骨肉瘤所有重内容及最近进展

一份医生专为骨肉瘤患者写的诊断治疗生存指南和注意点

作者：沈宇辉，鲍其远

上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科

骨肉瘤，是恶性的，最常见发生在青少年。一个年轻的生命和一个家庭，需要救治。

作为医生，我知道骨肉瘤患者或家属希望深入了解关于骨肉瘤的诊断、正确治疗、密切观察疾病发展、出现哪些现象需要如何正确处理或求助、不同的类型的骨肉瘤的生存率、骨肉路有哪些治疗方法、最合适自己的治疗方法如何选择、局部复发或肺部转移后如何做可以获得最佳救治、最新的临床研究进展。希望本文可以为广大骨肉瘤患者和家属带来一些帮助，减少恐惧和无助感。

1、骨肉瘤分为哪些不同病理类型？哪些预后好？哪些预后不好？治疗有区别吗？

骨肉瘤病理学类型分为普通型骨肉瘤（具体再分为三种亚型：成骨性、成软骨性、成纤维性骨肉瘤）、高级别的变异性骨肉瘤（包括：毛细血管扩张性骨肉瘤、小细胞型骨肉瘤、上皮样骨肉瘤、巨细胞瘤型骨肉瘤）、分化良好的髓内骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别骨表面骨肉瘤、继发性骨肉瘤。这些不同的病理亚型骨肉瘤预后完全不同，有些必须进行化疗，有些化疗方案不同，有些不需要化疗。

普通型骨肉瘤（成骨性骨肉瘤、成软骨性骨肉瘤、成纤维性骨肉瘤）5年生存率65%-70%，必须化疗。高级别的变异性骨肉瘤（包括：毛细血管扩张性骨肉瘤、小细胞型骨肉瘤、上皮样骨肉瘤、巨细胞瘤型骨肉瘤）预后总体较差，主要原因是除了毛细血管扩张性骨肉瘤对传统骨肉瘤化疗方案敏感以外，这些变异性骨肉瘤亚型（小细胞型骨肉瘤、上皮样骨肉瘤、巨细胞瘤型骨肉瘤）对传统骨肉瘤化疗方案不敏感。其中小细胞型骨肉瘤对传统的骨肉瘤化疗方案几乎无效，但可能采取尤文肉瘤的化疗方案更好。分化良好的髓内骨肉瘤、骨旁骨肉瘤预后很好5年生存率达到95%左右，而且不用化疗，主要的治疗手段是手术扩大切除。对于骨膜骨肉瘤治疗方案除了手术扩大切除以外，化疗与否存在争议。但是从数据来看，骨膜骨肉瘤化疗结合手术治疗的5年生存率达到89%左右，也是预后非常好的骨肉瘤。但是在骨旁骨肉中只要有一丁点的去分化细胞成分，预后就不好。继发性骨肉瘤的预后相对不好，而且一般是高龄患者多见。5年生存率机内10-20%左右。

2、骨肉瘤手术治疗的方法有哪些？

骨肉瘤一般采取新辅助化疗，然后手术。新辅助化疗的意思就是手术前就化疗一段时间，化疗3-4次后再手术切除肿瘤。骨肉瘤新辅助化疗基础上进行保肢手术是过去30多年最大的临床治疗进展，但并不是所有的骨肉瘤患者都适合保肢手术的，也有一些骨肉瘤患者必须采取截肢治疗。有些骨肉瘤患者不了解实际具体情况，一味要求保肢手术，也有一些医生因为临床水平不够，在可以保肢手条件下却采取了不合理的截肢手术。这两种情况都是需要避免的。那么哪些情况可以采取保肢，哪些情况必须采取截肢术呢？这个实际临床问题的学术表达方式就是：骨肉瘤治疗——保肢还是截肢？

一般而言，骨肉瘤新辅助化疗之后，肿瘤缩小，肿瘤离开主要血管神经具有一定的间隙和距离的话，一般而言0.5cm距离就差不多足够了。血管和神经没有进入肿瘤，则保肢手术一般都是可以的。如果肿瘤侵犯血管或神经，则一般需要截肢。

如果肿瘤非常大，而且肿瘤中央有血肿坏死很大，而且估计手术切除后，留下的软组织很受很难覆盖假体，则建议进行截肢手术。为何这样？原因是如果骨肉瘤内部中央很大血肿，术中容易污染导致术后复发，同时往往这类骨肉瘤在分离血管和神经时候较为困难，导致手术切除不干净。而如果软组织覆盖假体困难，则术后并发症很多，最后肢体手术也保不住，而且复发转移，问题比较大。

如果肺转移灶出现了，肺部局部可以切除或化疗药物可以控制的，则尽量保肢，原因在于截肢和保肢在这种时候对全身的治疗和预后差别不大，除非可以控制肺部转移，否则保肢和截肢也差别不大，但是有一个肢体的生活和没有肢体的生活完全不同。如果肺部转移病灶太多，那保肢和截肢手术可能都需要等待药物治疗，评估药物治疗效果后再决定是否肢体手术。所以骨肉瘤肺部有转移的，首先先化疗和结合靶向药物治疗，控制之后，再决定是否手术，然后再决定保肢还是截肢手术。

如果骨肉瘤发生病理性骨折后，经过化疗后成骨为主的并且骨折愈合过程中，肿瘤边界逐步清晰，则可以保肢手术，这种保肢手术的疗效和没有骨折的骨肉瘤差不多。如果化疗后还是破骨表现为主的，骨折没有愈合，而且血肿很大，肿块不缩小或变大，建议不要保肢手术，还是截肢手术靠谱一些。所以，骨肉瘤发生病理性骨折并不是都可以保肢手术的，也不是都要截肢的，这个与成骨和化疗的疗效效果很有关系。

此外，一个重要的保肢或截肢的因素是医生的手术技术水平问题，有些医生的手术技术非常高，一些骨肉瘤患者局部早期看似无法保肢的，在经过化疗后肿瘤边界清晰一些形成肿瘤假膜边界，这种时候就可以进行有效的保肢手术治疗。但患者不能为了保肢而保肢，这是一种错误的方式。这种错误的治疗选择会严重的后果和付出昂贵的代价。

图1 骨肉瘤的典型影像学表现、病理学、保肢手术及术后随访。

3、骨肉瘤化疗最经典最有效用哪些药物？化疗过程中有哪些需要注意的？

骨肉瘤化疗中最经典的化疗药物是四个，目前也没有任何其他化疗药物的疗效超过这四个药物的联用的化疗方案。这四个药物分别是：MTX，阿霉素、顺铂、IFO。在使用MTX中需要四氢叶酸的解毒，顺铂使用中需要水化保护肾功能，阿霉素要当心心脏毒性作用。

在化疗中并发症和危及生命的情况有哪需要注意的地方？骨肉瘤患者术后，一般需要化疗，在化疗中，首先要注意的是早期发现可能的复发或转移，其次是注意避免化疗的毒副作用和严密监测各类指标，患者和家属是必须知道了解的一些常规事项。

如何化疗过程中早期发现骨肉瘤术后局部复发和肺部转移或骨转移？答案是必须严格定期检查。首先，需要每三个月做一次肺部CT，因为影响骨肉瘤生存率最大的影响因素是肺部转移，所以必须时刻了解是否存在肺部转移。薄层肺部CT是最佳的方法。由于骨肉瘤90%的复发和转移发生在两年以内，所以在骨肉瘤术后两年以内严格的进行这些检查和定期检查，是非常必要的。对于骨转移的筛筛选性检查是骨扫描，一般而言骨扫描不需要三个月做一次，一般而言6或12个月做一次骨扫描就足够了。肺部CT和放射剂量和骨扫描的危害性客观存在，但总体危害性不大，所以做这些检查的性价比还是不错的。

除了肺部CT和骨扫描检查以外，还有MRI检查很重要。MRI对于软组织的敏感性很高，所以一般用于骨肉瘤切除部位的检查，如果有假体存在，在可以做假体周围的MRI检查，