲义
五、《社会保险法》中规定各项社会保险制 度的覆盖范围
• １、基本养老保险制度和基本医疗保险制度覆盖我国城乡 全体居民； • ２、工伤保险、失业保险和生育保险制度覆盖了所有用人 单位及其职工； • ３、被征地农民按照国务院规定纳入相应的社会保险制度； • 简要介绍目前实践状况,以我市为例,所有涉及失去全部或 大部分土地的失地农民都要解决培训就业和养老保险问题, 重点说明农民有土地如果没有劳作同样没有保障观点
二是维护公民参加社会保险和享受社会保险 待遇的合法权益，使公民共享发展成果。
• 一是社会保险属社会收入再分配环节，要体现社会共济， 注重公平，即体现年轻人向老人、收入高向收入低、健康 人向患病的人的再分配（也即帮）， • 二是利益共享，体现“包容性增长”的核心价值观。
三是促进社会和谐稳定。
• 通过建立强制性的社会保险制度，使人人老有所养、病有 所医，构建稳固的社会“安全网”， 有利于促进社会和 谐稳定 • ２、立法目的（第二条） • 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业 保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、 工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮 助的权利。
• ４、在中国境内就业的外国人，应按本法规定参加我国的 社会保险； • 此条按国际惯例作出规定,但有双边协议或者多边协议的, 按协定执行(如与德、韩国的互免。体现国民待遇。避免 “双重”参保、缴费等问题) • 5、公务员和参照公务员管理的工作人员养老保险办法由 国务院规定； • 本法第10明确规定了未来要对公务员和参照公务员管理的 工作人员的退休养老制度进行改革。目前，公务员在职时 不缴纳养老保险费，退休后退休金由财政负担。由于公务 员退休养老制度与企业职工基本养老保险的筹资机制、待 遇计发和调整办法不同，导致两者差距拉大，部分群体反 映强烈。因此，公务员退休养老制度亟待进行改革。具体 办法该法授权国务院作出规定。
2024年医保政策培训ppt课件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
医保政策相关知识培训
医保政策相关知识培训目录一、医保政策概述 (2)1.1 医保的定义与目的 (3)1.2 医保政策的类型与特点 (4)1.3 医保政策的发展历程 (6)二、医保政策的主要内容 (7)2.1 基本医疗保险制度 (8)2.2 补充医疗保险制度 (10)2.3 医疗保障的其他相关政策 (11)三、医保政策的实施与管理 (13)3.1 医保政策的实施主体 (14)3.2 医保政策的实施流程 (15)3.3 医保政策的监督管理 (16)四、医保政策与个人权益 (18)4.1 医保个人账户的建立与使用 (18)4.2 医保待遇的享受条件与标准 (20)4.3 医保违规行为的处理与防范 (20)五、医保政策与医疗机构 (21)5.1 医疗机构在医保政策中的角色与责任 (22)5.2 医疗机构如何参与医保政策的实施 (24)5.3 医疗机构与医保政策的互动关系 (25)六、医保政策的社会影响与挑战 (26)6.1 医保政策对社会经济的影响 (28)6.2 医保政策面临的挑战与发展趋势 (29)6.3 如何提升医保政策的执行效果 (30)七、医保政策相关的法律法规 (32)7.1 医疗保险法的基本概念与原则 (33)7.2 医疗保险法的重点内容解读 (34)7.3 相关法律法规对医保政策的影响分析 (35)一、医保政策概述医保政策是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗需求，通过立法形式制定的一系列法规和政策。
医保政策的主要目标包括：提高医疗服务水平，降低医疗费用负担，保障人民群众的健康权益，促进社会和谐稳定。
医疗保险制度：包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等。
这些制度旨在通过政府、单位和个人共同缴费的方式，为参保人员提供基本的医疗保险服务。
医疗服务管理：包括对医疗机构的管理、对医疗服务质量的控制、对药品和医疗器械的监管等。
这些措施旨在确保医疗服务的安全、有效和合理，减轻参保人员的经济负担。
2024版年度医保基本培训PPT课件
03
医保基金可持续性的挑战
随着医疗费用不断上涨，医保基金支出压力增大。需要通过加强基金监
管、提高使用效率等措施确保医保基金的可持续性。
31
提升自身专业素养以适应变革
2024/2/2
持续学习医保政策法规
关注国家及地方医保政策动态，及时学习掌握相关政策法规，确 保业务操作合规合法。
提升数据分析能力
加强数据分析能力培养，运用数据分析工具对医保数据进行深入挖 掘和分析，为决策提供支持。
7
02 医保参保与缴费规定
2024/2/2
8
参保对象及条件说明
2024/2/2
城镇职工基本医疗保险
01
适用于所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、
社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
02
适用于未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，
包括未成年人、无职业居民等。
特殊疾病种类及认定标准 特殊疾病用药、诊疗项目等支付范围及标准
特殊疾病门诊、住院报销政策 特殊疾病患者异地就医直接结算服务
2024/2/2
16
异地就医直接结算服务
异地就医备案手续及流程
2024/2/2
异地就医门诊、住院报销 政策及支付标准
异地就医直接结算定点医 疗机构范围
异地就医遇到问题及解决 方式
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
2024/2/2
6
国内外医保制度对比
2024/2/2
国内医保制度
我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，包括城镇职工基 本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，实现了人人享有基本 医疗保障的目标。
医疗保险政策培训
参保人员基本住院信息在入院24小时（节假日顺延） 内及时上传。因社会保障卡丢失、欠费补费等特殊情况 急需住院治疗的，经核实后可延长至7个工作日。应如 实准确录入参保患者入院及出院诊断信息，存在多个诊 断的，应一并上传。
医疗费 总金额
统筹基
大额救助
16144.68 金支付 11460.84 金支付
16．肺结核(重症)
17．类风湿性关节炎
18．慢性阻塞性肺病
门诊特殊治疗、异地转诊转院
3、门诊特殊治疗：组织器官移植后抗排异反应用药治疗、 恶性肿瘤放化疗、尿毒症的透析治疗，基本医疗保险统筹基金 支付比例为90%，不设起付线。超过统筹基金最高支付限额以 上的部分，由大额医疗费用补助资金支付90%。
医疗补助 0 金支付
0
个人账 户支付
2124.95
个人现 金支付
2558.8 9
收费类别
西药 中成药 检查检验 治疗 手术麻醉 一次性材料 其他材料 服务设施 其他费用 合计
全额自费
0 0 20.00 0 0 0 0 222.00 282.55 524.55
统筹支付部分费用
部分统筹
自付金额
4003.12
参保人员住院待遇介绍
2、实例：（以普通在职人员在三级定点医疗机构住院就医为例，具 体数据见上表） 计算方法： 第一步：统筹范围内金额＝医疗费总额16,144.68元-全额自费部分 524.55元-先自付部分2,165.86元＝13,454.27元 第二步：统筹范围内金额13,454.27元-起付标准720元＝12,734.27元 第三步：起付标准以上最高支付限额以下需由个人按比例负担金额＝ （13,454.27-720）×10%＝1,273.43元 第四步：医疗保险基金支付金额＝（13,454.27-720）×90%＝ 11,460.84元
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
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挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
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医保知识培训总结与 展望
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多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
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医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
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医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
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改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
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医保政策解读
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医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
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保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
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医保政策的主要内容及特点
2024版医疗保险专题知识培训
医疗保险专题知识培训•医疗保险基本概念与原理•医疗保险政策解读与法规分析•医疗保险费用控制与报销流程优化•医疗保险欺诈识别与防范策略目•医疗保险服务质量提升途径探讨•跨界合作与共享发展在医疗保险领域应用录01医疗保险基本概念与原理医疗保险定义及作用定义医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用补偿和医疗服务保障，减轻因疾病、生育等医疗事件带来的经济负担。
保障基本医疗需求确保参保人在患病或受伤时能够得到及时、有效的医疗服务。
分散医疗风险通过集合大量参保人的保费，形成风险共担机制，降低个人因医疗费用过高而陷入经济困境的风险。
促进社会公平通过医疗保险制度，实现社会资源的再分配，缩小贫富差距，促进社会公平与和谐。
主要类型：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险等。
国外医疗保险制度特点：市场化程度高、保障程度多样化、强调个人责任。
国内医疗保险制度特点：政府主导、广覆盖、保基本、多层次。
主要类型：社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄型医疗保险等。
010*********国内外医疗保险制度比较现状市场规模不断扩大，参保人数持续增加。
医疗费用快速增长，医保基金支付压力加大。
•医保制度不断完善，保障水平逐步提高。
发展趋势推动医保制度整合与统一，提高管理效率。
加强医保基金监管，确保基金安全可持续。
01推动医保支付方式改革，提高医疗服务质量。
02加强医保信息化建设，提高服务便捷性。
02医疗保险政策解读与法规分析医保支付方式改革国家推进医保支付方式改革，逐步实行按病种付费、按人头付费等多元支付方式，以控制医疗费用不合理增长。
全民医保政策国家推动实施全民医保，确保每个公民都能享受到基本医疗保障。
政策内容包括医保覆盖范围、筹资机制、待遇支付等。
医保基金监管国家加强对医保基金的监管，确保基金安全可持续运行。
监管措施包括完善基金管理制度、加强基金收支预算管理、强化基金监督检查等。
医保目录调整地方根据当地实际情况，对医保目录进行调整，将更多疗效确切、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保支付范围。
社会保险法培训(医保)
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突显的医保理念
全民医保：
制度模式：全民覆盖的制度安排； 保障层次：分层次的项目保障； 发展趋势：整合化的发展趋势。
基本保障：
经济社会层面：和经济社会发展水平相适应； 医疗服务层面：合理、必要。
公平正义：人本化理念
城镇职工基本医疗保险制度 1998年全面实施
新型农村合作医疗制度
2003年试点，2008年全面实施
城镇居民基本医疗保险制度 2007年试点，2009年全面实施
社会医疗救助制度
2003年农村，2005年城镇
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医疗保险制度基本构架
特殊人 医疗 群医疗 互助、 照顾 慈善
公务员 医疗补助
企业补商充业医保疗险保险 商业保险
数据来源：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010
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保障水平逐步提高
住院保险+门诊统筹 大病保险+常见病 提高待遇 扩大支付范围
2010年我市政策范围内医疗 费用报销比例
100
200
0 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
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（一）基本框架与筹资
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定 共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、……以及其他灵活就业人员可以 参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
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报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
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展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
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审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
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