4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限
医学影像管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
4.17.1.1 【C】医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。
记，符合《放射诊疗管理 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。
规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并满足临床需要。
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。
3.有完善的PACS系统。
【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。
4.17.1.2 【C】根据医院规模和任务配 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
队结构合理。
【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。
2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。
3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
【A】符合“B”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。
2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。
4.17.1.3 【C】科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。
医学影像科质量安全管理与持续改进
医学影像科质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：①加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案；②人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗；③每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：①加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要；②具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：①科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施；②加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用；③执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析；④每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：①坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度；②定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。
保证医学影像资料的质量。
4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限
4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
1，健康教育资料
2.培训记录
3。见“放射辐射防护制度”； 放射剂量计使用登记和监测结果反馈。
4. 员工放射剂量监测反馈改进记录
30/7
【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
监管记录
4.17.3.2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。
1.重点病历随访与反馈制度
2.3.疑难病例讨论（分析与读片会）制度；疑难病例讨论记录
药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
1.危急值报告制度及流程、登记本
2.危急值项目表
3.要求科室每人熟悉，科室组织学习有记录本（现场提问）
已有
【B】符合“C”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
、现场提问与查看
20/8
【A】符合“B”，并
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
规章制度、岗位职责和技术操作规范修定前后的对比资料
20/8
4.17.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
医学影像管理与持续改进三级医院评审细则
十八、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点 4．18．1 医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》(卫生部令第46号;2006。
1。
24;自2006。
3。
1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务. 4．18．1．1 【Ｃ】医学影像科通过医疗1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放机构执业诊疗科目许射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
可登记,符合《放射诊2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。
疗管理规定》,取得《放3．Ｘ线摄影、超声检查提供 24 小时×7 天的急诊（包括床边射诊疗许可证》,提供急诊）检查服务。
诊疗服务满足临床需【Ｂ】符合“Ｃ"，并要。
1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2．ＣＴ、ＭＲ提供 24×7 天的急诊检查服务。
3．有完善的ＰＡＣＳ系统. 【Ａ】符合“Ｂ"，并 1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2．ＰＡＣＳ系统运行良好,图像清晰，方便医生工作站调阅,至少具备3年在线查询，3 年以上离线存储功能。
4．18．1．2 【Ｃ】根据医院规模和任务1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范,满足工作需要。
配备医疗技术人员，人2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。
员梯队结构合理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。
2．各专业组齐全、设臵合理，人员梯队结构合理。
3．科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”,并 1．科主任为主任医师，具有较强的学术影响力. 2．具有3名以上的中青年学术带头人,具备副高级以上专业技术职称. 4．18．1．3 【Ｃ】科室有必要的紧急意科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器外抢救用的药品器材，材。
医院医学影像质量与安全管理持续改进制度
医院医学影像质量与安全管理持续改进制度医学影像质量与安全是医院关注的重要领域之一，对于患者的诊疗结果和医疗服务质量具有重要影响。
为了确保医学影像质量与安全，医院需要建立一套持续改进的制度，以不断提高医学影像的质量和安全水平。
以下是医院医学影像质量与安全管理持续改进制度的主要内容：1.制定医学影像的质量管理政策：医院应制定医学影像的质量管理政策，明确质量目标和质量责任，对医学影像质量进行全面管理。
2.建立医学影像质量管理团队：医院应组建医学影像质量管理团队，由资深影像医师、放射技师等专业人员组成，负责医学影像的质量管理工作。
3.完善医学影像设备的质量控制制度：医院应建立医学影像设备的质量控制制度，包括定期进行设备的校准和维护，并对设备进行性能测试和评估，确保设备的正常运行和影像质量。
4.建立医学影像的操作规范：医院应制定医学影像的操作规范，包括对患者进行正确的操作准备、设备操作的步骤和方法等，以确保医学影像的准确性和可靠性。
5.建立医学影像的质控检查制度：医院应建立医学影像的质控检查制度，对影像质量进行定期的质量评估和检查，包括对影像的清晰度、对比度、几何精度等进行评价，及时发现和纠正影像质量的问题。
6.质量问题的报告和分析：医院应建立质量问题的报告和分析机制，当发现影像质量问题时，及时向质控部门汇报，并进行问题分析和处理，制定改进措施，防止质量问题再次发生。
7.教育培训和继续教育：医院应组织医学影像质量管理的培训和继续教育，提高医务人员的质控意识和技术水平，增强医学影像质量的管理能力。
8.安全管理制度：医院应建立医学影像的安全管理制度，包括对患者的辐射安全进行控制和保护，对医学影像设备的安全操作进行规范等，确保医学影像的安全性。
9.外部质量评估：医院应参加医学影像的外部质量评估，接受专业机构的质量评估，与其他医院进行比较和交流，不断提高医学影像的质量水平。
10.经验总结和持续改进：医院应定期对医学影像质量与安全管理制度进行经验总结和评估，根据评估结果进行持续改进，提高医学影像的质量和安全水平。
4.17 医学影像管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
十七、医学影像管理与持续改进只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
影像科医疗质量管理与持续改进方案与质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
十七医学影像质量管理与持续改进
现场考核医师、护士各1名，了解对比剂过敏反应的处理流程和处理能力。
评分：0分：不了解对比剂过敏反应的处理；1分：对对比剂过敏反应的处理流程不熟悉；2分：医师或护士对对比剂过敏反应的处理流程欠熟悉；3分：医师和护士对对比剂过敏反应的处理流程熟悉，处理规范。
查职业病危害控制效果放射防护评价报告、医用X线影像诊断设备放射工作场所检测报告、辐射安全许可证复印件。每1处不符合要求扣1分。
*(2)制定辐放射事件应急预案并组织演练。
查资料，重点查核医学科，询问医师和技师各1名，了解应急预案内容。
评分：0分：无资料，无演练；1分：有应急预案，有组织演练，但不完善；2分：定期组织演练，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。
评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。
(3)有疑难病例分析与读片制，有记录。
每月不少于1次，每减少1次扣1分。
150
加强放射医疗安全管理
(1)建立科室危重病抢救应急预案。
查科室危重病抢救应急预案，现场询问3位工作人员对应急预案的了解情况，酌情打分。
(3)按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品，配戴个人剂量计。
缺防护用品，每1机房扣1分，未配戴个人剂量计，每人扣1分。
(4）医学影像室入口设置电离辐射警告标志，
无关人员不得进入机房，确需陪同应采取预防辐射措施
现场查看，无电离辐射警告标志扣1分，确需陪同检查的人员无采取预防辐射措施扣1分。
（5）X线和CT检查时对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。
医学影像(超声检查)管理与持续改进
十七、医学影像（超声检查）管理与持续改进4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
. 4.17.1.1医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
提供诊疗服务满足临床需要。
【c】4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。
能满足临床需要。
4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
【B】符合“C”并4.17.1.1.1有明确的服务项目。
时限规定并公示。
普通项目当日完成检查并出具报告。
4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。
【A】符合“B”并4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。
4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。
运行良好。
图像清晰。
3年以上离线存储功能（缺）。
4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。
4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。
各级各类人员具备相应资质和执业资格。
4.17.1.2.1【B】符号“C”并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
【A】符号”B”。
科主任为副主任医师以上人员4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
4.17.1.3 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
【B】符号“C”并4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
4.17医学影像管理与持续改进
4.17医学影像管理与持续改进只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。
往往有着超越年龄的成熟与自信，独立性和处理问题的能力都比较强。
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评价要点资料查阅现场检查结果 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
【C 】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并查看各证件的发放时间，有效期及发放单位。
【实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS 系统中随意抽查一个月中任意三天已完成的放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可的诊疗科目。
2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额【范本展示】医院应提供X 线摄影、X 线造影、乳腺X 线检查、CT 、MRI 常规检查、CT 、MRI 血管成像等特殊检查。
并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务。
具有移动式X 光机。
3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
上月度RIS 数据，医学影只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
医学影像质量安全管理与持续改进
医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。
2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。
3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。
2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。
3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
如常规X线与手术病理诊断对照分析。
4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。
对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。
2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。
影像科医疗质量管理学习及持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与连续改良方案及质量查核标准一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防备条例》、《放射诊断管理规定》等有关法律、法例和规章，依法获得《放射诊断允许证》、《大型医用设备配置允许证》等。
2.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，知足临床需要，能供应24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，推行质量控制，展开临床随访，按期进行质量评论。
4.保证医学影像资料质量，报告实时、正确、规范，严格审查制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防备达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评论指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2.CT检查阳性率≥70％。
检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量查核标准项目质量查核内容及标准评分方法医学影像服务项目（一般放射、介入放射、DR或CR、1.实地检查一般放射和CT能否供应24小时价班服务，存在脱数字胃肠X线机、CT、MRI等）能知足医院临床平时岗现象，每次扣20分；诊断需求；2.实地查察或咨询临床科室急、危大病人床旁检查接到电话后服务能一般放射和CT有医师值班，能供应24小时急诊服务；15分钟内能否到位；不宜挪动的其余病人在申请6小时内能否力对急、重症患者，可行床边放射检查；达成，一项超时扣10分；放射科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊23.现场查察急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申间。
请单到出具检查结果时间≤48小时。
4.每个月由监审科来临床各科对医护人员及病人分别发放满意度检查表，满意度每降落1%扣5分。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
成立集体阅片和疑难、误诊病例议论制度并落实；1.查阅资料，看能否成立集体阅片和疑难、误诊病例议论制度；检查疑难、误诊病例议论记录本，制度未落实每项扣10分；每半年起码召开一次与临床科室的联席会议,采集临工作制床建议，整顿举措到位；2.查会议记录本并咨询临床科主任，看与临床科室的联席会议度能否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整顿举措不到位一成立影像诊断追踪随访制度并落实。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
医学影像专业(功能检查)质量安全管理与持续改进评价标准
医学影像专业（功能检查科室）质量安全管理与持续改进评价标准
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得 分
一、质量管理®
1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立并落实“医疗质量管理与 持续改进方案 内容要求，建立科室 质量管理小组及工作制度，制定科室 质量控制标准，定期进行质量评价， 体现全面质量管理与持续改进。建立 完善的影像信息管理系统
3不能提供24h急诊服务
4不能满足临床工作需要
条 缺 陷 扣
2.5
分
2、有报告签发制度，有复核制度， 能够按规定时间、中文形式出具正确 报告。平诊报告时限W24h,急诊报告 时限＜30min,报告、签发人资质履行 认定程序
1缺报告签发制度
2未落实报告签发制度或出现错误报告
3出具报告.5
分
6、有人员体检合格的上岗证， 有设备保养、维护、检修制度和 记录，操作人员对仪器设备维修 情况进行评价。有设备使用与维 修记录。有设备不足或出现故障 时的应急保障制度。
1缺设备保养、维护、检修制度
2缺设备保养、检修记录
3缺影像设备的相关资料与维修记录
4缺设备应急保障制度
5人员存在无资格上岗情况
1缺全员培训计划
2缺业务学习年度计划
3员工不熟悉对总体质量监控指标与持续改进措施
4缺培训记录
4、制定专业人员的继续教育计划， 做到知识不断更新。诊断医师具备大 专及以上学历，开展新技术新业务要 进行事先培训，有代表科室特色及水 平的技术项目。有本科工作统计数据 资料，有与院外先进水平比较的项目
1无员工知识更新继续教育计划
4、有临床随访、下临床科室征求意 见制度，有为临床提供咨询服务的制 度。有临床对医学影像服务项目质量 的评价记录。科主任与各专业组负责 人、临床医师密切联系，定期召开影 像诊断与临床病例讨论会，有记录
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十七、医学影像管理与持续改进存在问题责任部门/人评审标准评价要点支撑材料自查情况 4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目 1. 《放射诊疗许可证》许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取 2. 医学影像服务项目目录得《放射诊疗许可证》。
3.急诊和床旁摄影制度（可已有 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务并入医学影像科工作制度），一致,能满足临床需要。
4.17.1.1 排班表 3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的医学影像科通过急诊（包括床边急诊）检查服务。
医疗机构执业诊【B】符合“C”，并疗科目许可登记， 1.服务项目、时限规定公示；1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普符合《放射诊疗管现场查看 20/8通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执理规定》，取得《放2.见“医学影像科工作制度”，行。
射诊疗许可证》，排班表 2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
提供诊疗服务满足临床需要。
【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看个唯一编码管理。
20/82.查看，信息系统支持 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3.查看，信息系统支持3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
1.人员一览表及资格证书执-- 【C】业医师、护士执照 4.17.1.2 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规 2.放射人员上岗证、大型设备已有根据医院规模和范，满足工作需要。
上岗证任务配备医疗技2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
术人员，人员梯队结构合理。
【B】符合“C”，并放射诊断、技术、CT、MR、介已有根据医院功能任务与设备的种类设若干专入组人员架构图业组，人员梯队结构合理。
【A】符合“B”，并职称证科主任为副主任医师或以上人员。
【C】 1、抢救预案及抢救设施科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意30/8 外抢救用的药品器材。
4.17.1.3 【B】符合“C”，并科室有必要的紧1.有抢救预案及流程、培训考 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相急意外抢救用的核记录（现场提问）关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
30/8 药品器材，相关人与临床科室紧急呼救与支援的 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与员具备紧急抢救机制与流程流程。
能力，有与临床科【A】符合“B”，并室紧急呼救与支1.应急演练资料（包括图片）；1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急援的机制与流程。
现场查看救药品器材具有可及性和质量保证。
2. 患者发生紧急意外时的抢 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展救记录和讨论记录紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
1. 医学影像科（各科）各项【C】规章制度和技术操作规范 1.建立各项规章制度和技术操作规范。
2. 医学影像科（各科）各级4.17.2.1 20/8 2.有各级各类人员岗位职责。
各类人员岗位职责建立健全各项规3.有质量控制指标。
3.医学影像科（各科）质量控章制度和技术操制指标作规范，落实岗位职责，开展质量控【B】符合“C”，并制。
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌规章制度培训记录20/8 握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵、现场提问与查看守和执行。
【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操20/8 规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完作规范修定前后的对比资料善和修订。
1.设备使用日常记录本、定期维护校正维修记录本、放射防【C】护检查记录定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校 2.相关设备技术指标、安全、30/7 4.17.2.2 正和维护，技术指标和安全、防护性能符合防护性能标准。
定期校正放射诊有关标准与要求。
3.仪器校正、维护、保养制度疗设备及其相关（1可并入2）设备的技术指标【B】符合“C”，并和安全、防护性1.有专职人员负责对设备进行定期校正和1.专人负责制度能，并符合有关标 30/7 维护，并有记录。
2.设备校正和维护记录本准与要求。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【A】符合“B”，并见“设备校正和维护记录本设备运行完好率在95%以上。
30/7 【C】 30/7 图像质量评价活动记录采取多种形式，开展图像质量评价活动。
【B】符合“C”，并 1. 图像质量评价制度；图像 4.17.2.3 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进质量评价小组架构图，图像质采用多种形式，开行评价。
量评价记录；30/7 展图像质量评价2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务2.部门服务质量评价记录；相活动。
质量与相关人员技术能力评价的内容。
关人员技术能力评价记录【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量评价分析记录 30/7 图像质量。
4.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。
【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
1.诊断报告书写规范；诊断报 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业告审核、发放制度与流程医师出具。
2.报告医师资质 30/7 3.有提供影像报告时限要求。
3.报告时限要求 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精4.5.查看病历资料 4.17.3.1 确到“时”，急诊报告精确到“分”。
医学影像诊断5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签报告及时、规名。
范，有审核制度与流程。
【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分科室自查记录30/7 析，落实改进措施。
【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳监管记录入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。
1.重点病历随访与反馈制度 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读 2.3.疑难病例讨论（分析与读 30/8 片会。
片会）制度；疑难病例讨论记3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会录 4.17.3.2 由放射科主任主持，有记录。
有重点病例随【B】符合“C”，并 1.重点病例随访记录本访与反馈制度，有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会 2.病历随访与反馈、疑难病例30/8 有疑难病例分的完整资料。
分析相关资料析与读片会。
【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工见“病历随访与反馈、疑难病作，提高诊断质量。
30/8 例分析相关资料” 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
【C】1.放射安全管理制度及措施 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。
2.医学影像设备、场所定期检 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实测制度及措施“环境评估证书（相关措施。
3.放射废物处理规定。
证明）”这个时间取决3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4.实地查看于环保局 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
5. 医学影像科通过环境评估4.17.4.1 5.医学影像科通过环境评估。
证书（相关证明）有医学影像设【B】符合“C”，并 1. 检测报告及相关资料备定期检测、放1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标2. 放射废物处理登记和监管射安全管理等准的设备或场所及时处理的完整资料。
记录相关制度，医学2.有放射废物处理登记和监管记录。
3环评报告影像科通过环3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4放射科安全管理制度境评估。
4.有专人负责安全管理工作。
5.措施见“放射安全管理制度5.有落实相关制度的具体措施。
及措施” 【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次见“放射安全管理制度及措常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安施”；安全检查反馈记录全管理。
【C】 1.放射辐射防护制度和防护用1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保品，查看 4.17.4.2 障医患防护需要。
2.3见“放射辐射防护制度”；有受检者和工 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和30/7 实地查看作人员防护措组织进行屏蔽防护。
4.见“放射人员放射防护档案施。
3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
与健康档案” 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。
【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的1，健康教育资料影响，指导受检者进行防护。
2.培训记录2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用3。
见“放射辐射防护制度”；品使用方法培训。
放射剂量计使用登记和监测30/7 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和结果反馈。
监测结果反馈、登记工作。
4. 员工放射剂量监测反馈改4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原进记录因的改进措施。
【A】符合“B”，并 1，培训记录及证书 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资2，放射人员放射防护档案与健料。
康档案。
2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档3.放射安全（不良）事件上报案。
登记3.无放射安全（不良）事件。
【C】 1.有放射安全事件应急预案。
1.放射安全事件应急预案 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。
2.辐射损伤的处置流程和规范30/8 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程3.现场提问 4.17.4.3 以及本部门、本科室和本人职责。
制定放射安全事件应急预案【B】符合“C”，并演练资料30/8 并组织演练。
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
【A】符合“B”，并演练或安全事件总结分析记有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并30/8 录组织落实。
4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
1.科室质量与安全管理小组【C】架构图 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人2.3 质量与安全管理工作方员组成科室质量与安全管理小组。
案；培训计划、质量与安全指2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安标全管理具体工作。
4. 质量控制相关的规章制3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计度、岗位职责、技术规范、操30/7 划、质量与安全指标。