心瓣膜病的超声诊断#精选、

第五章心瓣膜病的超声诊断

第一节二尖瓣疾病的超声诊断

二尖瓣位于左房、室之间，瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌共同共同形成二尖瓣装置，任何一个部位的病变都将影响瓣膜的运动。

正常声像图：瓣膜纤细1～2，弹性较好，前瓣较长后瓣较短小，瓣口开放前后径2～3，横径3±，面积4～62，舒张期时通过乳头肌、腱索的协同作用使二尖瓣开放，关闭时牵拉瓣膜不致使瓣膜脱垂。

一二尖瓣狭窄（）

㈠病因及病理、血流动力学

1．病因：

95%以上为风湿性心瓣膜病变，极少数为先天性，在风湿性心瓣膜病中98%～100%二尖瓣受累。

2．风湿性心瓣膜病为变态反应性疾病，具有反复发作的特点。纤维组织增生，瓣叶增厚、粘连、钙化。

隔膜型：瓣膜病变较轻、瓣叶粘连、瓣环尚正常，瓣边缘互相粘连使瓣口狭窄，瓣膜增厚，边缘粘连瓣叶活动部分受限，后叶及腱索纤维化缩短，前瓣活动尚好。腱索乳头肌纤维化。

漏斗型：乳头肌明显粘连及缩短，瓣膜形成漏斗状。

3．血流动力学改变：

血流动力学改变程度与瓣口狭窄呈正比；狭窄瓣口致左房血进入左室受限；血流挤过狭窄瓣口致瓣口流速加快，呈湍流；血流淤积于左房致左房压升高，肺静脉回流受阻，肺动脉压力升高，右心负荷加大，右室肥大，衰竭。

㈡临床表现

1．可能有风湿热的病史

2．急性左心衰

3．体征：心脏增大

心尖区舒张期杂音

㈢声像图表现

1．瓣膜的形态学改变

(1)．瓣膜，尤其是瓣尖有不同程度增厚、变形、回声增强。

(2)．由于纤维组织增生、钙化，瓣叶上可出现结节状团状强回声，一般以边缘较重。

(3)．可见腱索增粗，回声增强，乳头肌回声增强。

(4)．瓣口的开放幅度受限

瓣口前后径（）瓣口面积（m2）

正常

20～35

4.0～6.0

轻度

13～20

2.0～

3.0

中度

9～12

1.0～1.9

重度

≤8

<1

2．瓣膜的运动机能障碍

前叶：瓣尖粘连、瓣口开放受限，但瓣体病变较轻，弹性较好，形成舒张期瓣体“圆拱形”图像——球囊分离术

如果瓣口粘连明显，且瓣体病变较重，弹性差，则瓣体活动度差，无“圆拱形”，呈平直状。

M型超声心动图上：

左室快速充盈期，前叶总速向前运动至E点，瓣口血流量较少，左室充盈速度慢，前叶曲线下降减慢，斜率减小，轻度狭窄时，前叶斜率减小<60，重度狭窄时接近0，前叶呈“城垛波”样改变。

后叶：运动僵硬，不运动或与前叶呈同方向运动。

M型超声心动图上，后叶呈水平位或与前叶同方向。

3．房、室大小改变

1．左房扩大，>35

左室充盈不足，内径正常或相对较小

2．肺静脉、肺动脉增粗

3．右房、右室增大

4．少数病人于左室内可见附壁血栓影像。

4．异常血流的检测：

(1)．二尖瓣口血流的检测

通常取心尖四腔或左室长轴切面

表现：流束较窄，从左房到左室红黄或五彩镶嵌的彩色血流。

表现：取样容积置于二尖瓣口，流速超过 1.5m，频谱呈单

峰，充填或低双峰。

主射区：可为层流或紊流。

旁射区：湍流充填。

轻中度狭窄：E峰下降减慢，可再次形成A峰，且可高于E 峰。E峰与A峰之间的凹陷较浅。

重度狭窄：E峰与A峰之间的凹陷消失，为宽频带单峰。

二尖瓣口面积的计算：

①．单纯二狭，可通过获取瓣口血流频谱，测出压力半降时间，用公式（2）=220算出二尖瓣口面积

②.用连续方程a1·12·2 a1= a2·2/ 1

（a1 、a2：二尖瓣口面积、主动脉瓣环处面积；1 、2：二尖瓣口流速及主动脉瓣环流速积分）

(四) 诊断及鉴别诊断：

1．诊断要点：

①.瓣口径小于20，面积小于32，②.瓣膜增厚，回声强，变形、前叶“城垛波”、前后叶同向，③.二尖瓣口血流速加快。诊断准确率可达100%。

2．鉴别诊断：

⑴.其它原因造成二尖瓣相对狭窄，开放幅度减小

主动脉瓣返流、扩心病，左室舒张压↓→瓣口开放减小（如高心、冠心、肥厚性心肌病等等）

主要鉴别点如下：

病理性二狭

相对性二狭

瓣口径

明显缩小

稍小

舒张期后叶运动方向

水平位或与前叶同向

逆向

瓣膜回声

增厚、粘连、增强

正常

左室大小

正常或较小

增大

⑵.左房粘液瘤

临床表现及体征容易与二狭混淆，在声像图上注意粘液瘤与

左房附壁血栓的鉴别。

粘液瘤：左房内云雾状、团状强回声，通常有蒂活动度较大，随心脏收缩、舒张运动，二尖瓣膜回声开口正常。

附壁血栓：位置较固定，常合并有二狭及房颤。

⑶.鲁登巴赫氏综合征（’s ）

为先天性复合畸形，房缺合并二尖瓣狭窄，二尖瓣通常有增厚，纤维化，开口狭小。

鉴别主要点是有无房间隔缺损及心房水平的左→右分流。

⑷.二尖瓣退行性改变：

二尖瓣退行性改变通常位于瓣环处，尤其是后叶瓣环的增厚、钙化，瓣叶、瓣尖回声正常，前后叶为逆向。

二二尖瓣关闭不全

㈡病因、病理及血流动力学

1．病因：

⑴.病理性二尖瓣关闭不全的最常见病因是风湿性心瓣膜病，其次是先天性瓣膜结构薄弱脱垂，乳头肌、腱索的断裂、坏死，瓣环退行性改变，。

⑵.相对性或非病理性、非瓣膜性的关闭不全

一切引起左室过大、瓣环扩大、二尖瓣装置相对过短的病变有可能致二尖瓣关闭不全，瓣膜本身无病理性改变。

2．病理：

风湿性二尖瓣关闭不全的病理改变同风湿性二狭。

先天性二尖瓣关闭不全