肥胖症的诊断和治疗

肥胖症的诊断和治疗

肥胖症指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。各年龄段均可发病，临床上以40~50岁中壮年女性多见。

主诉

患者可有气促、关节痛、肌肉酸痛、乏力。

诊断

(一)临床表现

1.症状和肥胖的程度相关，多有进食过多和(或)运动不足的病史，常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状，中重度肥胖症可有多汗、不耐热、气促、思睡、睡眠时打鼾、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少、易感疲乏无力及焦虑、抑郁等。常伴有高血压、血脂代谢紊乱、冠心病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗(造成糖耐量减低)或糖尿病、高尿酸血症和痛风等。

2.体征身材显得矮胖、浑圆，脸部上窄下宽，双下颏，颈粗短，向后仰头枕部皮褶明显增厚。胸圆，肋间隙不可见，乳房因皮下脂肪厚而增大。站立时腹部向前凸出而高于胸部平面，脐孔深凹。儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎变小变短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指关节骨突处皮肤凹陷，骨突变得不明显。皮肤可见紫纹或白纹，多分布在下腹部两侧、双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣。

(二)辅助检查

1.体重指数(BMI)BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m)2，是诊断肥胖症最重要的指标。一般以BMI>24kg/m2为超重，>28kg/m2为肥胖。

2.理想体重(IBW)IBW(kg)=身高(cm)-105.如果被检者实际体重超过标准体重的20%则判定为肥胖，但必须排除肌肉发达或水分潴留因素。

3.腰围/腰臀比(WHR)我国标准是男性腰围>90cm，女性腰围>85cm为腹型肥胖。亚洲人腰臀比相对低些，男性W/H>0.95，女性W/H>0.85为肥胖。目前认为测定腰围是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标。

4.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及肩胛角下，成人两处相加，男性>4cm，女性>5cm即可诊断为肥胖，如能多处测量则更可靠。

治疗要点 1.行为治疗通过宣传教育使患者及其家属对肥胖及其危害性有正确认识从而配合治疗。采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉长期坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤。同时社会的支持、合理的情绪治疗也很重要。

2.饮食治疗控制总进食量，采用低热量、低脂肪饮食。对肥胖患者每日摄入的能量应低于生理需要量，达到一定程度负平衡。热量过低患者难以坚持，而且可引起衰弱、脱发、抑郁，甚至心律失常等，有一定危险性。饮食主要分为低热量饮食和极低热量饮食。低热量饮食指每日62~83kJ/kg，极低热量饮食指每日体重<62kJ/kg。饮食结构合理，需采用混合的平衡饮食，糖类、蛋白质和脂肪提供能量的比

例，分别占总热量的60%~65%、15%~20%和25%，含有适量优质蛋白质、复杂糖类、足够新鲜蔬菜(400~500g/d)和水果(100~200g/d)、适量维生素和微量营养素。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食、少吃盐。适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。

3.运动治疗与饮食治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖患者体重减轻。关于活动量或运动量则应因人而异，采取循序渐进的方式。活动或运动方式应以简单易行为主，结合个人爱好。运动量设计可按以下步骤：日常生活调查曻计算一日消耗能量曻将其总量的10%作为日运动量曻转换成具体运动种类及时间曻根据疗效及反映调整。

4.药物治疗长期应用减重药物治疗可能产生药物不良反应及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重。减肥药物主要有以下几类。

(1)减重药物：西布曲明：中枢作用性减重药，推荐剂量为10~30mg/d，一般为每次5mg，每日3次，口服，疗程3~6个月。不良反应有恶心、失眠、口干、鼻炎、便秘、血压增高和心率增快等。奥利司他：脂肪吸收抑制剂，用量一般为120mg，每日3次，口服，服用早期有轻度消化系统不良反应，如肠胃胀气、大便次数增多、脂肪便等。应用时注意是否影响脂溶性维生素的吸收等。

(2)减重辅助用药：二甲双胍、糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、倍欣等)，二甲双胍1.5~2g/d，分2~3次口服，阿卡波糖每次50mg，餐时服用，

进餐应以糖类为主。

(3)其他药物：如瘦素、胆囊收缩素、肠抑素、促肾上腺皮质素释放激素、生长激素、生长因子和鸦片对抗剂。

5.手术治疗手术治疗肥胖的指征：患者为病态肥胖，BMI 超过40kg/m2；BMI为36~40kg/m2，同时有严重与肥胖相关的疾病；严重肥胖至少存在5年以上，对非手术治疗不能使体重减轻者；无酒精中毒和重大精神病史。