安全管理中的奶酪原理(2021)

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安全管理中的奶酪原理

安全管理中的奶酪原理安全管理中的奶酪原理在安全管理中，奶酪原理是一种综合性的概念，涵盖了多个方面。

这个原理强调了安全管理中随机错误、系统演化、主观判断和安全防御的重要性。

本文将详细介绍这四个方面及其在奶酪原理中的应用。

1.随机错误随机错误是指在安全管理过程中出现的不可预测和随机的错误。

这些错误可能源于自然灾害、设备故障、人为失误等多个因素。

在现实生活中，完全避免这些错误是不可能的，但可以通过建立有效的风险评估机制和安全防范措施来降低其发生的概率。

例如，对于自然灾害，可以建立预警系统来提前预测并采取相应的防护措施。

对于设备故障和人为失误，可以通过定期维护和培训来提高设备的可靠性和人员的技能水平，从而降低错误发生的概率。

2.系统演化系统演化是指安全管理的系统在不断变化和发展的过程中所呈现的规律和趋势。

随着技术的进步和社会环境的变化，安全管理的系统也需要不断演化以适应新的需求和挑战。

为了更好地应对系统演化，需要从整体上把握安全管理的节奏，及时发现和解决潜在的安全问题。

例如，随着互联网技术的快速发展，网络安全问题变得越来越突出，安全管理需要不断更新网络安全策略和技术手段来应对新的威胁。

3.主观判断在安全管理中，主观判断是指基于人的经验、技能和判断力来制定安全方案和进行安全决策。

尽管现代技术手段不断发展，但人的主观判断仍然在安全管理中发挥着不可替代的作用。

为了提高安全管理的效率和和质量，需要注重培养人的主观判断能力。

这包括提供培训课程、组织经验交流会、建立专家库等措施。

通过这些措施，可以增强人员的安全意识和技能水平，提高他们的主观判断能力。

4.安全防御安全防御是指在安全事件发生后采取的措施，包括建立应急预案、加强访问控制、做好数据备份等。

这些措施可以有效地减少安全事件造成的损失，并尽快恢复系统的正常运行。

例如，在发生网络安全事件时，可以启动应急预案，快速响应并采取措施防止事件扩大。

同时，加强访问控制可以及时发现和阻断恶意攻击，保护系统和数据的安全。

气井带压作业工程复杂处置与预防措施

气井带压作业工程复杂处置与预防措施气井带压作业工程复杂处置与预防措施1、气井带压作业概述气井带压作业技术是在井口带压条件下，依靠专用设备和工具在气井井筒内进行作业的一项工艺技术。

区别与油水井带压作、也，存在自身特殊性，包括井下管柱腐蚀、天然气的易爆炸性、气体的密封性、产水气井的井下液面的不确定性，气体介质的复杂性(H2S),作业风险更高，难度更大。

气井带压作业范围通常包括修井、完井、射孔、打捞、磨铁、压裂酸化、抢险及其它特殊作业等。

优点是作业时不需要压井，缩短了作业周期，避免了常规作业对地层造成的伤害，可最大限度保持储层状态，确保了气田的增产稳产，同时避免压井液对地面的污染，保护了周边环境，可实现节能减排和安全环保的目标。

带压作业设备配置主要包括由液压动力系统、环空动密封系统、平衡泄压系统、卡瓦系统和举升系统组成的带压作业机，安全防喷器组、四通和悬挂法兰等组成的配套井口设备, 可通过式堵塞器、钢丝桥塞、电缆桥塞和陶瓷堵塞器等组成的配套井下工具，以及接箍探测器、带压设备支撑架和逃生装置等配套的安全装置。

2、工程复杂产生类型及原因2.1工程复杂产生在气井带压作业中由于对井下情况认识不清或技术因素以及作业者决策者的失误，往往会产生许多带压作业工程复杂。

这些复杂可能会造成严重的作业事故，轻者造成施工周期加长、作业成功率降低，成本消耗增大，严重者将导致油气资源的浪费和油气井的报废。

产生复杂的原因很多，类型多种多样，处理方法对策千变万化，不同的决策者会根据实际情况制定不同的措施，所以带压作业工程复杂技术很难形成系统的理论。

复杂事故井产生的原因分为人为原因和客观原因两个方面。

人为原因：操作原因、指挥原因、决策原因等。

客观原因：带压作业设备缺陷、复杂管柱、套管损坏、出砂腐蚀、地层压力等。

2.2常见复杂类型及成因(1)管柱在井口遇阻形成的原因包括：井口本身歪斜；带压作业设备安装不正；未考虑到大四通顶丝处存在变径台阶；其他变径位置存在直台阶；油管为非倒角油管；大闸阀打开不到位；防磨套未取下；上顶力和摩擦力较大等。

安全管理中的奶酪原理范文

安全管理中的奶酪原理范文摘要：奶酪原理是安全管理中一个重要的概念，它主要用于分析复杂的安全问题和个体行为变化的过程，提供了一种理解和解决复杂问题的方法。

本文将通过阐述奶酪原理的概念和基本原则，探讨奶酪原理在安全管理中的应用，并通过实际案例进行具体分析。

1. 引言在当今社会，安全管理已成为各行各业不可忽视的重要任务。

然而，由于安全问题的复杂性和多变性，传统的管理方法已经无法满足安全管理的要求。

奶酪原理作为一种新的管理理念，可以提供一种全新的思维方式和解决问题的方法。

2. 奶酪原理的概念和基本原则奶酪原理最早是由英国社会学家约翰·科特勒(John Kotter)提出的，其核心概念是指复杂系统中各要素之间的相互作用和变化。

奶酪原理以一块奶酪的消失过程为例，将安全问题类比为一块奶酪，通过分析奶酪的消失过程来解决复杂问题。

奶酪原理的基本原则包括以下几点：（1）变化是不可避免的：在安全管理中，变化是不可避免的。

无论是技术的发展，还是人员的变动，都会对安全管理带来影响。

因此，管理者需要及时了解和适应变化，做出相应的调整。

（2）新技术带来的机会和挑战：新技术的应用会带来新的机会和挑战。

技术的不断进步使得安全管理的手段更加多样化和精细化，但同时也会带来新的安全隐患。

因此，管理者需要评估和规划新技术的应用，并采取相应的措施。

（3）个体行为的变化：奶酪原理强调个体行为变化的重要性。

个体的观念、态度和行为习惯对安全管理起着重要的影响。

管理者需要认识到个体行为的变化，并采取相应的激励和约束措施。

（4）组织文化和管理风格：组织文化和管理风格对安全管理也起着重要的影响。

良好的组织文化和管理风格可以有效地促进个体的安全行为，减少安全事故的发生。

3. 奶酪原理在安全管理中的应用在安全管理中，奶酪原理可以应用于以下几个方面：（1）分析复杂问题：安全问题常常是复杂的，涉及多个方面和层次。

奶酪原理提供了一种分析复杂问题的方法。

瑞士奶酪模型-2022年学习资料;

危险-组织影响-不安全的监督-不安全mes Reason认为，在一个组织中如果建立多-层防御体系，各个层面的防御体系对于缺陷或-漏洞互相截，系统就不会因为单一的不安全-行为出现故障。在导致系统出现意外或者错-的一系列个人失败中，瑞士奶酪模型包现-失效和潜在失效。现行失效是指与事故有直-联系的不安全行为，例如在飞机失事中的试验-错误。，潜在失效也被为寄居在组织体系中的-病原体，是指组织体系中隐藏的一些危险因素-才妻嫠爱-事故的发生没有直接联系，直到酿成故
76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染-,肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静输-甲在-患者右臂肘上3厘米处孔上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以记解下止血-随-后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液在输液过程中，病-疼及滴速太慢”等，-认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且-,“因为痞情的原因，静脉点滴速度-经迂6不不时输完了0毫弁液体，邦士呙取输液纤买，爱现高部轻度旆张，食另是见-量液体外渗所致，果字乐。静脉穿刺。个半小时后，-因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，查看后嘱-继续热敷，但并未报告医生-止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个-行有度腐类水笑美黄健乙型酰叁级候血裤李高慧克拉餐后奥着碧。院长组织金诊决房转上级医院，因未联系到救护-墓-重图影一半士‘繁箕碧唯易‘门理淡绍基中丁m封柔丫鲜国回Y 弹爱-会鉴定，结论为一级医疗责在事故。-处理：（护士甲给子行政降职处分：2）护理员乙给子行政记过处分；3院给予行政警告处分：4将本次事故通-报本地区各县医院：5免去病人全部往院费，-并给家属一次性衤-层5000元医学法学评析：本案是一起以违发诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术作-规程-完成静脉穿刺之后，-未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护甲对本该由-成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理贪乙去完成，也是对工作不负责在的二种表现。所拟护士甲理承担主要责程-员乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理，未能想到基不-“因箭也就没肴想到去香着一下右上肢有光受屋迫之处，致使止血带在穿刺后9不-时才被发现。另外护理员乙爱现正血带忘解时间岂长达g个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事-使病人又误10个小时。，所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在护-车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消地对症处理-,使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。

著名的原理

115 / 128 161在安全管理方面有个著名的原理，叫做“奶酪原理”，大概意思是这样描述的：叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个作业环节所可能产生的误失或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，也就是代表着发生了安全事故或质量事故。

墨菲定律这样描述：凡事只要有可能出错，那就一定会出错。

换一种说法，可以这样讲：所有的短板只要有可能同时出现，那它们就一定会同时出现。

所以，深刻领会奶酪原理带给我们的启发，不要盲目相信上一个环节提供的输出是“必然的合格”，而是要不折不扣的对其进行把关。

事故金字塔意思是：1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。

美国安全工程师Heinrich海因里希在1931出版的著作：安全事故预防：《一个科学的方法》提出了其著名的“安全金字塔”法则，它是通过分析55万起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的。

该法则认为，在1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。

从海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不对不安全行为和不安全状态进行有效控制，可能形成300起无伤害的虚惊事件，而这300起无伤害虚惊事件的控制失效，则可能出现29起轻伤害事故，直至最终导致死亡重伤害事故的出现。

海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。

安全管理中的奶酪原理(三篇)

安全管理中的奶酪原理(三篇)
方案计划参考范本
目录：
安全管理中的奶酪原理一
安全管理机构的设计原则二
安全管理的人本原理三
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安全管理中的奶酪原理一
在安全管理方面有个著名的原理，叫做奶酪原理，大概意思是这样的描述的：叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个作业环节所可能产生的误失或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，也就是代表着发生了安全事故或质量事故。

墨菲定律这样描述：凡事只要有可能出错，那就一定会出错。

换一种说法，可以这样讲：所有的短板只要有可能同时出现，那它们就一定会同时出现。

所以，深刻领会奶酪原理带给我们的启发，不要盲目相信上一个环节提供的输出是必然的合格，而是要不折不扣的对其进行把关。

安全科学管理的组织原则
[1.计划性原则]
表示在一定时期内确定安全活动的方向和数值指标；在检测数据的基础上，对不同等级水平应制订具体数值来表示要完成的任务。

这一原则也可看作是从社会主义生产基本经济规律引领出来的。

安全计划的目的应指出最终结果的成效，不仅表现在物质费用上，而且直接表现在表示改善劳动条件的一些指标中。

劳动安全的管理就是要知晓今后一个时期能够达到什么样的指
标以及为此还需要做的工作。

[2.效果原则]
3 / 3。

浅谈“瑞士奶酪模型”在海上救助安全中的运用

浅谈“瑞士奶酪模型”在海上救助安全中的运用作者：汤晓穗来源：《中国科技纵横》2019年第07期摘要：行船跑马三分险，更何况我们海上救助力量（包括救助船舶、救助直升机、深海搜寻设备等）除了在海上航行时要保障自身的安全外，还要在面对在恶劣海况时展开人命、财产的救助工作，所以我们要高度重视海上救助工作中的安全问题。

本文以“瑞士奶酪模型”为基础，运用模型的原理，找出救助安全工作中存在的问题，并从多个角度提出解决办法，创造性地将该模型运用到了海上救助安全工作中。

希望能够通过推动安全模型在救助安全工作中的运用，能够保障被救对象及救助力量自身的安全，切实做到安全救助、救助安全。

关键词：海上救助;瑞士奶酪模型;安全救助;救助安全;预防事故中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）07-0223-020 前言由于海上救助是高风险作业，如何保障救助过程中的安全，圆满完成救助任务，是我们救助队伍要面临的首要问题。

但在执行实际救助任务中，由于存在自然环境、人员心理、装备状况等很多不确定因素，导致任务风险增大，对安全救助产生影响。

我们一般大多从人员技术、装备性能、作业方法等单个方面去研究救助安全工作，但从系统性、整体性的安全事故管理角度去探讨救助安全工作还比较少。

因此，分析、借鉴其他相关行业应对事故、风险的成熟理论，将其转化为进行海上救助安全的思路，不失为一条捷径。

而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们海上救助的安全工作具有借鉴意义。

本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对救助安全工作的一些启示。

并能够在实际工作中运用该模型，提前对安全事故进行有效预防，有效减少、杜绝安全生产事故的发生。

1 “瑞士奶酪模型”的理论及应用（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason模型”，是英国曼徹斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。

受限空间作业事故原因奶酪模型分析

受限空间作业事故原因奶酪模型分析受限空间作业，相较于其他作业活动而言，往往并不复杂，作业难度也不大。

只要牢牢遵循“先通风、后检测、再作业”的9字原则，基本上是不会出生产安全事故的。

可恰恰事与愿违！除了思想麻痹、安全教育缺失、盲目追求施工进度、经营单位舍不得安全投入外，我们从受限空间作业全过程管理的角度，应用奶酪模型（CheeseMOdeI）的原理来系统分析一下事故发生的原因以及防范措施，希望能找到一些规律，给大家提供一些启发和思考，让我们的安全管理工作少走一些弯路。

受限空间作业，最大的危险源是易燃有毒有害气体，它是造成事故伤害和健康损害的来源。

没有危险源，就不会有伤害。

受限空间的危险源包括易燃易爆和有毒有害气体：1）常见易燃易爆气体：沼气（天然气）、氢气、石油气、甲醇气、苯挥发气等;2）常见有毒气体：硫化氢、一氧化碳、二氧化硫、氨气、氯气等；3）常见有害气体：二氧化碳、水蒸气、氮气、氮气、氧气、六氟化硫等。

因受限空间环境复杂，大多通风不良，导致易燃易爆有毒有害气体聚集。

这些危险有害气体造成的伤害事故中，又以窒息和中毒伤害的事故居多。

下文将以奶酪模型（CheeSeMC）de1）的方法原理来系统分析一下受限空间作业事故的原因和防范措施。

奶酪模型（CheeSeModeI）基本原理叠放在一起的若干奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个孔洞，代表每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的缺陷。

当失误发生或技术缺陷暴露正好吻合，光线就穿透第二个奶酪。

当许多片奶酪的孔洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过，也就代表着发生了生产安全事故。

应用在受限空间作业中，即作业活动过程控制的每一个关键环节代表一片奶酪,关键环节过程失去了控制。

奶酪被击穿了，事故就发生了。

第1个控制环节：施工作业方案(COnStrUCtiOnWorkP1an)事故调查表明，施工单位不重视作业方案，存在私自变更作业范围、扩大作业范围、作业范围和现场不一致等现象。

安全管理十大原理

“谁主管，谁负责”，安全必须是主管负责人的责任。管理层应该通过设置安全目标、计划、组织和管理机制引导安全工作，明确各级主管人员的安全责任，并且赋予他们的相应的权力。在这里“主管”这一词不仅指现场监督的管理人员，包括从现场班组长到企业高层的各级管理人员。有些企业在明确绩效与责任、推行安全生产责任制的时候，却将安全责任制变成推卸责任的工具！在推行绩效与责任的时候，应该明确各级人员的职责和任务，而不是安全指标的分解。企业的安全责任管理机制，可以以多种形式体现出来，例如：公司管理绩效评估系统中宝库包括安全指标（不仅仅是事故指标，还包括行动指标等）；制定明确、切合实际、可以衡量的各级安全管理行动目标；有公司高层几安全管理人员参与的安全委员会定期评估管理的人员的eduction and safety management》（1982年第一版）书中作者开发并解释了这样一个模型。模型认为，每次事件（事故）都与人为的失误（不安全行为）有关，而且在不安全行为的背后有很多原因。这些原因可以被识别、分类和进行深入的分析。管理者可以采取很多行动来降低不安全行为的发生的可能性，来避免事故的发生，而不是仅仅限于对人的教育和强制执行上。
原理4：绩效与责任
几乎所有的管理人员，都会重视上级领导分配任务与责任，在大多数的情况下，如果某个人没有被指定负责某项工作，几乎可以肯定，他不会承担与此项工作相关的责任。但是，他却会关注管理层对其所衡量和强调的工作绩效：生产、质量、成本或管理层近期所施压的任何一项其他的任务。因此，如果企业针对所有主管人员制定了明确的岗位责任、安全绩效标准和绩效管理的程序，必须激励各级管理人员努力贯彻实施，以求履行安全职责和实现起安全安全的绩效目标。
非常规作业；涉及高能量源的作业；建筑施工场所；员工承受心理压力的情况下；涉及有毒有害化学品的工作环境等。

浅谈危险源、隐患与风险三者之关系

浅谈危险源、隐患与风险三者之关系摘要：随着企业安全生产标准化建设的深入开展，建立“风险分级管控”和“隐患排查治理”双重预防机制，已经成为企业落实安全生产主体责任、实现安全管理关口前移的一项重要举措。

但在实际工作中，对双重预防机制中一些术语概念的混淆在一定程度上制约了相关工作的深入开展。

本文从危险源、隐患与风险入手，旨在厘清三者概念与相互关系，以便更好的理解双重预防机制，有效开展落实公司双预防体系建设工作。

关键词：危险源；风险；隐患1 两个基本理论1.1能量意外释放理论图1 能量意外释放理论示意图能量意外释放理论是物理本质角度阐述事故的连锁过程：由于人的不安全行为和物的不安全状态以及特定的环境因素相互作用，导致能量意外释放，引发事故。

同时，从连锁过程可以看出，预防事故可从减少能量和加强屏蔽两方面入手。

1.2瑞士奶酪模型理论图2 瑞士奶酪模型示意图瑞士奶酪模型认为[2]，一个事故的发生主要由四个层面的原因构成：组织影响、不安全的监督、不安全的行为前兆和不安全的行为（即每片奶酪上面的孔洞）。

每一片奶酪都是一层防御体系，“孔洞”位置和大小都在不断变化，一旦排成一条直线，即形成了一条“事故机会弹道”，危险这只“箭”便会由“弹道”穿越所有防御措施导致事故发生。

2 三个基本概念2.1危险源危险源（Hazard）是指可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合[3]。

“能量意外释放理论”所呈现出来的连锁体系，可以将危险源分为两类，如图3所示。

第一类危险源（即图1中的“能量”）的存在是事故发生的“罪魁祸首”，第二类危险源（即图1中的“屏蔽失效”）是第一类危险源导致事故发生的必要条件。

图3 两类危险源关系示意图第一类危险源是客观存在的，是事故控制的重点，需要在设计、建造时采取必要的防控措施，而第二类危险源是事故预防的重点。

以地铁行车举例:当地铁运行时，其动能属于第一类危险源，它是客观存在的，其可能导致人车冲突造成意外，故列车上在设计之初就安装了紧急制动系统等防控措施；而人员误入轨行区、司机瞭望不到位等、站台门破碎未设防护等则为第二类危险源，正是因为这些问题导致了人车冲突伤害的发生。

安全管理中的奶酪原理(2021版)

( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改安全管理中的奶酪原理(2021版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process安全管理中的奶酪原理(2021版)在安全管理方面有个著名的原理，叫做“奶酪原理”，大概意思是这样的描述的：叠放在一起的若干片奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个洞，代表每一个作业环节所可能产生的误失或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，也就是代表着发生了安全事故或质量事故。

墨菲定律这样描述：凡事只要有可能出错，那就一定会出错。

换一种说法，可以这样讲：所有的短板只要有可能同时出现，那它们就一定会同时出现。

所以，深刻领会奶酪原理带给我们的启发，不要盲目相信上一个环节提供的输出是“必然的合格”，而是要不折不扣的对其进行把关。

安全科学管理的组织原则[1.计划性原则]表示在一定时期内确定安全活动的方向和数值指标；在检测数据的基础上，对不同等级水平应制订具体数值来表示要完成的任务。

这一原则也可看作是从社会主义生产基本经济规律引领出来的。

安全计划的目的应指出最终结果的成效，不仅表现在物质费用上，而且直接表现在表示改善劳动条件的一些指标中。

劳动安全的管理就是要知晓今后一个时期能够达到什么样的指标以及为此还需要做的工作。

[2.效果原则]它意味着实际结果与计划指标相符合，也是对已取得成果的评价。

安全管理中的奶酪原理

安全管理中的奶酪原理奶酪原理（Cheese Model）是一种常用的安全管理模型，用于帮助组织理解和管理安全风险。

该模型由英国学者詹姆斯·理查德森（James Reason）于1990年提出，以一种直观的方式描述了组织内部安全管理中的挑战和障碍。

奶酪原理通过比喻的方式，比喻组织内部的安全风险正如一块奶酪，有多个层面的防御，当这些层面有缺陷时，安全风险就有机会进入组织并造成事故。

奶酪原理主要包括以下四个要素：随机错误、系统演化、主观判断和安全防御。

首先，随机错误是指发生在组织内部的无法预测的错误。

这类错误可能是个别员工的失误，也可能是系统中的故障。

这些错误对安全风险构成了威胁，如果没有及时发现和纠正，就有可能引发事故。

在奶酪原理中，随机错误被比喻为奶酪中的孔洞。

其次，系统演化是指组织内部的结构和流程的不断调整和变化。

随着时间推移，组织内部会发生人员变动、技术更新、管理制度改变等，这些变化对安全风险也产生了影响。

系统演化被比喻为奶酪原理中的奶酪切片，每一次变化都会影响奶酪的形状和结构。

第三，主观判断是指人们对于安全风险的认识和评估。

每个人对风险的判断都有一定的主观性，并且往往受到个人偏见、经验和信念等因素的影响。

如果人们对安全风险的判断有误，就可能导致错误的决策和行动。

在奶酪原理中，主观判断被比喻为奶酪中的斑点，这些斑点代表了对安全风险的错误判断和忽视。

最后，安全防御是指组织内部的各种措施和手段，用于防止安全风险的发生和扩大。

安全防御包括技术设备、培训教育、管理制度等多个方面，旨在保护组织的安全。

在奶酪原理中，安全防御被比喻为奶酪的表层，它能够有效阻挡安全风险的侵入。

奶酪原理的核心思想是，安全风险的发生往往是多个层面的防御系统同时出现缺陷时才会发生的。

在奶酪原理中，安全风险穿过奶酪中的孔洞，从而导致事故的发生。

这就要求组织要注重安全管理的各个环节，包括防御措施的完善、人员的培训和意识的提高、安全文化的建设等。

安全管理中的奶酪原理

安全管理中的奶酪原理奶酪原理是安全管理中一种常用的风险管理方法，可以帮助组织发现和解决潜在的安全问题，从而降低安全风险的发生概率。

本文将详细阐述奶酪原理在安全管理中的运用，以期对读者有所启示。

奶酪原理来源于英国著名的安全理论家詹姆斯·理查德逊（James Reason）的著作《人为错误的逻辑》（Managing theRisks of Organizational Accidents），其核心思想是将安全问题视为一块块奶酪，每块奶酪代表一个潜在的安全漏洞，人员、流程、技术和设备等方面的缺陷都可能导致安全漏洞。

每块奶酪上面有一些洞，如果这些洞正好对齐，那么就会产生安全事故。

奶酪原理可以帮助安全管理者更好地控制安全风险。

在使用奶酪原理时，安全管理者需要遵循以下几个步骤：第一步，分析组织的安全文化。

安全文化是指组织成员对安全的重视程度和对安全管理政策的支持度。

安全管理者需要评估组织的安全文化，确定有关安全管理的政策和流程是否足够明确和有效。

如果发现存在安全文化方面的问题，需要及时纠正以充分保障安全。

第二步，识别安全漏洞。

安全管理者需要仔细审查整个安全系统，并识别可能存在的安全漏洞。

例如，人们可能会忽视设备维护、操作规程、简化流程等，这些都可能导致安全风险的出现。

第三步，识别安全措施。

在识别安全漏洞后，安全管理者需要确定可行的安全措施来控制风险，并在实践中测试这些措施的有效性。

第四步，实施安全措施并监控。

在确定有效的安全措施后，安全管理者需要及时实施，并对其进行监控，以确保其长期有效性，并及时更改措施。

除此之外，还有一些需要关注的重点：第一，安全管理者需要加强培训，提高员工的安全意识和技能，不断强化安全文化。

只有确保员工充分理解组织安全管理政策和措施，才能更好地保证安全。

第二，安全管理者需要在不断完善安全政策的同时，与专家合作，共同研发最新的安全技术和解决方案，以保证管理的全面性和有效性。

总之，奶酪原理在安全管理中具有重要的应用价值。

一种简明、实用的屏障模型

一种简明、实用的屏障模型胡月亭【期刊名称】《《安全》》【年(卷),期】2019(040)009【总页数】9页(P75-82,87)【关键词】能量意外释放论; 奶酪模型; 事故致因模型; 事故预防; 事故原因分析【作者】胡月亭【作者单位】中国石油质量安全环保部北京 100007【正文语种】中文【中图分类】X9230 引言虽然奶酪模型、能量意外释放论广为业界所认可，但在实际应用过程中，也出现了一些问题，如，奶酪模型有关“任何屏障都有缺陷（漏洞）”观念，已给日常风险防控工作带来不重视屏障质量的负面影响，此外，奶酪模型主要是对人不安全行为的防范，对事故致因的解释采用了比喻方式，也没有对模型中屏障给出明确定义，且模型中的Hazard存在定义宽泛问题等[1-7]。

另外，能量意外释放论虽然抓住了事故致因的核心——能量，但并没有对能量为什么会意外释放，给出科学、合理的解释，所有这些都影响着其作用的发挥。

本文基于事故防控工作实践以及相关理论，通过对奶酪模型、能量意外释放论的深入分析研究，在二者基础之上，构建了一种新型、实用的屏障模型，企图解决上述问题，以期更好地服务于事故防控与原因分析等工作。

1 问题分析1.1 能量意外释放论问题分析如前所述，能量意外释放论只是认为非需能量的意外释放，是导致事故发生的根本原因，但能量为什么会意外释放，能量意外释放论并没有给出科学、合理的解释。

对于能量意外释放的原因，奶酪模型做出了合乎情理的解释。

该理论认为，任何防范屏障都像瑞士奶酪片一样存在孔洞，每层奶酪片上孔洞的尺寸和位置随时间而变动，当所有屏障上的孔洞都位于一条直线上时，就形成了通路，能量或有害物质就会像光线一样穿透所有屏障而被意外释放，从而导致事故发生[1]。

1.2 奶酪模型问题分析奶酪模型虽然对能量为何会意外释放给出了合乎情理的解释，但其自身也存在一些问题，下面就奶酪模型存在的几个主要问题进行分析。

1.2.1 奶酪模型中Hazard问题分析在奶酪模型中，类似“奶酪片”屏障防护的是Hazard（危险源），而国内外相关标准都对Hazard给出了一致的定义：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合[8-9]。

安全管理中的奶酪原理

安全管理中的奶酪原理奶酪原理（Cheese Model）是一种描述安全管理的概念模型，最早由美国社会学家詹姆斯·T·马奎尔（James T. Reason）提出。

这个模型通过类比将安全管理过程比作一块奶酪，通过分析奶酪中的不同部分与安全管理中的不同因素之间的交互关系来帮助理解事故和错误的发生。

奶酪模型的基本原理是安全系统中存在多个层面，每个层面都有自己的弱点，只有当这些弱点同时出现时，事故才会发生。

奶酪模型将这些弱点比作奶酪中的孔洞，而防范措施则像是奶酪块中的防护层。

当这些弱点与防护层对齐时，事故就会发生。

奶酪模型的四个主要部分包括：1. 人为错误：人为错误是事故链中最常发生的部分，也是最容易控制和改善的部分。

这包括员工的不专注、疲劳、个人偏好和行为不当等因素。

2. 管理系统：管理系统包括组织的政策、流程和程序，以及对员工的培训和监督。

管理系统可以通过改进流程、提供更好的培训和监督来减少人为错误。

3. 物理环境：物理环境包括设备、工具、工作场所布局等因素。

合理的物理环境设计可以减少事故的发生，例如通过合理摆放设备、改进设备的可用性和可靠性。

4. 外部环境：外部环境包括政治、经济、社会等因素，这些因素可能对安全管理产生影响。

管理者需要关注和适应外部环境的变化，以防止事故的发生。

奶酪模型中的每个部分都存在着弱点和防护层。

弱点是指容易出现错误或事故的因素，而防护层是指用来防止错误或事故发生的措施。

在正常情况下，这些防护层会起到保护作用，防止错误和事故的发生。

然而，当多个防护层出现问题或者弱点对齐时，事故就有可能发生。

奶酪模型通过对不同因素之间的交互关系进行分析，提供了一种改进安全管理的方法。

通过加强防护层的有效性，缩小弱点的影响范围，可以有效地减少人为错误和事故的发生。

这需要对组织中的各个层面进行全面的风险评估，并采取相应的措施来改善安全管理系统。

总之，奶酪原理是一种应用于安全管理的概念模型，通过分析事故和错误的发生机制，提供了一种改进安全管理的方法。

“瑞士奶酪模型”在高职院校学生安全事故预防中的应用

“瑞士奶酪模型”在高职院校学生安全事故预防中的应用[摘要]学生安全问题一直受到国内外教育界的高度重视，文章找出了我国高职院校学生安全管理工作中存在的诸多问题，以“瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）”为基础，运用该模型的原理，从社会、学校、家长、学生等角度提出了相应的解决办法，创造性地将该模型运用到了高职院校学生安全管理工作中。

[关键词]高职院校学生安全事故瑞士奶酪模型预防近年来，高校学生安全事故层出不穷，学生安全问题已经引起教育界的广泛关注，但对学生安全管理的研究还不成熟，从系统性、整体性的事故管理角度探讨学生安全问题的研究还比较少。

因此，分析、借鉴其他相关行业应对事故、风险的成熟理论，将其转化为进行学生安全研究的思路，不失为尽快做好学生安全管理工作的捷径。

而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们做好学生安全管理的研究极具借鉴意义。

本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对我国高职院校学生安全管理的一些启示。

一、“瑞士奶酪模型”及相关理论“瑞士奶酪模型”又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason 于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。

该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。

这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”，如图1所示。

“瑞士奶酪模型”设有四层防御体系，各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截，危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。

在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中，“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。

HACCP在奶酪生产中的应用

劣是乳制品质量的基础和根本．牛乳中含有对人体有益的丰富的营养物质，但是牛乳也是微生物良好的培养环
境，挤奶及运输过程中易污染致病菌、腐败菌，如果处理不当，会破坏牛乳中的营养成分甚至对人们的健康造
成危害；牛乳中的抗生素残留、亚硝酸盐、牛毛玻璃，甚至掺杂掺假都直接影响产品的品质．因此原料乳应选
用新鲜、优质的牛乳，牛乳的验收符合国标 GB/T6914-86．抗生素残留不得检出．
3.2 杀菌(CCP2)
奶酪生产时采用巴氏杀菌，如果巴氏杀菌不彻底，杀菌温度及时间不够，原料乳中存在的嗜冷菌、操作过
程中污染的病原菌和腐败菌繁殖，菌种接种后，导致发酵效果不佳，影响最终的产品质量．所以杀菌过程中要
确保杀菌罐工作参数或程序设定正常，定期检测有关指标，保证灭菌彻底．
3.3 发酵剂(CCP3)
频率
主体
纠正措施
记录
验证
原料乳验收
致病菌、腐败菌；抗生素残留
细菌总数＜5×105 cfu/mL，致病菌不得检出；抗生素残留：阴性
微生物，抗生素
微生物检测，抗生素检测
每车次
收奶员，质检员
拒收检测不合格的原料乳
收奶员记录，质检员记录
每批
杀菌
病原菌、腐败菌，灭菌的温度、时间
第 13 卷第 4 期 2011 年 8 月
衡水学院学报 Journal of Hengshui University
Vol. 13, No. 4 Aug. 2011
HACCP 在奶酪生产中的应用
翟硕莉 1，张秀丰 2
(1. 衡水学院生命科学学院，河北衡水 053000；2. 衡水出入境检验检疫局，河北衡水 053000)

90个安全管理理论模型

保
要
障
求

管
与
理
危害辨识与风险评估
培
训
事故/事件管理
应急管理与响应
监测与纠正预防
PDCA循环图
预防措施
A AP CD
CD
纠正措施纠正
规定的水平
• 策划
P
• 执行
D
A
• 纠正
C
• 检查
控制措施防护层次理论
危险源
Step 01 消除：消除工作中的危险源 Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备 Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间 Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源 Step 05 程序：用规定降低风险 Step 06 PPE ：个人防护装备 Step 07 警告：设置警告牌 Step 08 观察：行为安全观察与沟通
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
不安全行为不安全状态
伤亡事故损坏事故无伤害事故
对人对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因社会的原因历史的原因

食品安全管理原理的应用

食品安全管理原理的应用1. 引言食品安全是指食品在生产、加工、运输、储存和消费过程中，不会对人体健康造成危害的状态。

食品安全管理原理是为了确保食品安全而制定的一系列管理准则和方法。

本文将介绍食品安全管理原理的应用，并通过列点的方式来详细说明。

2. 食品安全管理原理的核心在食品安全管理中，存在一些核心原理，包括：•危害分析和关键控制点（HACCP）原则•风险评估和管理•食品法规和标准的遵守•食品安全培训和教育•食品安全管理体系下面将分别对这些核心原理进行详细介绍。

2.1 危害分析和关键控制点（HACCP）原则危害分析和关键控制点（Hazard Analysis and Critical Control Point，HACCP）是一种系统化的食品安全管理方法，主要包括以下七个步骤：1.危害分析：对可能引起食品危害的因素进行识别和评估。

2.关键控制点的确定：确定在生产过程中控制危害的关键环节。

3.监测控制措施：制定监测方法和程序来确保关键控制点的有效控制。

4.纠正措施：制定纠正措施来处理出现的异常情况。

5.验证：对控制措施的有效性进行验证。

6.文件、记录和文件管理：建立和管理相关的文档和记录。

7.回溯体系：建立食品追溯体系，用于追溯产品中可能存在的问题。

2.2 风险评估和管理风险评估和管理是通过对潜在风险进行识别、评估和控制来确保食品安全的过程。

主要包括以下步骤：1.风险识别：识别潜在的食品安全风险。

2.风险评估：评估风险的严重程度和概率。

3.风险控制：采取相应的控制措施来降低风险发生的概率或减少其严重程度。

4.风险沟通：及时向相关方面传达风险信息，确保信息的透明度和可靠性。

2.3 食品法规和标准的遵守食品安全管理原理的应用离不开食品法规和标准的遵守。

食品法规和标准是国家和地区制定的关于食品安全要求的法律和行业准则。

企业需要严格遵守这些法规和标准，确保产品的合法性和安全性。

2.4 食品安全培训和教育食品安全培训和教育是确保企业员工对食品安全管理原理的理解和应用的重要环节。