小儿HIV感染和艾滋病诊断及处理建议

・标准・方案・指南・小儿HIV感染和艾滋病诊断及处理建议

中华医学会儿科学分会感染学组

中华医学会儿科学分会免疫学组

艾滋病即获得性免疫缺陷综合症(AI DS),是由人类免疫缺陷病毒(HI V)感染所致的一种传播迅速、病死率极高的恶性病。我国目前HI V感染人群已超过100万(2002年),且大多数集中在生育期成人。如果控制不好,10年后HI V感染者可能超过1000万。HI V感染的母婴传播率高达22%～65%。小儿HI V感染与成人比较,其发生率增长快、潜伏期短、疾病进展快、死亡率高。因此小儿HI V感染和AI DS防治已成为我国儿科所面临的严峻挑战和紧迫任务。本建议适用于各级儿科医疗机构对HI V感染和AI DS患儿的诊断、报告和处理。

一、诊断标准

小儿HI V感染和AI DS需结合流行病学史、临床和实验室检查等进行综合分析,慎重诊断。小儿HI V感染主要由母婴传播途径获得,其次由输入的血液(全血或血浆)和血液制品获得。HI V抗体检测是诊断HI V感染和AI DS的主要依据之一。HI V抗体的检查方法包括:①初筛试验:血清或尿的酶联免疫吸附试验、血快速试验;②确认试验:蛋白印迹试验或免疫荧光检测试验。小儿HI V感染包括无症状HI V感染和AI DS两期。无症状HI V感染期的患儿称为HI V感染患儿,AI DS期的患儿称为AI DS患儿。统计HI V感染人数时,是指两期的所有患儿。

1.小儿无症状HI V感染:(1)流行病史:①HI V感染母亲所生的婴儿;②输入未经抗HI V抗体检测的血液或血液制品史。(2)临床表现:无任何症状、体征。(3)实验室检查:≥18个月儿童,HI V抗体阳性,经确认试验证实者;患儿血浆中HI V RNA(+)。(4)确诊标准:①≥18个月小儿,具有相关流行病史,实验室检查中任何一项阳性可确诊。②<18个月小儿,具备相关流行病学史,2次不同时间的血浆样本HI V RNA(+)可确诊。

2.小儿AI DS:(1)流行病史同无症状HI V感染;(2)临床表现:不明原因的持续性全身淋巴结肿大(直径>1cm)、肝脾肿大、腮腺炎;不明原因的持续发热超过1个月;慢性反复发作性腹泻;生长发育迟缓;体重下降明显(3个月下降>基线10%);迁延难愈的间质性肺炎和口腔霉菌感染;常发生各种机会感染等。与成人AI DS相比,小儿AI DS的特点为:①HI V感染后,潜伏期短,起病较急,进展快;②偏离正常生长曲线的生长停滞是小儿HI V感染的一种特殊表现;③易发生反复的细菌感染,特别是对多糖夹膜细菌更易感染;④慢性腮腺炎肿大和淋巴细胞性间质性肺炎(lymphocytic interstitial pneum onitis,LIP)常见;⑤婴幼儿易发生脑病综合征,且发病早、进展快、预后差。(3)实验室检查:HI V抗体阳性并经确认试验证实,患儿血浆中HI V RNA(+);外周血C D+4T淋巴细胞总数减少,C D+4细胞占淋巴细胞数百分比减少(表1)。(4)确诊标准:患儿具有一项或多项临床表现,≥18个月患儿HI V抗体阳性(经确认试验证实)或HI V RNA (+)者;<18个月患儿2次不同时间的样本HI V RNA(+)者均可确诊。有条件者应做C D+4T细胞计数和百分比检测,免疫状况判断见表1。

表1　不同年龄患儿基于C D+4细胞计数和C D+4细胞

占淋巴细胞百分比的免疫状况分类

免疫学分类<1岁(%)1～5岁(%)6～12岁(%)

无抑制　≥1500/mm

3

(≥25)

≥1000/mm3

(≥25)

≥500/mm3

(≥25)

中度抑制750～1499/mm

3

(15～24)

500～999/mm3

(15～24)

200～499/mm3

(15～24)

重度抑制<750/mm

3

(<15)

<500/mm3

(<15)

<200/mm3

(<15)

二、处理原则

1.HI V感染/AI DS初筛实验发现的HI V抗体阳性标本,应尽快送确认实验室确诊。在确诊之前不得通知患儿及家长。

2.确认实验室确认的阳性报告,应按传染病报告制度报告。并且原则上只能通知患儿家长。确认报告属于个人隐私,不得泄露。在通知家长时要给予咨询。

3.从事AI DS诊断、检验、治疗和护理的医务人员,不得将HI V感染/AI DS患儿及家长姓名、住址等个人情况公布或传播,防止社会歧视。

4.HI V感染/AI DS患儿及家长不应受歧视,他们享有公民依法享有的权利和社会福利。

5.对HI V感染/AI DS孕妇,应规劝其终止妊娠,或采取措施阻断母婴传播。

6.对已出现症状或C D+4细胞明显减少或血浆HI V2RNA 载量高(HI V2RNA>30000拷贝/ml)的患儿应积极治疗。

7.应向政府行政部门建议:(1)各地卫生防疫机构应负责对本地HI V感染/AI DS患儿进行流行病学调查。(2)HI V 感染/AI DS患儿,主要在社区接受管理,并在当地指定医院

接受治疗,社区要为他们营造一个良好的生活环境。(3)HI V 感染/AI DS患儿不得捐助血液、器官、组织和细胞。

三、治疗

现有治疗包括:抗HI V治疗;预防和治疗机会感染;调节机体免疫功能;支持疗法和心理关怀。但目前尚无特效根治疾病的方法。

抗HI V药物可使病毒负荷减少,C D+4T淋巴细胞增多,延缓AI DS发病,改善患儿生活质量并延长生命,是治疗的关键。但现有药物尚不能根除病毒。所有抗逆转录病毒药物均可用于儿童病例,目前使用抗病毒药物的指征为:(1)具有HI V感染的临床症状。(2)C D+4T细胞绝对数或百分率下降,达到中度或严重免疫抑制。(3)年龄在1岁以内的患儿,无论其临床、免疫学或病毒负荷状况。(4)年龄大于1岁的患儿,应严密监测其临床、免疫学和病毒负荷状况。一旦发现以下情况即开始治疗:①HI V RNA复制物数量高(血浆HI V2 RNA>30000拷贝/ml)或进行性增高。②C D+4T细胞计数或百分率很快下降,达到中度免疫学抑制。③出现临床症状。

抗HI V药物可分为3类:(1)核苷酸类逆转录酶抑制剂(NRT1):如叠氮胸腺嘧啶(齐多夫定,Z idovudine)等;(2)非核苷酸类逆转录酶抑制剂(NNRT1):如维乐命(Nevirapine)等。此类药物易产生耐药性,但与核苷酸类药物联合应用可增强抗病毒作用。(3)蛋白酶抑制剂:如Indinavir(佳息患,I DV)及Rifonavir等。

单用1种药物治疗效果差,目前提倡2种以上药物联合治疗,即高效抗逆转录病毒疗法(High Active Anti2Retroviral Therapy)。当治疗效果不好时可改变治疗方案,但药物的最佳搭配并无定论。已确诊的AI DS患儿,应转入指定医院接受治疗。

四、预防HI V母婴传播的建议

1.普及艾滋病知识,减少育龄期女性感染HI V。

2.HI V感染/AI DS育龄期女性应避免妊娠;HI V感染/AI DS孕妇应规劝其终止妊娠。

3.HI V感染/AI DS孕妇及新生儿应联合服用以下抗HI V 药物,以降低母婴传播。(1)维乐命:对HI V阳性母亲给予以下处理:分娩开始时服1片(200mg);新生儿:出生后24h内(不得超过72h),2mg/kg,口服。(2)齐多夫定:①长程方案:母亲(妊娠14～34周),500mg/d至分娩。新生儿:2mg/kg,4次/d×6周;②短程方案:母亲分娩启动时服用600mg,然后300mg,3h1次,至分娩结束。新生儿:出生后4mg/kg,2次/ d×7d,口服。

4.安全分娩:(1)有手术条件的地区可以根据孕妇的经济能力和个人意愿考虑剖腹产。(2)分娩过程中采用积极有效的措施,避免产程过长和早破水。产道消毒及婴儿出生后淋浴,可以减少感染机会。

5.婴儿喂养:建议终止母乳喂养,提供人工喂养咨询服务。(1)对不愿意接受人工喂养的母亲和家庭,建议采取适当的方法挤出足够量的母乳,经消毒后使用。(2)避免混合喂养,因为混合喂养导致感染的危险高于母乳喂养和人工喂养。

6.密切随访(产后关怀):(1)喂养咨询:指导母亲进行正确有效的人工喂养,避免和减少因不正确人工喂养导致的胃肠道疾病和其他疾病。(2)症状监测:定期随访,监测AI DS 临床表现。(3)核酸和抗体检测:根据孕妇家庭的经济能力可选择核酸或抗体诊断。核酸检测:可对婴儿作早期诊断:2次不同时间的HI V2RNA样本阳性可诊断感染;2次不同时间的HI V2RNA样本阴性可诊断未感染。抗体检测:出生后18个月检测抗体阳性者(确认试验),诊断为HI V感染;如果小儿出现症状,而18个月时抗体检测为阴性,须进一步做HI V2 RNA确诊,因为个别小儿可在18个月后出现抗体。

(王宏伟　杨锡强　朱启 整理)

(收稿日期:2002212224)

(本文编辑:付晓霞)

・作者须知・

本刊对统计学符号及统计学方法的要求

按G B3358282《统计学名词及符号》的有关规定书写,常用如下:(1)样本的算术平均数用英文小写 x(中位数仍用M);(2)标准差用英文小写s;(3)标准误用英文小写s x;(4)t 检验用英文小写t;(5)F检验用英文大写F;(6)卡方检验用希文小写χ2;(7)相关系数用英文小写r;(8)自由度用希文小写ν;(9)概率用英文大写P(P值前应给出具体检验值,如t值、χ2值、q值等)。以上符号均用斜体。关于资料的统计学分析:对于定量资料,应根据实验或调查设计类型和资料的条件选用合适的统计学分析方法,不能盲目套用t检验和单因素方差分析;对于定性资料,应根据实验或调查设计类型、列联表中定性变量的性质和分析目的选用合适的统计学分析方法,不能盲目套用χ2检验;对于回归分析,应结合专业知识和散布图选用合适的回归类型,不能盲目套用简单直线回归分析。