扶贫申请表

曾接受政府、社会救助总额：
元
否（ ）
家庭借贷款总额：
元 借贷来源：○亲戚朋友借款 ○私人贷款 ○银行贷款○其他
房产情况
注：需提供房产证（购房合同）复印件或租房合同复印件
房产地址
购买/建造总价 购买/建造日期
房屋结构 有无贷款/出租
1
2
3
家庭其他资产（汽车、存款等） 汽车品牌及型号：
车辆用途：
存款：
其他需说明的情况
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实际居住地政府（街道办）、村委会（社区居委会）出具的 因意外灾难而致家庭经济困难证明及受灾情况照片
营业执照复印件（个体工商业者须提供）
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恒大皇马（国际）足球学校贫困生救助项目申请表
姓名 身份证号码 现家庭住址
性别
出生年月
民族
政治面貌
常用住址固定电话（需加区号）
邮政编码
户口所在地
省（市）
县（区）
（详细地址）
时间： 学校： 原学习单位 时间： 学校：
户口性质： ○城镇 ○农村
家
庭及 经其
姓名
济他
成有
员经
济
（往
特来
指的
直亲
系属
亲）
（
母无
亲单
单位
位则
意不
见填
）
单位主管签字：
单位盖章：
单位联系电话：
年月日
（需提供劳动合同复印件、近 3 个月银行账户工资对账清单，有社保者需提供近 3 个月社保缴费清单）困难原因只能选择一项，如无对应选项，则该栏目不填）
□ 1. 孤儿，无任何亲友资助（需提供儿童福利证复印件或民政部门孤儿证明） □ 2. 孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难（需提供的证明材料同选项 1）
□ 30.家庭人均月收入低于（含）200 元
□ 31.家庭人均月收入为 201-500 元
九
□ 32.家庭人均月收入为 501-1000 元
□ 33.家庭人均月收入为 1001-3000 元
□ 34.家庭人均月收入 3001 元以上
（请填具体金额）
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个人申请书
（介绍家庭情况、申请理由、家庭困难等）
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简述家庭经济状况：
乡
、 镇 、 街 道 或 乡 以 上 民 政 部
或 县 级 教 育 行 政 部 门 意 见
门
单位主管签字：
单位盖章：
本申请表反映情况属实，特此证明。
单位联系电话：
年月日
(
父无 亲单 单位 位则 意不 见填
单位主管签字：
单位盖章：
单位联系电话：
)
年月日
（需提供劳动合同复印件、近 3 个月银行账户工资对账清单，有社保者需提供近 3 个月社保缴费清单）
25000 元 15000 元
认定标准（符合下述条件之一）
家庭年人均纯收入低于 2300 元国家贫困线； 孤、残及烈士子女，且无固定经济来源的； 遭遇自然灾害,家庭收入严重下降,正常学习、生活受较严重影响的； 父母双双失业且无稳定经济来源的； 家有危重病人，造成家庭经济异常拮据的； 其他原因造成家庭极度贫困者（需提供相关说明）。
六
□ 23. 本人患重病(正在治疗)(需医院诊断证明)
□ 24. 本人意外致残(需医院诊断证明)
七
□ 25. 家居老少边穷地区或国家级贫困县
□ 26. 家庭个体经营者破产负债(负债两万以上)
□ 27. 家中遭受特大自然灾害(如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌，需提供照片等证明材料)
八
□ 28. 家中遭受严重自然灾害(如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌，需提供照片等证明材料) □ 29. 家中遭受一般自然灾害(如：洪水造成粮食减产，需提供受灾照片等证明材料)
况，本人愿意接受项目申请机构和学校的处罚，包括取消受助资格、退回所获救助金 及通报学校、勒令退学等，同时承担由此产生的一切法律责任。
3、本人愿意遵守校规校矩，努力学习提高自身知识和足球专业水平。
申请人（监护人）签字：
申请注意事项：
年 月日
1、申请人需配合项目申请机构进行电话及入户调查，如拒不配合将取消受助资格。
2、此表如无相关证明单位主管签章和有效联系电话，则无效。
3、此表如未提供户口本复印件、房产证（购房合同）复印件或租房合同复印件，将不
予接收。
4、对于虚假填报者，一经查明，将取消其受助资格。
4、此表请用黑色钢笔或签字笔填写。
5、贫困学生救助标准：
分档情况
极度贫困 学生
特别贫困 学生
一般贫困 学生
救助额 35000 元
二
□ 8. 父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
□ 9. 父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力（需提供残疾证明）
□ 10. 父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
□ 11. 父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)
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□ 12. 母亲亡故或父母离异后由父亲独自抚养
申请表编号：
省
号
承诺书
中国扶贫基金会： 本人申请“恒大皇马(国际)足球学校贫困生救助项目”救助，对于救助内容和申
请条件已清楚，为此做出以下承诺： 1、有关本人申请“恒大皇马(国际)足球学校贫困生救助项目”所提交的资料真
实可靠，符合本人家庭现实状况。 2、在任何时候如经项目审查证实所提交资料存在隐瞒、造假等与现实不符的情
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证明材料粘贴处 学生户口本复印件（地址页及本人页）
低保证复印件（无则不贴）
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房产证（购房合同）复印件或租房合同复印件
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与用人单位签订的劳动合同复印件、近 3 个月的银行账户工资 对账清单（有工作单位者须提供） 近 3 个月社保缴费清单（工作单位已购买社保者须提供）
儿童福利证复印件（民政部门孤儿证明）；烈士子女证明； 残疾人证复印件；病历复印件；离婚证复印件
□ 13. 母亲因患重病(需要长期治疗)而完全丧失劳动能（需提供病历）
三
□ 14. 母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
□ 15. 母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力（需提供残疾证明）
□ 16. 母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)
□ 17. 母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)
□ 18. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)
四
□ 19. 家中成员(除父母)年迈(65 岁以上，几乎无任何收入) □ 20. 家庭人口多(5 口或 5 口以上)，但劳动力少(低于或等于 20%)
五
□ 21. 家中多子女上学① (高中 2 人以上不含本人)
□ 22. 家中多子女上学② (初中 2 人或高中 1 人以上不含学生本人)
一
□ 3. 双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。（需提供病历） □ 4. 单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经济来源。（需提供病历） □ 5. 烈士子女，且无固定经济来源。（提供烈士子女证明）
□ 6. 父亲亡故或父母离异后由母亲独自抚养
□ 7. 父亲因患重病(需要长期治疗)而完全丧失劳动能力（需提供病历）
属
身份证号码
班主任姓名
班主任手机
班主任姓名
班主任手机
家庭月人均收入：
元/月
(职工工资、奖金、福利、津贴、农作物折算收入及务工收入等)
与本人 关系 联系方式
现在何处工作及职务
月均收入 （元）
拟申请救助标准 （请填写极度贫困、特别贫困或一般贫困）
是否有低保证
是（ ）
接受救助情况（时间、救助机构、金额等）：
家庭年人均纯收入低于户口所在当地最低生活保障标准（能提供低 保证或乡镇级以上政府开具的贫困证明）； 父母一方失业，另一方收入不足以维持正常学习和生活的； 家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力，导致正常学习生活危机的； 其他原因造成家庭特别贫困的（需提供相关说明）。
单亲家庭，家庭经济存在一定困难，无力独自承担全部学费的； 其他原因造成家庭经济存在一定困难，无力独自承担全部学费的。