义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活费补助申请表

附件1

陇南市义务教育阶段贫困家庭寄宿生生活费补助申请表学生姓名性别出生年月民族

身份证号年级班级入学时间

家庭成员

情况

姓名年龄与本人关系工作或者学习单位

家庭经济

状况

户籍性质A农村B非农主要

收入来源

家庭住址邮编和联系

电话

家庭人口总数家庭年收入人均年收入

贫困原因

申请人签名：年月日

街道（居、

村委会）

意见

签名：（公章）年月日

学校初审

意见及公

示结果

签名：（公章）年月日填表说明：

1、本表由申请学生本人填写，并上报所在学校；

2、如果有同学尚未办理身份证，“身份证号”一栏可以不填，其他项目必须填写：

3、“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的祥细信息；

4、贫困原因一栏应该祥细说明家庭经济因难情况；

5、“街道（居委会）意见”一栏和“学校初审意见及公示结果”一栏填写尽可能祥细，相关负责人须签名，并加

盖公章