阿片类药物不良反应鉴别和应对措施
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阿片类药物应用的不良反应与对策5月16日
• 虚弱
– 不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫 – 有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少
• 肠梗阻
便秘—病因
• 药物
– 阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） – 利尿剂 – 抗毒蕈碱药物 – 5-羟色胺抑制剂 – 生长抑素类似物
• 酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物
• 恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 • 奥曲肽/兰瑞肽
• 肠梗阻引起 • 关于激素问题
降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性
降低GABA的神经递质容量
阿片类药物不良反应----
排尿困难
排尿困难
由癌症引起
恶性前列腺增大 膀胱颈浸润 骶骨上神经丛病
由治疗引起
•脊髓镇痛 •吗啡 •椎管内神经阻滞 •抗毒碱类药物
与衰弱有关
直肠充盈 无力站立排尿
脊索压迫
临床表现:
呕吐物
呕吐量
次数 颜色 喷射性
恶心、呕吐
原 因:
•
•
•
•
• •
胃性： 肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破 疼痛： 上腹部中重度疼痛 高胀性： 胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压 生物化学: 高钙、肾功能衰竭 药物性： 阿片类药物、抗生素、铁剂、 NSAIDs 心理因素： 焦虑、抑郁等
恶心、呕吐
治 疗:
• 生化因素
• 其他
– 高钙血症 – 低钾血症
– 公共场所的尴尬 – 排便时的疼痛，例如肛裂
阿片类药物引起便秘的机理
中枢抑制 作用 阿片类药物 胃肠道腺 体分泌减少
胃肠道平滑肌和括约肌 收缩和痉挛 排便反射 不敏感 胃肠蠕动高张力性延迟 胃肠排空时间延长 粪便的排泄时间延迟 粪便硬结
阿片类药物常见不良反应的防治
家庭医药 2019.1142用药之道用药阿片类药物常见不良反应的防治□黑龙江省鹤岗市人民医院肿瘤内一科主管药师 闻 晶上期我们讲到阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物，并介绍了其常见不良反应便秘的防治，本文将继续介绍阿片类药物其他的常见不良反应及防治。
恶心、呕吐―― 可耐受恶心、呕吐大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天，发生率分别为10%~40%、30%~40%，症状大多可在4~7天内缓解。
因此，排除其他原因如便秘、脑转移、放化疗或高钙血症等所致的恶心、呕吐，在初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺、维生素B 6等止吐药预防；对于难以耐受呕吐的患者，必要时可使用5-羟色胺拮抗剂类药物（如格拉司琼、昂丹司琼等）。
如恶心、呕吐症状持续1周以上仍不能耐受者，需考虑减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可以改变给药途径。
瘙痒―― 可耐受使用阿片类药物致皮肤瘙痒的发生率低于1%, 主要发生于皮脂腺萎缩的老年患者和皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等的患者。
对于轻度瘙痒的患者，只需进行皮肤护理即可，一般不需用药；而对于瘙痒症状比较严重的患者，则可以局部外用无刺激性的止痒药，必要时联合使用抗组胺药物苯海拉明或异丙嗪，需要选择较低剂量，以免加重阿片类药物的镇静作用。
尿潴留―― 短期耐受阿片类药物引起尿潴留的发生率低于5%，与其增加膀胱括约肌张力，导致膀胱痉挛相关，多发生在老年男性合并前列腺增生的患者。
此外，联合使用镇静剂或腰椎麻醉术后的患者尿潴留发生率可能高达20%~30%。
因此，要避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈，可采取流水引诱法或热水冲洗会阴部和膀胱区按摩方法诱导排尿。
对于持续尿潴留且难以缓解的患者考虑换用止痛药。
嗜睡、头晕―― 可耐受少数患者在用药的最初几天内可能出现头晕、嗜睡等不良反应, 数日后症状多可自行消失。
与患者长期受疼痛困扰失眠，初用阿片类药物疼痛控制理想后嗜睡有关。
阿片类药物不良反应及处理
中枢神经系统
镇静作用 镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的 镇静作用 处理办法：
使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药 排除脑转移或合并使用镇静药 重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。
泌尿系统
尿潴留－短期耐受 发生机制：
影响抗利尿激素的释放 尿道平滑肌痉挛
处理办法：
膀胱区按摩 导尿
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
轻度
疼痛
基本原则：
非阿片类药物±辅助药物
1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径
（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)
贯彻癌症止痛存在的问题
因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 法 担心药物流失 缺乏知识方
被调查人数
2265
811
825
807
832
%
27.4
46.0
16.5
29.1
17.5
中国癌症疼痛现状调查报告2005
899位患者对止痛药物的经济承受能力
药费报销情况 % 患者经济承受能力 %
全部报销 部分报销 完全自费 其他
阿片类药物不良反应鉴别要点-1
鉴别的重要性：
在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应， 不总是由阿片类药物引起的
鉴别的目的：
找到真正的原因，给予正确的应对及治疗
阿片类药物不良反应鉴别要点-2
鉴别的方法：
对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评 估、发现可能的药物相互作用
阿片类药物不良反应鉴别和应对措施ppt课件
预防便秘
在使用阿片类药物时，应预防便秘的 发生，可以通过增加膳食纤维的摄入 和规律排便习惯来预防。
阿片类药物的管理制度
建立疼痛评估制度
建立用药档案
医疗机构应建立疼痛评估制度，对患者的 疼痛程度进行评估，以便合理使用阿片类 药物。
为每位使用阿片类药物的患者建立用药档 案，记录用药情况、剂量调整、不良反应 等信息。
案例二
患者在使用阿片类药物后出现皮肤瘙 痒、皮疹等症状，经鉴别诊断为阿片 类药物引起的过敏反应。
04
阿片类药物的应对措施
预防措施和注意事项
严格控制用药剂量
阿片类药物应从小剂量开始，逐渐增加至治 疗剂量，避免过量使用。
密切观察不良反应
使用阿片类药物时应密切观察患者情况，如 出现不良反应应及时处理。
详细描述
阿片类药物的使用历史可以追溯到古代文明时期，如古希腊和罗马时期。当时阿片类药物主要用于镇 痛和镇静。随着医学的发展，阿片类药物逐渐成为治疗疼痛和某些疾病的主要药物，如癌症疼痛、手 术疼痛等。目前，全球范围内广泛使用阿片类药物，但同时也存在滥用和成瘾的问题。
阿片类药物的药理作用和机制
总结词
阿片类药物通过与中枢神经系统中的阿片受体结合，抑制疼痛信号的传递，产生镇痛作用。同时也会产生一系列 副作用和不良反应。
05
阿片类药物的合理使用和管理
阿片类药物的合理使用原则
严格掌握适应症和禁忌症
阿片类药物主要用于治疗癌痛和重度 疼痛，对于非疼痛原因引起的疼痛或 轻度疼痛应避免使用。
剂量个体化
根据患者的疼痛程度和身体状况，制 定个性化的用药剂量，避免剂量过大 或不足。
口服用药
阿片类药物应首选口服给药途径，因 为口服给药方便、经济且易于调整剂 量。
阿片类药物的副作用和处理措施
治疗措施
评估谵妄的其他原因（例如，感染、高钙 血症、中枢神经系统转移、其他精神药物 等）。
如果排除其他可能引起谵妄的原因，则考 虑降低当前阿片类药物的剂量或考虑轮替阿 片类药物。
考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药 的剂量。
考虑使用氟哌啶醇，0.5～2mg，口服或静 脉用药，每4～6小时1次；或奥氮平2.5～ 5mg，口服或舌下含服，每6～8小时1次；或 利培酮，口服，0.25～0.5 mg，每日1～2次。
治疗措施：
当常规阿片类药物加量治疗后无效时，可以联用 另一种低剂量的阿片类药物治疗，即阿片类药物 半转换。
联合其他药物治疗，如抗惊厥药物和抗抑郁药物。
考虑通过椎管内镇痛药、神经毁损术和其他干预 措施来尽可能减少阿片类药物剂量。
09
心血管系统的副作用
心血管系统的副作用
1
阿片类药物对心率及心律均无明显影响，可以扩张血管，降低外周
06
排尿困难
排尿困难
阿片类药物引起排尿困难的原因是药物增加了膀胱括约肌张力和膀胱容积，导致了尿潴 留。排尿困难的发生率低于5%，但如果经脊髓鞘内和硬膜外给予阿片类药物，其发生率 会增加；同时排尿困难的发生率与阿片类药物剂量呈正相关。高龄、前列腺肥大患者也 是排尿困难的高危人群。
预防措施 避免同时使用镇静药，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。 治疗措施 可采用诱导自行排尿法，如听水流声、热水冲洗会阴部，或膀胱区按摩。 诱导排尿失败，可考虑导尿。 对于持续尿潴留难以缓解的患者，应考虑换用其他止痛药物。
03
呼吸抑制
呼吸抑制
呼吸抑制主要表现为呼吸频率减慢、呼吸变浅、通气量减少、口唇发绀等。 呼吸抑制是阿片类药物最严重的副作用，但如果逐渐增加阿片类药物剂量， 呼吸抑制并不常见。
阿片类药物不良反应鉴别和应对措施ppt课件
恶心与呕吐
阿片类药物可能导致胃肠道功能 紊乱，引发恶心、呕吐等症状。
便秘
长期使用阿片类药物会减缓肠道 蠕动，导致便秘症状。
腹部胀痛
部分患者可能出现腹部胀痛、不 适等感受。
心血管系统不良反应
低血压：阿片类药物可能导致血管扩 张，进而引发血压下降。
心律失常：部分患者可能出现心律失 常，如室性期前收缩、房颤等。
针对阿片类药物的呼吸抑制等严重不良反应，课程重点讲解了如何 及早发现并进行干预，以避免可能导致生命危险的情况。
实用技巧
课程还介绍了一些实用的应对技巧，如正确使用阿片类药物、预防和 处理不良反应的方法，以提高医疗工作者和患者的安全意识。
未来研究方向和挑战
深入研究
尽管我们已经对阿片类药物的不良反应有了一定的了解，但仍需要 进一步深入研究，以更全面地掌握这些反应的发生机制和影响因素 。
患者教育和知情同意
告知患者药物作用和风险
01
医生应向患者详细介绍阿片类药物的疗效和可能的不良反应，
让患者充分了解药物作用和风险。
指导患者正确用药
02
医生应指导患者正确使用阿片类药物，包括用药时间、剂量和
给药途径等。患者需遵医嘱，不可自行调整剂量或停药。
提醒患者注意不良反应
03
医生应告知患者可能出现的不良反应，并提醒患者在使用过程源自02 阿片类药物不良反应鉴别
中枢神经系统不良反应
嗜睡
阿片类药物可能导致患者 出现嗜睡症状，表现为持 续性的睡眠欲望和睡眠时 间增加。
眩晕
患者可能出现头晕、眩晕 的感觉，尤其在起立、转 身等动作时更为明显。
呼吸抑制
阿片类药物对呼吸中枢有 抑制作用，可能导致呼吸 频率减慢、潮气量减少等 。
最新阿片类药物应用的不良反应与对策(最终版)精品文档
2022/1/1
2022/1/1
NCCN指南中呼吸抑制的治疗
纳洛酮（0.4毫克/毫升）到9mL的正常 生理盐水10毫升的。静注每 30-60秒1-2毫升 （0.04-0.08毫克），直到症状改善注意到。 准备重复这一过程
如果患者没有在10分钟内好转或者总 1毫克剂量的纳洛酮，考虑其他原因变动 神经功能状态。
请谨慎使用，观察患者对便秘是丌利的影响。 地塞米松可以应用的。考虑奥氮平， 2.5-5毫克，特别 是不肠梗阻。
阿片类药物引起的恶心可能不持续的如果 恶心持续超过1周
重新评估的原因和恶心的严重程度。
嗜睡
少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反 应，数日后可自行消失
少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑 制等
阿片类药物应用的不良反应 与对策(最终版)
主要内容
• 为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ • 阿片类镇痛药不良反应的特点 • 阿片类镇痛药不良反应的处理原则 • 阿片类镇痛药的常见不良反应
阿片类镇痛药不良反应的特点
常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分
阿片类镇痛药的常见不良反应
便秘
恶心呕吐 嗜睡 尿潴留
成瘾性 药物过量和中毒 瘙痒 眩晕
便秘
• 最常见 • 不易耐受 • 提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) • 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）
肿瘤患者发生便秘的相关因素
药物相关
肿瘤相关
长春碱类 皮质激素类
NSAIDs 抗胆碱能药
NCCN指南中阿片类呕吐治疗
如果恶心进展 评估为恶心（甲氧氯普胺， 10〜15 mg口服每天4次
阿片类药物不良反应及对策
阿片类药物引起便秘的机理
便秘治疗的药物
刺激性泻药：番泻叶，酚酞片，比沙可啶。
大便软化剂：多库酯钠，蜂蜜。
渗透性泻药：乳果糖，甘露醇，聚乙二醇。
中药：麻仁丸，便乃通。
治疗便秘的药物
总结
总结
给予其他手段
阿片类药物不良反应之
尿潴留的治疗
患者指导，焦虑舒缓。告知患者尿潴留是中度可耐 受反应。 非药物治疗：热水冲会阴部诱导排尿、流水声，膀 胱训练、放置热水袋。 平滑肌解痉药：阿托品。 留置导尿管。
阿片类药物不良反应及对策
疼痛管理
阿片类药物不良反应管理的地位
阿片类药物常见不良反应
FDA阿片类药物耐受定义
FDA将每日至少接受口服60mg吗啡，或者 30mg羟考酮，或者其他等量阿片类药物达 到一周或更长时间视为耐受。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时 则定义为阿片未耐受
阿片类药物不良反应之
阿片类药物不良反应之
阿片类药物相关呕吐
阿片类药物相关呕吐
阿片类药物不良反应之
阿片类药物所致皮肤瘙痒特点
阿片类药物所致皮肤瘙痒治疗
阿片类药物所致皮肤瘙痒治疗
阿片类药物不良反应之
阿片类药物所致眩晕
1、发生率约6%。
2、应及时与患者沟通，做好防护 。
3、主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓 解。
4、晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生 。
阿片类药物所致眩晕的防治
1、与患者及家属提前沟通解释，沟通最重要 。
2、初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎 。
3、重要眩晕酌情减量或换药 。 4、抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 。
阿片类药物不良反应之
阿片类药物所致嗜睡特点
阿片类药物的常见不良反应及防治
• 阿片类药物的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时， 常见的不良反应如下图所列，这些不良反应大多是暂时性 或可耐受的。
一·便秘
• 这是阿片类药物最常见 的不良反应，便秘不仅 出现在用药初期，而且 会持续存在于阿片类药 物镇痛治疗的全过程， 因此在使用阿片类药物 时应积极的预防和治疗 便秘。
阿片类药物的常见不良反 应及防治
肿瘤内科
• 大部分癌症患者会受到疼痛折磨，药物治疗是癌痛治疗的主要方 法，阿片类药物是这些治疗药物中的代表。
• 弱阿片类代表药物有：可待因、曲马多、布桂嗪等。
• 混合制剂代表药物有：氨酚羟考酮片、氨酚待因等。
• 强阿片类代表药物有：盐酸吗啡片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考 酮缓释片、硫酸吗啡控释片等。
• 患者必须在医生、药师的指导下使用阿 片类药物，切不可擅自调整剂量和服药 间隔时间，以防不良反应的发生。
• 一旦发生不良反应，应及时向医生或药 师报告，以便及时调整剂量和控制不良 反应的发展。
四·尿潴留
• 尿潴留的发生率低于5%。 某些因素可能增加发生尿 潴留的风险，如同时使用 镇静剂、腰麻术后、合并 前列腺增生等。
防治
• 使用阿片类药物时应避免 膀胱过度充盈。诱导自行 排尿可以采取流水诱导法 或热水冲会阴部法或膀胱 区按摩法。诱导自行排尿 不佳时，可以考虑导尿。 对于难以缓解的持续的尿 潴留患者可以考虑更换药 物。
二·恶心、呕吐
• 阿片类药物引起恶心、呕 吐的发生率约30%，一般 发生于用药初期，症状多 在一周内缓解 说，癌症患者在既往化疗 过程中恶心、呕吐反应严 重者，较易对阿片类药物 产生恶心、呕吐反应。
防治
• 患者出现恶心、呕吐时应 首先排除是否有其他原因， 如便秘、脑转移、放化疗、 高钙血症等。轻度恶心可 选用甲氧氯普胺、氯丙嗪 或氟哌啶醇。重度恶心、 呕吐严重者应按时给予止 吐药及静脉营养液的补充。 如果患者不能耐受，则可 以考虑更换成其他止痛药 物。
阿片类药物的不良反应与对策
汇报完毕
谢谢指导！
哌甲酯 5-10 mg，po，tid
精神症状
常见人群：主要见于老年人及肾功能不全者 预防措施：尽量避免使用杜冷丁 治疗措施：减少剂量或调整用药
治疗药物
氟哌啶醇 氯硝安定 减量或停药
阿片类药物过量和中毒
临床表现：多为嗜睡、意识模糊，最严重 的为呼吸抑制
预防措施：阿片类药物使用时从小剂量开 始逐渐加量。
肝肾功能
肾功是否影响阿片类药物引起的不良反应 还存在争议
轻度或中度肝功受损对阿片类药物的清除 率影响很小
晚期肝脏疾病时清除率可能下降
药物相互作用
在用阿片类药物治疗慢性癌痛的患者中，经 常会同时服用多种药物进行治疗
合并使用的药物可以通过不同机制增加阿片 类药物不良反应
一些药物本身的不良反应也可能与阿片类药 物引起的不良反应相互协同或叠加，加重患 者的不适
尿潴留－－治疗措施
诱导自行排尿，方法包括热敷和按摩 导尿 持续难缓解的尿潴留考虑换用止痛药
过度镇静
表现：瞌睡，嗜睡 预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，
增加给药次数，或换用其他止痛药
给予兴奋剂：咖啡因100-200mg，po，Q6h
药0.5ml(0.02㎎) 或纳络酮 0.4㎎ + 5% GS
250 ml 如果连续三次，症状仍未好转，
阿片类药物的不良反应的应对
降低阿片类药物剂量可以减轻与剂量相关的
一些不良反应，将阿片类药物剂量降低25%50%，如果减少剂量后止痛效果不满意，加 用其它的协同方法，如非甾体类消炎止痛药、 辅助性止痛药
阿片类药物的不良反应与对策
潘宏铭 浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科
阿片类药物应用不良反应与对策
效，建议灌肠 • 如果出现肠绞痛，建议分次给药 • 若果仍然无效建议单一给药
阿片类药物不良反应----
阿片类药物便秘
• 治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便
– 每1-3天一次
• 询问比较排便习惯改变 • 鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果 • 适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药） • 尊重原有有效的便秘治疗方案 • 积极处理已发生的便秘（联合） • 积极治疗后>3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）
咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药
刺激性泻剂
• 可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 • 不良反应是腹绞痛
– 与剂量有关 – 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻
这种不适 – 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻
渗透性泻药（小肠轻泻剂）
• 双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松 （聚乙二醇4000）等
刺激性泻剂
• 主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 • 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道
蠕动增加，从而促进粪便排出
– 酚酞： – 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 – 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出
刺激性物质，促进排便 – 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得
• 阿片类药物引起的，有以下步骤应对
– 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 – 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 – 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强
调预防） – 阿片类药物的相互转换 – 改变给药途径
阿片类药物不良反应----
便秘
便秘
• 最常见 • 不易耐受 • 提早治疗、全程伴随、间断冲击
• 盐类轻泻剂
渗透性泻药的作用机制
阿片类药物不良反应----
阿片类药物便秘
• 治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便
– 每1-3天一次
• 询问比较排便习惯改变 • 鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果 • 适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药） • 尊重原有有效的便秘治疗方案 • 积极处理已发生的便秘（联合） • 积极治疗后>3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）
咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药
刺激性泻剂
• 可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用 • 不良反应是腹绞痛
– 与剂量有关 – 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻
这种不适 – 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻
渗透性泻药（小肠轻泻剂）
• 双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松 （聚乙二醇4000）等
刺激性泻剂
• 主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂 • 此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道
蠕动增加，从而促进粪便排出
– 酚酞： – 蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌 – 番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出
刺激性物质，促进排便 – 比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得
• 阿片类药物引起的，有以下步骤应对
– 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 – 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 – 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强
调预防） – 阿片类药物的相互转换 – 改变给药途径
阿片类药物不良反应----
便秘
便秘
• 最常见 • 不易耐受 • 提早治疗、全程伴随、间断冲击
• 盐类轻泻剂
渗透性泻药的作用机制
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‐
强调预防
对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药
若恶心加重
评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高 钙血症） 专家建议：在处方第一片阿片类药物时， 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用请同时给予胃复安！ prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM
为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一， 与镇痛同样重要
阿片类镇痛药的常见不良反应
成瘾性 药物过量和中毒
便秘
瘙痒 恶心呕吐 眩晕 嗜睡 尿储留
不良反应的处理原则
其他症状（发生率非常低）
谵妄 尿潴留
合理选择药物剂量 关注老年、前列腺增生患者 首选非药物治疗（按摩：热水冲会阴部诱导排 尿） 选择性α 1-受体阻滞剂治疗
尿潴留
预防
避免同时使用镇静剂
避免膀胱过渡充盈
不良反应预防的关键信息
美施康定\奥施康定口服时不能压碎、掰开或者咀嚼，必须
整片吞服，否则等于把控释制剂变成即释制剂，导致吗啡
嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐
嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛 恶心、呕吐 嗜睡、认知能力下降、便秘 嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐 便秘 便秘 兴奋、谵语 嗜睡、恶心 恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降 恶心、呕吐、嗜睡
成
瘾(心理依赖)
其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目 的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药 物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理 使用阿片药物的重要原因
大量国内外临床实践表明：
癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见
• 波士顿药物监督合作组：4/11882 (0.03%)
呼吸抑制
通畅呼吸道 立即给氧；呼吸复苏 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙 酮，考虑输注纳洛酮 9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予 患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药 的准备 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神
•
排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防
-
•
从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物，如缓泻剂等
-
• •
恰当及时的对症治疗 密切观察病情变化
Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198
便秘
·
预防措施
预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼
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如果便秘持续存在
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便秘的防治药物分类
分类
刺激性泻药 大便软化剂 中药
代表药物
比沙可啶 蒽醌类 酚酞(果导片） 矿 物油 多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇 麻仁 大黄 芒硝 芦荟 番泻叶
复合制剂
Coloxyl With Senna 多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒
恶心（一般在用药后3-7天可以逐 渐减轻和耐受）
阿片类药物不良反应 鉴别和应对措施
鉴别的重要性和目的
鉴别的重要性：
在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应， 不总是由阿片类药物引起的
鉴别的目的：
找到真正的原因，给予正确的应对及治疗
伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况
并发症 中枢神经系统 脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤 代谢因素 高钙血症 甲状旁腺功能减退 肾功衰竭 肝功衰竭 机械因素 肠梗阻 医源性因素 三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物 抗生素 长春碱 Flutamide 皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂 化疗药物 放疗 不良反应
如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施 后，恶心仍然存在时
重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类疼痛是阿片的天然拮抗剂，只要有疼痛就不会发生呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生(FDA发出警告140例死亡病例，主 要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制） 阿片类药物中毒的临床表现： 呼吸次数减少<8次/分，或潮气量减少 针尖样瞳孔 BP <80/50mmHg PaCO2＞50mmHg
• 欧洲Kanner和 Foley治疗组： < 1%
WHO 1996,luturrist 1989
过渡镇静
表现：思睡、嗜睡 原因：
-长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 -若症状持续加重，警惕药物过量
预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调 整 治疗：适当减少阿片类药用药剂量，必要时给 予兴奋剂（咖啡因）
短时间内大量吸收，血药浓度迅速升高，不仅镇痛作用增
强，而且不良反应多，甚至导致严重的不良反应如呼吸抑 制、神志不清等
老年人或肝肾功能不良者药物排泄慢，血药浓度过高，应 严格谨慎进行剂量滴定和调整。
谢 谢！
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如果出现便秘 专家建议：处方阿片类药物，
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评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 请同时处方缓泻剂！ 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量
重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量
智改变的其他原因
耐药性
定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间 缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间， 才能维持其治疗效果 耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影 响药物的继续使用
R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain
躯体依赖
躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一 段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断 症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿 片类药物