内经学术与中医临床(4)

治病不分邪正虚实,滥用滋补,美其名曰“扶正以 驱邪 ” ,并以 “ 正气存内,邪不可干 ” 为借口,是对 中医发病理论的错误理解和歪曲 , 亦造成临床治疗 失误,影响疗效,甚至引致医疗事故. ★ 邪盛而正未虚:勿以 “ 扶正以驱邪 ” 为借口滥用 补法,否则将“资敌以粮”而助长邪气.(人参杀人无 罪 ?) ★邪气炽盛,急剧损伤正气:急祛邪气,兼以护正. 例:《伤寒论》少阴病三急下证用大承气汤. ★正气过虚,引致邪气炽盛或羁留不去:扶正为主, 兼顾祛邪. 例:《脾胃论》麻黄人参芍药汤(参、芪、归、芍、炙 草、麦冬、五味、麻、桂)治虚人外感吐血. ★虚实夹杂:分清标本缓急,间者并行,甚者独行. 治病、养生均须立足于“两虚相得”发病观,正邪
(3)病变机理： 《内经》建立了一套多层次、全方位了解病变机理 的病机理论,其内容主要包括: ☆阴阳、表里、寒热、虚实病机:提纲挈领认识疾病 本质属性的基本病机,后世称“八纲病机”. ☆六气病机:认识病变类型及其性质的病机理论. 《内经》把病变类型及其性质类比于风寒暑湿燥火 六种气候特点,把疾病分成风寒火热燥湿六种基本 类型,建立了“六气”病机理论. ☆ 脏腑经络 、 精(血 、 津液)气(营卫)神病机:确定 病变部位的病机理论. 上述都是 《 内经 》 提出的研究疾病性质 、 了解其 发展变化机理,普遍用以分析各种疾病机理的基本 病机.各种疾病具体病机,如“风寒湿三气杂至合 而为痹”、“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱 虚则不仁且不用”等,都是根据这些基本病机而提
3、“两虚相得”发病观的临床意义 ☆外因虽然必须通过内因才能致病,但并非只有内 因才是决定疾病发生与否的因素.内因与外因同为 发病的决定因素. 《内经》对外感病发病,并非只强调内因而不重视 外因,而是认为内因与外因互相对立而又互相影响 , 两者同是发病必要因素,并无轻重主次之分.《剌法 论 》 在“正气存内,邪不可干”之后尚指出要使 “五疫之至,不相染易”,必须“避其毒气”. “内因决定论”的错误:外因与内因的作用只能相 对而言,外因虽然必须通过内因起作用,但亦是事物 运动变化的动因,亦可起决定性作用: ★外因相同:内因是事物发展变化的决定因素. ★内因相同:外因决定事物的发展变化.
二、《内经》的病因观与“三因”说
☆其它:劳逸、房室等,亦如此 ☆药物的过用:过度治疗;滥用补药.
生病起于过用是《内经》基本病因观,反映中医: ★运用相对的观念来认识病因:病因的相对性. ★从生存环境和生活方式去研究病因以至疾病的 独特认识方法. 《宝命全形论》:“人生于地,悬命于天,天地合气, 命之曰人.人能应四时者,天地为之父母;知万物者, 谓之天子.” 自然、社会环境是生命赖以存在的必须条件 ,生命 活动能够在一定程度上对自然和社会环境的运动 变化作出适应性调节;如果赖以生存的环境出现超 出调节适应能力的强烈变化,或人的生活方式违背 了正常生命活动规律,都将成为致生疾病的因素. 这种病因观不论对养生防病还是辨证论治疾病,都 有重要而深刻的指导意义.
☆“两虚相得,乃客其形”发病观的临床意义:
四、“六气”病机理论的临床指导意义
1、“六气”在《内经》中的三种含义: (1)生理之六气 《决气》:以精、气、津、液、血、脉为六气(后世少用) (2)天之六气 风、寒、暑、湿、燥、火 ☆正常气候的六气 ☆气候失常的六淫《三因极一病证方论》 (3)病机之六气 与自然现象类比而命名的六种病变机理:在致病 因素作用下出现 、与风寒燥湿火热气候现象相类似 的六种病理变化和病变类型. 《 阴阳应象大论 》:“ 风胜则动,热胜则肿,燥胜则 干,寒胜则浮,湿胜则濡泻.” 《 至真要大论 》 病机十九条 “ 属于火 ” 、 “ 属于 热”、“属于寒”、“属于风”、“属于湿”的病机. “六气”病变可由外感六淫而致,且与六淫的病 变表现可有相似之处,但与“六淫”名同而实异.
(3)《内经》病因分类法对后世的影响 直接导源了中医病因学的“三因说”. ☆《 金匮要略 》:“ 千般疢难,不越三条:一者经络 受邪,入脏腑为内所因;二者四肢九窍,血脉相传, 壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室、金刃虫兽所 伤,以此详之,病由都尽.” ☆宋· 陈无择:“然六淫天之常气,冒之则先自经络 流入,内合于脏腑,为外所因;七情人之常性,动之 则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食 饥饱、叫呼伤气、尽神度量、疲极筋力 、阴阳违逆,乃 至虎狼毒虫、金创踒折、疰忤附着、畏压溺等,有背常 理,为不内外因.” “三因说”是在《内经》“病生于阴”、“病生于阳” 基础上 ,把“饮食居处 、阴阳 ”从“ 病生于阴”中分 出,并增加跌仆金创、虫兽伤等而称“不内外 因 ” .( 这类病因伤人后既不由肌表内传入里,又不 先伤五脏后外及肌表,而是直接伤人六腑或筋骨皮
2、“生于阳”、“生于阴”的病因分类法 《内经》着眼于人,从病变部位的阴阳内外去认识 和分类病因. 《调经论》:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳.其 生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居 处,阴阳喜怒.” 《百病始生》:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑, 清湿喜怒.喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤 下.…三部之气各不同,或起于阴,或起于阳.”杨上 善注:“内伤五脏,即中内之部也;风雨从头背而下, 故为上部之气;清湿从尻脚而上,故为下部之气.” 《内经》认识和分类病因,不是直接针对病邪的来 源或性质,而是按病邪作用于人体后引起的病变部 位在阴(内,五脏)、在阳(外,体表)来划分.
第四讲《内经》病机学说的临床运用
一、《内经》病机学说的主要内容
1、病机的涵义 病机:疾病发生及其发展、变化机理. 《类经》:“机者,要也,病变所由出也.” 病机即疾病的本质和关键. “机”与“理”意义相近,但尚有差别: 机:事物的枢要、关键.《韩非子》:“此存亡之机也.” 事物变化之所由.《庄子》:“万物皆出于机.” 变化的机兆.王冰:“机者,动之微.” 理:事物的道理、法则. 病机包含了病理但又不止于病理:病机既研究疾病 发生前的动因与机兆,以及发病后的动态过程,而病 理则着重研究疾病相对固定的机理和规律.
2、《内经》病机学说的主要内容 广义病机学说:病因、发病和病变机理(狭义病机) (1)病因:引致疾病发生的原因. ☆《内经》认识病因的方法： (对病因的)直接观察法:直接感知 “审证求因”法:通过对病变表现进行分析推理 而得出.(探求病因亦就是是辨析病机的过程.) ☆《内经》对病因的分类 按病因作用于人体后的发病部位分为“生于阳” (表)、“生于阴”(里),即外感、内伤病因. (2)发病: ☆邪正斗争,正不胜邪 邪:外来致病因素.正:正气.(与体质关系密切) 《百病始生》:“两虚相得,乃客其形.” ☆内部功能失常 遗传因素(先天不足或畸形)
1、生病起于过用 《经脉别论》:春夏秋冬,四时阴阳,生病起于过用. 过用:天地自然的“过用”;人体自身的“过 用”. (1)天地自然的过用 风寒暑湿燥火:自然界六种气象因素和气候类型 ☆正常:生命存在的必须条件,称为“六气”. ☆失常:致病因素而称为“六淫”.(过用) (2)人体自身生命活动中的过用 ☆情志:正常、适度--生命活动之所必须;过激(过 用)--引起脏腑气机逆乱、气血运行失常而致病. ☆饮食:人体生命活动之所必须;饮食失节(过用) --常见的致病因素. 《痹论》:“饮食自倍,肠胃乃伤.” 《生气通天论》:“阴之所生,本在五味;阴之五宫,
三、《内经》的发病观及其临床指导意义
2、“邪之所凑,其气必虚” 《评热病论》:“邪之所凑,其气必虚.”其义有二: ☆邪气因正气之虚而入侵为病 中医发病观的突出论点.在重视外在致病因素的 基础上,强调体内正气抗病能力的发病观 ,是养生防 病学说的基础,亦是“扶正以祛邪”治法的理论根 据. ☆正气因邪气之入侵而致虚 《口问》:“邪之所在,皆为不足.” 邪气侵人,必然损伤正气.故称之为“虚邪贼风”, 并强调对之必须 “ 避之有时 ” 、 “ 圣人曰避虚邪之 道,如避矢石然”. ☆邪因正虚而入客 ,正因邪侵而愈虚 :正气抗邪 ,邪 气伤正,邪正的互相斗争、消长决定病情进退缓急. 例:《阴阳应象》“冬伤于寒,春必温病.” 认识邪正关系,对了解病因病机,指导防病治病均 有实际意义.
☆化寒与化热(火):《阴阳应象大论》:“阳胜则热,
(2)六气是六种常见病变类型 病机的六气又用以命名疾病过程六种常见证候 类型,称风证、热证、火证、寒证、湿证、燥证. 六气病证是体内阴阳气血津液失常所致,是内部 机能失调的外在表现,故又称为内风 、 内寒 、 内热 、 内湿、内燥(六淫有“暑邪”而不称“火邪”,故火 证因无“外火”而不称“内火”). 六气病证与八纲病证同样都是疾病过程中最基 本、最常见证候类型,是临床辨证论治的基本依据.
阴胜则寒.” ★实质:各种因素引起的阴阳偏胜. ★化热和化寒的原因和具体机理: 外感六淫:“人之伤于寒也,则为病热.”“六气(淫) 都从火化.” 内伤七情:刘完素:“五志过极皆为热甚.” 同样,多种致病因素只要损伤人体阳气而引起阳 虚阴盛,即可出现化寒病变. ☆化燥、化湿:亦与感受燥邪、湿邪没有必然关系. [小结] ① 六气病变并非直接感受六淫而得 , 而是疾病过 程中受时地人条件所影响而发生病理从化的结果. ②体质是影响病理从化的关键因素:阳盛体质,容 易从阳化热、化火;阳虚阴盛体质则常从阴化寒.肝 阳易亢者易化风动风;脾肾阳虚者则易化生湿浊;而 阴血亏少者又每易伤阴化燥.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(4)必须按照《内经》分类病因的思路和方法正 确理解“三因说”的实质 不要套用哲学的内因 、外因概念来解释“三因说” 的内因(内所因) 、 外因(外所因).如果按照哲学的 内外因概念,则“三因说”的所有病因,包括内因 (内所因)、外因(外所因)、不内外因,都是外来的致 病因素,在哲学上只能称为外因,只有与邪气 (外来 致病因素)相对的人体正气,才是疾病发生与否的内 因 .这亦提示我们,学习和研究中医理论,不可简单 套用后世的观点和概念,必须领会中医的认识论和 方法论特点,才能理解其实质涵义.
3、六气病机的研究方法 研究方法:格物致知,取象比类. 多数疾病经常可出现相同病候(证候群),为研究 其机理,故把其与自然现象相类比,以阐明其病机. 例:风证的病机研究 (人)拘急强直、抽搐震颤或自觉头目眩晕(动)→? (自然界)风吹(因)→草木动摇(果) 结论:?＝风(内风) “风胜则动”病机就是通过这种因果类比得出,其 它的六气病机大体上亦是采用这样的研究方法. 六气病机的思维方式:通过取象比类,从疾病征象 去研究和识别疾病不同证候类型,寻求其证候机理. 为什么要以气候类型为类比对象 ?人与天地相应, 天有六气气候,人亦与之相应而有六气病理变化. 《内经》在初创中医理论之际,成功地运用这一方 法,为中医理论体系的建立作出重大贡献.
1、“两虚相得,乃客其形”的发病观 《百病始生》:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人. 卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人. 此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形.” 两虚:虚邪贼风和正气之虚. 《内经》认为外感病发生必须具备两方面条件: ☆外界致病因素:疾病发生的必要条件 《百病始生》:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑, 清湿喜怒.”《口问》 《上古天真》:“虚邪贼风,避之有时.”《九宫八风》 ☆正气内虚,不能抗邪:发病内因 外界致病因素不能单独致生疾病:“风雨寒热,不得 虚,邪不能独伤人.此必因虚邪之风,与其身形,两虚 相得,乃客其形.”《剌法论》:“正气存内,邪不可干.” 疾病发生取决于邪正之间的盛衰胜负.
2、六气病机的实质 各种内伤、外感病因作用于人体后,可引起各种相 应病理变化,其中最基本、常见的就是化风、化寒、化 热、化火、化湿、化燥六种病变模式,称为六气病机. (1)六气病机的实质:六种基本病理变化情况. ☆化风:《阴阳应象大论》:“风胜则动.” ★实质:致病因素刺激下引起肝风内动,出现抽搐 震颤、拘急痉挛或头目眩晕病候. ★“肝风内动”的原因和具体机理: 肝阳化风:七情过激,暴怒伤肝 血虚或血瘀生风:肝血亏虚或血瘀不行,筋脉失养 “热极生风”:外感六淫,入里化热 阴虚风动:肝肾阴虚,阴不涵阳,肝阳上亢 可见“风胜则动”的“风”是由多种病变所“化” 出来,而不是直接感受风邪而得.(外感风邪必须伤 肝而引起肝阳上亢或肝阴、肝血亏损,才会化风.)