类风湿关节炎诊疗常规

一、概念

类风湿关节炎(RA)是一种慢性、对称性、多关节炎为主要特征的自身免疫性疾病,典型受累部位为腕、掌指、近端指间关节等小关节，可伴关节外的系统损害。病理基础是关节滑膜炎，当累及关节软骨和骨质时可出现关节畸形。RA发病年龄20～40岁,以45岁左右为最常见,男女之比为1:2~3。

二、诊断标准

1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准：

（1）xx僵持续至少每日1小时；

（2）3个或3个以上关节肿胀；

（3）腕、掌指、近端指间关节肿胀；

（4）对称性关节肿胀；

（5）有类风湿皮下结节；

（6）类风湿因子阳性（滴度>1:20）；

（7）手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。

以上1－4项必须持续至少6周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿关节炎。

三、分期标准

（一）Ⅰ期（早期）1X线片无破坏性改变。ж2 X现片可有骨质疏松。

Ⅱ期（中期）1 X线片骨质疏松伴或不伴轻度软骨下骨破坏，和轻度软骨破坏。ж2关节活动受限，但无关节变形。ж3受累关节附近肌肉萎缩。4关节外软组织病变，如类风湿结节和腱鞘炎。

Ⅲ期（严重期）1X线片除有骨质疏松外，还有软骨和骨破坏。ж2关节变形，如半脱位、尺侧偏斜或关节过伸，但无骨纤维化或骨性强直。ж3广泛肌肉

萎缩。4关节外软组织病变，如可有类风湿结节和腱鞘炎。Ⅳ期（终末期）1骨纤维化或骨性强直。ж2具备期Ⅲ期中的标准。

注：

ж表明在分类的某一时期必须具备的。

（二）简明X线分期标准

Ⅰ期：

有关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松

Ⅱ期：

关节间隙因软骨破坏变得狭窄

Ⅲ期：

关节面出现凿样破坏性变化

Ⅳ期：

关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

四、功能分级

Ⅰ级：

胜任日常生活中的各项活动（包括生活自理、职业和非业活动）

Ⅱ级：

生活自理和工作、但非职业活动受限。

Ⅲ级：

生活自理，但职业和非职业活动受限。

Ⅳ级：

生活不能自理，且丧失工作能力。

注：

生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴。整理和上厕所。非职业指娱乐和/或休闲，职业指工作、上学、持家。

五、常规观察项目

记录患者的性别、年龄、病程等一般情况，RA和关节炎/痛患者的关节表现和关节外表现（类风湿结节、并发血管炎、Sjogren’s综合征等），并参考美国风湿病学学会推荐的转归观察（活动性）核心指标的观察项目：

1.xx僵时间（手）以分计

2.压痛关节数

3.肿胀关节数（38个关节，国外有报道全68关节可简化为28个关节，Wilske认为跗趾关节有骨侵蚀是一预后不好指标[]。又加入10个跗趾关节故为38个关节，详细询问和检查远端指间关节、近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、肩、跗指关节等的肿、痛、压痛变化）

4.患者对关节痛的评价（取10cm视力对照表法）

5.患者对疾病活动性的综合评价（让患者看完AIMS，详见附录1后，综合以10cm视力对照表，把自己情况评定标出）。

6.医生对疾病活动性的综合评价（用10cm视力对照表，根据诊

室内观察患者总的印象）

7.患者对体力功能的评价（用美国Stanford大学健康评定提问，详见附录2，算出平均数值）

8.步行时间（由25英尺（

7.62米）处按一般步态走至记录时间处）

9.钮扣试验（取普通上衣有五钮扣及五钮孔，用一手扣上五钮扣并再解开另一手可固定衣襟，记录时间以

秒计）

10.握力（左右手各作三次，取平均值）

11.类风湿结节有无及部位、数目

12.系统损害

13.X光手足相（每年照一次，与前次相比较）

确定患者X线分期、功能分级，

六、辅助检查

1、一般项目：

血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血沉、

C反应蛋白、类风湿因子、ANA谱、ENA多肽、免疫球蛋白、血清蛋白电泳，手足X线片、心电图、胸片、腹部B超

2、有无ⅡSS ：

唾液流率、腮腺造影、必要时唇腺活检，及

眼科Schrimer试验、BUT、角膜荧光染色

3、血液系异常者，如有溶血性贫血或营养不良性贫血应查骨穿、铁染色、Coombs试验、Rous试验、网织红细胞等。如有白细胞、血小板异常应查骨穿、凝血象等。

4、有精神神经系症状如头痛、抽搐、病理征、精神症状、感知障

碍等，查脑CT、MIR、脑电图、腰穿。

5、如怀疑心包积液、心肌损害、心律失常等应查心脏彩超、动态

心电图等。

6、如胸片示肺纤维化时，应查肺高分辨CT。

7、复查项目：

每月复查血常规、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子，每三月复查肝功能、肾功能，每半年复查手足X线片

七、类风湿关节炎治疗常规

（一）早期应用慢作用抗风湿药：

联合化疗方案

1．病情以关节肿痛为主急时相ESR、CRP正常，免疫球蛋白、血清蛋白电泳正常，无ⅡSS。

第一步MTX

7.5～15mg/xx

半年后，临床达ARA临床缓解标准或显效

ESR、CRP正常

X线静止或好转

可继单用MTX，半年评估1次

第二步半年后，临床达平台期（关节仍肿痛，新发部位多）

或ESR升高、CRP升高

或X线有进展

则予MTX、CTX联合化疗，CTX 400～600mg/1～3月

半年后如前标准评估，临床缓解、X线静止，CTX可拉长间隔