大偻中医诊疗方案

大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案

大偻是由于风寒湿热等外邪入侵，闭阻经络关节，气血运行不畅，以全身关节呈游走性红、肿、重着、疼痛甚至关节畸形、强直为主要临床表现。本病的西医诊断为强直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis；AS；），一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。常见于16~40岁的青壮年，以男性多见。临床以关节重着腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继尔沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下的）之征象，可按大偻辨证论治。

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（人民卫生出版社，2009年）中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50~135-2008）。

凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继尔沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下的），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重，形体羸（LEI）；或见关节肿痛，屈伸不利之征象，均可诊为大偻。

2、西医诊断标准：参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。

（1）临床标准

背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

腰椎前后和侧屈方向活动受限；

胸廓的活动范围小于同年龄和性别的正常值；（小于5CM）

（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≧Ⅱ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。

（3）如果患者具备（2）和一项临床标准为肯定强直性脊柱炎；仅仅符合临床标准或仅符合放射学标准为可能强直性脊柱炎。

（二）症候诊断

1、风寒湿型

主证：腰骶部疼痛，晨僵不适，活动后减轻，脊柱活动度减少，或合并外周大关节肿胀、疼痛畏寒喜暖，天气变化或受凉时疼痛加重舌淡、苔白腻，脉沉或沉细。

2、风湿热型

主证：腰骶部疼痛，脊柱活动受限，外周关节肿胀、疼痛，局部发热；关节僵硬不适，

屈伸不利，夜间痛甚，转侧困难，伴全身发热，或高热、疲倦身困着，

舌红苔黄腻，脉滑或滑数。

3、正虚血瘀型

主证：脊柱关节疼痛、僵硬不舒，甚或肿胀变形，肌肉萎缩，肢节活动受限，腰膝酸软乏力，或颜面虚浮无华体质瘦弱；或畏寒肢冷，遇冷疼痛加重，得温痛减。舌淡或暗、苔白，脉细或沉细。

（三）鉴别诊断

1、中医鉴别诊断：本病可与骨痹相鉴别，二者均有关节肿胀疼痛并运动受限。大偻为风寒湿、或风湿热邪气侵袭脊柱，引起关节疼痛晨起僵硬等不适；骨痹为肝肾亏虚，骨脉失养，或痰湿阻络，筋络不通引起关节疼痛和活动受限，临床易于鉴别。

2、西医鉴别诊断：本病可于膝关节骨性关节炎相鉴别，本病发生在脊柱与骶髂关节，临床表现疼痛，活动受限，晨起僵硬，X片有时见关节间隙骨质破坏或退变，生化检查可见血沉、C 反应蛋白升高，绝大部分强脊炎患者HLA-B27会升高；后者膝关节疼痛，活动受限，行走或上下路加重。无血沉，C反应蛋白等生化检查异常。X线检查后者多有关节周围退行性改变。

二、治疗方案

（一）口服中药辩证治疗：

1、风寒湿型

治法：祛风除湿散寒活血通络止痛。

方药：痹症1号方

羌独活千年健灵仙乌梢当归土元蜈蚣苍白术制川乌桑寄生陈皮甘草

该方药为继承河南省洛阳正骨医院第五批名中医仝允辉学术思想。

中成药：骨刺消痛胶囊、正清风痛宁片。

2、风湿热型

治法：祛风除湿清热活血通络止痛

方药：痹症2号方

秦艽木防己黄柏知母当归土元苍术制川乌生地二花藤陈皮甘草

中成药：清热解毒口服液、知柏地黄丸。

3、正虚血瘀型

治法：扶正祛邪活血通络

方药：痹症3号方

黄芪独活鹿角胶桑寄生制川乌生熟地当归土元骨碎补蜈蚣甘草根据病情，随证加减：如活动期，邪热炽胜，入水牛角、石膏以清热泻火；肢节肿胀严重、湿滞较重者，入生薏米、泽泻之品；邪热郁久伤阴，舌红、苔干入玄参、麦冬、石斛之类；久病入络，脉络不通，入桃仁、土元、全虫、蜈蚣、僵蚕等；畏寒肢冷，肾阳已虚，入熟附片、桂枝之属。

中成药：强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、藤黄健骨丸。

（二）静脉注射液：

1、风寒湿型：血塞通注射液、血栓通注射液、疏血通针。

2、风湿热型：双黄连注射液、清开灵注射液、丹参注射液。

3、正虚血瘀型：参麦注射液、丹参注射液、血塞通注射液、黄芪注射液、丹红注射液。（三）中医特色治疗

1、中药熏蒸：中药熏蒸利用中药在高温加热水蒸气通过皮肤离子渗透, 机体吸收发挥药效的原理。熏蒸药中川乌、草乌为风寒湿痹, 关节疼痛麻木外用要药; 乳香、没药、红花、牛膝、土鳖虫活血通络, 化瘀止痛; 川断、桑寄生、补骨脂、千年健、补肝肾, 强筋骨; 威灵仙、羌活、独活、宣木瓜、伸筋草具有祛风行气, 通络止痛; 桂枝、细辛温经散寒全方促进血液循环, 缓解疼痛, 有利于关节功能恢复。对强直性脊柱炎的早、中晚期康复训练必不可少, 恢复机体正常功能。

2、中药外治：麝香壮骨膏、筋骨宁膏、奇正消痛贴，或自制膏药外用。功用：活血通络，消肿止痛。适用于痛点明显，痛处固定不移的患者。用法：1日1次1贴，如有对皮肤过敏者忌用。

3、针灸:通过直接针刺背部病灶达到疏通病灶的壅滞气血、逐瘀化滞、散结止痛之功，且夹脊穴和督脉毗邻，关系密切，功用极为相似，而督脉为“阳脉之海”，能总督一身阳气，调补肝肾之虚。

4、推拿按摩：早期以和营通络、活血止痛为主；后期以舒筋通络、滑利关节为主。部位

及取穴：背部督脉及膀胱经、腰背部、骶部、骶髂部、髋关节部；夹脊穴、环跳、秩边、巨髎、髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨。手法：按揉法、点法、按法、拨法、拿法、扳法、推法、擦法、髋关节被动运动。

（四）其他辅助疗法：

牵引: 对于畸形不甚严重，畸形存在时间也不太久的病例，可用皮牵引或骨牵引试行纠正。牵引重量髋关节可用4～6kg，膝关节可用2～4kg。对驼背畸形尚未发展到骨性强直的时候，通过大力牵引，也能将大部分的畸形纠正。然后再用躯干支架、背伸肌练功体操和注意姿势等方法来保持所取得的矫形效果。牵引时病人仰卧床上，可用骨盆吊带及胸带，分别向上、下作对抗牵引，每日牵引两次，每次2小时。总的牵引重量为20～30kg，分配到上下共四个滑轮上。

（五）西医治疗

1、西药治疗：糖皮质激素（泼尼松，甲基泼尼松龙、氟美松）非甾体抗炎药（扶他林、塞莱西布或灵泰邦尼口服）、来氟米特、甲氨蝶呤片、柳氮磺吡啶片、鹿瓜多肽针、胸腺肽针，骨质疏松者和使用激素者可给与钙剂、降钙素。用药期间，定期复查血常规、血沉、肝、肾功能。

2、根据患者经济状况可适当给予益赛普（抗肿瘤坏死因子）治疗。疾病活动期，全身症状较重的患者，中西医结合联合用药。

（六）护理

1、一般护理

（1）按骨伤科护理常规进行。

（2）卧位：脊柱变形者宜卧硬板床、低枕；如果颈椎及上胸段已发生病变，应弃枕；已出现驼背但尚未骨性愈合者，仰卧时腰背部置一薄垫，亦可早晚俯卧一次，时间30---60分钟。

（3）环境及起居：病室安静，温湿度适宜。风寒湿型、正虚血瘀型患者注意保暖，避风寒。重症者卧床静心休养，轻症者可在护士指导下坚持功能锻炼，注意劳逸结合。做好防跌倒护理。

（4）情志护理：本病病程长，反复发作，致残率高，患者易产生抑郁、悲观等的不良情志，可根据患者的具体情况选择合适的方法，如说理开导法、移情易性法、发泄解郁法等，减轻其不良情绪，树立信心，坚持治疗。

（5）病情观察：患者疼痛情况、性质、持续情况、发作时间，关节失荣、肢体功能受限情况等。