慢性肝病问卷

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慢性疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。

所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。

慢性肝病问卷(CLDQ)

慢性肝病问卷一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。

所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。

请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。

为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。

选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此；5、偶尔如此；6、很少如此；7、从来没有1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰? 1□2□3□4□5□6□7□2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累? 1□2□3□4□5□6□7□3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛? 1□2□3□4□5□6□7□4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？1□2□3□4□5□6□7□5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗? 1□2□3□4□5□6□7□6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗？1□2□3□4□5□6□7□7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？1□2□3□4□5□6□7□8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？1□2□3□4□5□6□7□9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？1□2□3□4□5□6□7□10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗? 1□2□3□4□5□6□7□11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？1□2□3□4□5□6□7□12、在过去的两周内，您感到不高兴吗? 1□2□3□4□5□6□7□13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？1□2□3□4□5□6□7□14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？1□2□3□4□5□6□7□15、在过去的两周内，您容易激动吗？1□2□3□4□5□6□7□16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难? 1□2□3□4□5□6□7□17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？1□2□3□4□5□6□7□18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？1□2□3□4□5□6□7□19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？1□2□3□4□5□6□7□20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠？1□2□3□4□5□6□7□21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？1□2□3□4□5□6□7□22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？1□2□3□4□5□6□7□23、在过去的两周内，您是否出现过口干？1□2□3□4□5□6□7□24、在过去的两周内，您是否出现过压抑？1□2□3□4□5□6□7□25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？1□2□3□4□5□6□7□26、在过去的两周内，您是否精力不能集中？1□2□3□4□5□6□7□27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？1□2□3□4□5□6□7□28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？1□2□3□4□5□6□7□29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？1□2□3□4□5□6□7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13领域3 :系统症状（SS）：题目3，6，21，23，27领域4:活动能力（AC）：题目7，9，14领域5:情感（EF）：题目10，12，15，16，19，20，24，26领域6:焦虑（WO ）：题目18，22，25，28，29如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

慢性乙型病毒性肝炎患者心理状况调查

展．品与药品，０６８１：９２食２０，（）１－２５马超，朴惠善．白花蛇舌草的研究进展．时珍国医国药，
２０，７２：６ —７０６１（）２９２０
３７郁金．
郁金性苦寒味辛，心、胆经。归肝、
《本草备要》载郁金有“ 行气解郁、泄血、破瘀” 之功，人气分能疏肝行气解郁，血分可活血祛瘀止痛。人
对Ｃ１所致急性肝损害亦显示保护作用，Ｃ能抑制肝
内脂肪堆积，能改善肝功能。泽泻主要用于治疗并
慢性乙型肝炎湿热中阻型。
３１白花蛇舌草．０
白花蛇舌草味酸，性寒。归胃、
大肠、小肠经。具有清热利湿、毒消痈的作用。用解于痈肿疮毒、咽喉肿痛、蛇咬伤以及热淋小便不利毒
兼有凉血清心、胆退黄之功效，与茵陈、利常山栀等
收稿日期：０－－８２８０１０３
配伍，可增强利胆退黄之功。郁金可用于淤胆型肝
炎的各个病机环节，为治疗淤胆型肝炎之要实
药ｊ。郁金主要用于治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚
各种证型。关键词慢性乙型肝炎心理卫生生存质量
随着现代医学从单纯生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变，乙肝患者心理精神问题已经引起广泛关注，社会心理因素对患者疾病的发
３９泽．
泻
泽泻性寒，味甘、，肾、淡归膀胱经。

慢性病核心知识知晓情况调查问卷

慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。

（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

社区慢病调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。

慢性肝病CRF表

入选标准是否1 年龄为18~65岁□□2治疗前血清总胆红素值＞20μmol/L □□
3 治疗前血清胆汁酸值＞10μmol/L；□□
4 可伴有
①丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和/或门冬氨酸氨基转氨酶（AST）增高;
□□
②高脂血症;
③碱性磷酸酶（ALP）和/或γ-谷氨酰转肽酶（γ—GT）增高;
5.治疗前一月内未服用激素类药物、鲁米那、避孕药、思美泰、化疗药物、
消胆胺等。

如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加试验
排除标准是否
1 年龄：在18岁以下或65岁以上者；□□
2 有肝外梗阻性黄疸者；□□
3 肝癌患者；□□4急性病毒性肝炎；□□5急性上消化道出血、肝性脑病严重并发症者；□□6对本药过敏者；□□7 依从性差者；□□
优思弗（熊去氧胆酸胶囊）治疗胆汁淤积性肝病临床观察表
实验室检查结果
（结果异常时，注明↑或↓，并记录与服药的关系、处理及转归）
a 1.有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5. 无关
b. 绿色部分生化检查指标，再加上血尿常规检查为所有检查项。

疗效评价
一、临床症状考核
改善由3降为2或2降为1
显效由3降为1或任何数降为0
二、生化指标考核
显效：胆红素值（或胆汁酸值）恢复正常或与治疗前比较下降
≥75%，伴三个附加值（ALT或AST；ALP；γ-GT中
二项以上改善≥75%。

有效：胆红素值（或胆汁酸值）与治疗前比较下降≥50%，伴
三个附加值中二项以上改善≥50%。

无效：胆红素值（或胆汁酸值）与治疗前比较无明显改善（达
不到显效或有效标准）。

儿童肝炎调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肝炎的现状，预防儿童肝炎的发生，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭住址：（）二、儿童肝炎相关症状6. 您的孩子是否曾出现过以下症状？（可多选）- 持续发热- 乏力- 食欲不振- 呕吐- 腹部不适- 皮肤或眼睛发黄- 其他：（）7. 您的孩子出现上述症状的时间是：（）- 1周以内- 1-2周- 2-3周- 3-4周- 4周以上三、儿童肝炎接触史8. 您的孩子是否曾接触过以下肝炎病毒？（可多选） - 甲型肝炎病毒- 乙型肝炎病毒- 丙型肝炎病毒- 丁型肝炎病毒- 戊型肝炎病毒- 其他：（）9. 您的孩子接触肝炎病毒的方式是：（）- 接触了肝炎患者的血液或体液- 使用了肝炎患者的餐具、毛巾等生活用品- 其他：（）四、儿童肝炎预防措施10. 您家孩子是否接种过乙肝疫苗？（）- 是- 否11. 您家孩子接种乙肝疫苗的次数是：（）- 1次- 2次- 3次及以上12. 您家孩子是否定期进行健康体检？（）- 是- 否13. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童肝炎？（可多选）- 定期接种乙肝疫苗- 注意个人卫生，避免接触肝炎患者- 注意饮食卫生，不吃生食- 做好家庭消毒工作- 其他：（）五、其他14. 您对儿童肝炎有哪些了解？（）- 非常了解- 较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解15. 您认为目前我国儿童肝炎的防治工作还存在哪些问题？（） - 缺乏针对性的预防措施- 缺乏有效的治疗方法- 缺乏公众对儿童肝炎的认识- 其他：（）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您的孩子健康快乐成长！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：*******************，或直接交给您的孩子所在学校的卫生老师。

201007健康问卷--肝脏疾病

健康问卷---肝脏疾病被保险人姓名：____________________ 投保单号或条形码_____________________1、您首次出现不适症状的时间：________ 年_____月出现的不适症状为：□恶心 □厌油 □右上腹不适 □食欲不振 □全身乏力 □皮肤黄 □小便黄□其他_____________________________________________________________________________2、您是否曾经做过检查：□否□是检查项目检查时间检查医院检查结果肝功能_________________________________________________________________B 超_________________________________________________________________乙肝五项_________________________________________________________________丙肝抗体_________________________________________________________________上消化道造影_________________________________________________________________其他_________________________________________________________________3、您最后诊断结果是：□乙肝携带 □大三阳 □小三阳 □脂肪肝 □肝脏肿瘤 □肝硬化□甲型肝炎 □乙型肝炎 □丙型肝炎 □药物性肝炎 □酒精性肝炎□其他___________________________________________________________________________________诊断时间：_______年_____月医院名称：_____________________________________________4、您是否曾经治疗过：□否□是□药物治疗：药物名称________________________用药起止时间___________________________现在是否仍在服药：□是 □否□手术治疗：手术名称_____________手术医院_____________病理诊断结果_________________□住院治疗：_______年_____月，在__________________医院______________科住院_______天□其他治疗：_______________________________________________________________________5、您目前有无不适症状： □无□有，症状为_____________________________________________________________________________您最近有无检查： □无□有，检查结果是_________________________________________________________________________6、除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容：□无□有详述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________*1028*。

肝病现状背景调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肝病的现状，分析肝病的发生、发展和治疗情况，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的最高学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上二、肝病相关知识5. 您是否了解肝病（如肝炎、肝硬化、肝癌等）？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为以下哪些因素会导致肝病？（）A. 酒精摄入（）B. 饮食不当（）C. 病毒感染（）D. 慢性药物滥用（）E. 其他（请注明：______）7. 您认为以下哪些治疗方法对肝病有较好的效果？（）A. 抗病毒治疗（）B. 药物保肝治疗（）C. 手术治疗（）D. 中医治疗（）E. 其他（请注明：______）三、肝病患病情况8. 您或您的家人是否患有肝病？（）是（）否9. 您或您的家人患肝病的类型：（）肝炎（）肝硬化（）肝癌（）其他（请注明：______）10. 您或您的家人患肝病的原因：（）A. 酒精摄入（）B. 饮食不当（）C. 病毒感染（）D. 慢性药物滥用（）E. 其他（请注明：______）11. 您或您的家人患肝病后，治疗情况如何？（）A. 已治愈（）B. 治疗中（）C. 未治疗（）D. 不清楚四、对肝病的认知与态度12. 您认为我国肝病的防治工作重视程度如何？（）非常重视（）比较重视（）一般（）不太重视（）完全不重视13. 您认为以下哪些措施有助于预防肝病？（）A. 增强自我保健意识（）B. 控制饮酒（）C. 注意饮食卫生（）D. 定期体检（）E. 其他（请注明：______）14. 您对我国肝病防治工作的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解我国肝病的现状，为我国肝病防治工作提供有力支持。

城关区慢性病防治情况调查问卷

城关区慢性病防治情况调查问卷亲爱的居民，为了更好地了解您的健康状况，让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！（注意：其中未注明多选的题目均为单选。

）调查对象编号：______________一、基本情况101.姓名：____________ 102. 联系电话：103.性别：①男②女104. 您的年龄：_______周岁 105.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他106.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上107.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务业人员④农民⑤军人⑥学生⑦无业或待业人员⑧离退休人员⑨其他108.您的年收入：① 5000元以下② 5000-10000元③ 10000-20000元④ 20000-30000元⑤ 30000-40000元⑥ 40000-50000元⑦ 50000元以上 109.您的身高：_______厘米110.您的体重：_______公斤111.您的腰围：_______厘米112.您目前的血压：收缩压______mmHg，舒张压 ______mmHg113.您目前的血糖值：空腹血糖值为_______mmol/L，餐后2小时血糖值_____ mmol/L。

二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压______mmHg，舒张压 ______mmHg ②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_______mmol/L，服糖后2小时血糖值_____ mmol/L ②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些是慢性病的主要危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？(此题可多选)①平衡膳食②规律的身体活动(步行,骑自行车及锻炼等) ③不吸烟④不（适量）饮酒⑤心理平衡⑥不知道204.您认为缺乏运动对身体有哪些影响？（此题可多选）①超重、肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的? （此题可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。

慢性肝病问卷在乙肝病毒携带者中的初步试用

～
ｃｒｅａｉｎｃｅｃｅｔｅｉｂｌｙｗａｏｄａｄｃｎｉｅｔｉｔｅｔｄｅ；ｏｏｅｔｔｉａｉｅｖｕｖｒＯｅｗｅｅｅｔｃｅｏｒｌｔｏｆｉｎｌｉｔｓｇｏｎｏｓｓｎｔｏｈｒｓｉｓ６ｃｍｐｎｎｓｗｉｉｔｌｅｇｎａｅｏｅｎｒｘｒｔｄｏｉｒａｉｔｗｈｕｈｎｉｌａ
医院・广州中医药大学深圳附属医院，广东深圳５８３）１０３
［摘
要］日的：初步评价Ｙｕｏｓ的慢性肝病问卷（ＬＱ）ｏｎｓｉＣＤ试用于我国乙型肝炎病毒携带者生存质量的信度和效度。方
法：用ＣＤ采ＬＱ对乙肝病毒携带者进行调查。结果：１８例乙型肝炎病毒携带者完成调查。研究结果显示ＣＤ共０ＬＱ内部一致性信度较高，与其他研究一致；特征根大于１的公因子有６个，能解释总方差的６．９；６８％结构效度分析未与原量表设计完全一致。结
论：ＬＱ用于我国乙型肝炎病毒携带者生存质量评价时有一定的信度和效度，ＣＤ但仍需改进，并对其用于此部分人群时的修改提
供了建议。［关键词］慢性肝病问卷；乙肝病毒ｏｉＬｖｒＤｓａｅＱｕｓｏｎｉｓａｒｒｒｍａｙａｐｉｔｆＣｒｎｃｉｅｉｓｅｔｎａｒｉＨＢＡｇｃｒｉｓｃｏｅｉｅｎｅ
ＡｂｔａｔＯｊｃｉｏａｓｓｔｅｒｉｉｔａｄｖｌｉｆｈｏｉＬｖｒｉａｅＱｅｔｎａｅ（ＬＱ）ｉｈｎｓｓｇｃｒ— ｓｒｃ：ｂｅｔｅＴｓｓｈｅａｌｙｎａｄｔｏＣｒｃｉｓｓｕｓｏｎｉＣＤｖｅｌｂｉｉｙｎｅＤｅｉｒｎＣｉｅｅＨＢＡａｒｉｅｓＭｅｏｈＢＡａｉｓｅｅｉｅｔａｄｗｔＬＱＲｓｌｏｌ０ａｅｆｉｅＬＱ，ｅｒｓｌｕｇｓｄｔａｔｅｉｒｒ．ｔｄＴｅＨｓｇｃｒｅｒｎｓｇｔｉＣＤ．ｅｕｔＴｔ８ｓｓｉｓｄＣＤｔｕｔｓｇｅｔｔｈｔｈｒｒｗｖｉｅｈｓａ１ｅｎｈｈｅｓｅｈｎａ

慢病调查问卷

附件3采血体检血压测量调查问卷备注空腹服糖后根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。

魏都区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：____________电话：_____________________性别：________出生日期：年月日（年龄：_____岁）调查点名称（县/区）：_________________乡镇/街道名称：_________________乡镇/街道编号：□□村/居委会名称：________________村/居委会编号：□□调查员签名：____________日期：________年_____月_____日质控员签名：____________日期：_______年______月______日有无糖尿病：________ 贴个人编码条处第一部分基本信息A1 您的出生日期调查员注意：以身份证为主，哪项记不清则在相应项内填“-9”□□□□年□□月□□日A2 性别1男 2 女□A3 您的民族1汉族 2 回族 3 其他民族□A4 您的文化程度1文盲 2 小学3 初中4 高中/中专/技校5 大专6本科及以上□A5 您目前的婚姻状况1未婚 2 已婚/同居3 离婚4丧偶5 分居88 其他□□A6 您的职业1机关、事业单位工作人员2 工矿企业职员3 商业、服务业人员4 农民5 军人6 学生7 无业或待业人员8 离退休人员9其他□□贴采血编码条处A7 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99 不清楚□第二部分吸烟情况现在吸烟情况B1 您现在吸烟吗？每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸…→ B33不吸…………………..………………→ B3□B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？□□周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”戒烟行为B3 您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸………………………→ B5□B4 若为过去吸烟，现在不吸烟的话，那您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。

肝硬化慢病患者积极心理资本问卷PPQ

15.我积极地学习和工作,实现自己的理想
16.情况不确定时，我总是预期会有很好的结果
17.我正在为实现自己的目标而努力
18.我总是看到事物好的一面
19.我充满信心地追求自己的目标
20.我觉得社会上好人还是占绝大多数
21.对自己的学习和生活，我有一定地规划
22.大多数的时候，我都是意气风发的
23.我很清楚自己想要什么样的生活
肝硬化慢病患者积极心理资本问卷PPQ
姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:
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维度条目
完全不符合
不符合
有点不符合
说不清
有点符合
比较符合
完全符合
1.很多人欣赏我的才干
2.我不爱生气
3.我的，见解和能力超过一般人
4.遇到挫折时，我能很快的恢复过来
5.我对自己的能力很有信心.
6.生ห้องสมุดไป่ตู้中的不愉快，我很少在意
7.我总能出色地完成任务
8.糟糕的经历会让我郁闷很久
9.面对困难时，我会很冷静地寻求解决的办法
10.我觉得自己活得很累
11.我乐于承担困难和有挑战性的工作
12.不顺心的时候，我容易垂头丧气
13.身处逆境时，我会积极尝试不同的策略
14.压力大的时候，我会吃不好，睡不香
24.我觉得生活是美好的
25.我也不知道自己的生活目标是什么
26.我觉得前途充满希望
27.其他说明……

老年慢性病益处发现问卷

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6.我对活着的每一天都充满感恩
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7.我意识到健康和生命才是最重要的
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8.我意识到家人和朋友都很关心我
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9.我意识到自己可以依靠家人和朋友,从他们那里获得帮助
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10.我与家人的关系变得更加亲密团结、和谐融洽
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11.我能够获得社区及相关组织对我的关心和帮助
患慢性病后
完全没有
较少
中等程度
较多
非常多
1.我明白人总是要面对死亡的,不在恐惧
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2.我觉得不同的人生经历都有意义,现在我患病也是一种经历
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3.我学会欣赏生活,发现生活的美好
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3ห้องสมุดไป่ตู้
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4.我认识到生命是有限的,时间是宝贵的
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5.我认识到自己不可能总会知道明天会发生什么,要过好每一天
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18.我更愿意去表达内心的想法与情感
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19.我会将疾病治疗的相关信息告诉需要的人
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20.我会鼓励那些与我患类似疾病的患者
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21.我会帮助那些与我患类似疾病的患者
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慢性病防治核心知识问卷终版

慢性病防治相关知识1.您认为下列哪些慢性病严重危害健康，给个人、家庭和社会带来沉重负担？（可多选）□①心脑血管病□②癌症□③糖尿病□④慢性呼吸系统疾病□⑤不知道2. 您认为下列哪些是慢性病的危险因素？（可多选）□①高油高盐饮食□②适量运动□③吸烟□④过量饮酒□⑤不知道3. 您认为合理膳食、戒烟限酒、适量运动等健康生活方式能有效预防慢性病吗？□①能②不能③不知道4.为降低慢性病患病风险，您认为每个成年人应通过定期体检了解自己下列哪些指标？（可多选）□①体重和身高□②腰围□③血压□④血糖□⑤不知道5. 您认为下列哪种说法正确？□①慢性病人病情变化时及时就诊②慢性病人不用去医院就诊，在家自行调整用药③不知道6. 您认为下列哪些措施可以防治脑卒中、冠心病等心脑血管疾病？（可多选）□①预防、控制高血压□②预防、控制高血脂□③及早发现冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的早期症状□④及时治疗冠心病、脑卒中等心脑血管疾病□⑤不知道7. 您认为早发现、早治疗癌症病人能提高治疗效果和改善病人的生活质量吗?□①能②不能③不知道8.糖尿病的治疗只控制血糖水平，不需要关注血脂、血压，您认为正确吗？□①正确②不正确③不知道9.下列哪些是预防慢性支气管炎等慢性呼吸系统疾病发生发展的关键措施？（可多选）□①不吸烟□②减少室内外空气污染□③外出经常带口罩□④不知道10.成年人非同日三次测量血压，收缩压和（或）舒张压超过多少可以诊断为高血压？①120/80mmHg ②130/85mmHg ③140/90mmHg ④不知道11.您知道自己的血压情况吗？□①正常②不正常③从未测量过12.您知道自己的血糖情况吗？□①正常②不正常③从未测量过13.您知道自己的血脂水平吗？□①正常②不正常③从未测量过14.为减少居民患癌症、糖尿病、高血压等慢性病，除了医院、疾病控制中心等卫生机构外，您认为需要其他部门的参与吗？□①需要，____________ ②不需要③不知道15.您认为政府做哪些事情可以减少居民患癌症、糖尿病、高血压等慢性病？□①知道，有____________ ②不知道。

慢性病保健评估问卷

慢性病保健评估问卷下列表格描述了慢性病保健的服务水平，表格中的条目代表慢性病保健的关键方面，每个方面都被划分为不同的水平来描述慢性病保健改进的不同阶段。

这些阶段通过从“0~11”分值来体现，分值越大表明所描述的措施被执行得越全面。

请根据您所在机构慢性病保健的具体做法来回答每个问题，在每一行的0~11分值中，您认为最能描述现阶段服务水平的分值选项上画“√”（每行0~11分值，仅选1个）。

1.健康保健系统的组织：如果提供健康保健的机构是以目标为导向的，并关注慢性病管理，这将使慢性病管理项目更加有效。

总分：_______ 平均分：_______2.社区联系：卫生服务系统 (或保健服务医务人员的实践)与社区资源之间的联系在慢性病管理中扮演重要的角色。

总分：_______ 平均分：_______3.实践水平：在个体医护实践中，有些内容显示出可以改善慢性病保健水平。

这些内容包括：自我管理支持，直接影响实践的服务系统设计、决策支持和卫生信息系统。

3a.自我管理支持：有效的自我管理支持能帮助患者和家属应对生活挑战，治疗慢性疾病，减少并发症和缓解症状。

总分：_______ 平均分：_______3b.决策支持：有效的慢性病管理项目能确保慢性病保健服务提供者获得为患者服务所必须的循证信息，包括有循证支持的实践指南或协议，专业咨询，服务提供者教育，以及激发患者，使服务团队采取更有效的治疗方法。

总分：_______ 平均分：_______3c.服务系统的设计：证据表明，有效的慢性病管理过程并不仅仅是关注急症照护的同时简单地增加额外干预。

它可能需要改变影响保健服务提供的实践组织。

总分：_______ 平均分：_______3d.卫生信息系统：对于慢性病患者个体和群体，及时的、有用的信息是有效项目的关键特征，尤其是那些基于群体干预的项目。

总分：_______ 平均分：_______4.慢性病保健模型中各组成部分的整合：有效的保健系统整合了慢性病保健模型中的所有要素，如将患者的自我管理目标和信息系统/注册相结合。

慢性病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民对慢性病的认知、防治意识和实际健康状况，我们特制定此调查问卷。

本问卷旨在收集您的相关信息，以期为我国慢性病防控工作提供科学依据。

您的参与对我们至关重要，本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们统计）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 文化程度：（请填写您的最高学历）6. 居住地：（请填写您所在的城市或地区）二、慢性病相关知识1. 您是否了解以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您认为以下哪些因素与慢性病的发生有关？（可多选）□ 遗传因素□ 饮食习惯□ 生活方式□ 其他：（请填写______）3. 您是否知道以下慢性病的主要症状？（可多选）□ 高血压：头晕、头痛、失眠、乏力等□ 糖尿病：多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等□ 心脑血管疾病：胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等□ 恶性肿瘤：乏力、体重减轻、肿块、疼痛等□ 呼吸系统疾病：咳嗽、气促、呼吸困难等□ 其他：（请填写______）三、慢性病防治意识1. 您是否关注自己的健康状况，定期进行体检？（□ 是□ 否）2. 您是否了解慢性病的预防措施？（□ 是□ 否）3. 您是否愿意参加慢性病防治宣传活动？（□ 是□ 否）4. 您认为以下哪些措施有助于预防慢性病？（可多选）□ 均衡饮食□ 适量运动□ 戒烟限酒□ 控制体重□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）四、慢性病防治实践1. 您是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您是否正在接受慢性病治疗？（□ 是□ 否）3. 您对目前的治疗方案满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意）4. 您在日常生活中如何控制慢性病？（可多选）□ 服用药物□ 适量运动□ 调整饮食□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。

肝炎群体情况调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肝炎群体的现状，以便我们能够提供更有针对性的健康服务和支持，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们研究工作产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、肝炎相关情况4. 您是否患有肝炎？（）是（）否5. 如果您患有肝炎，请问您患有哪种类型的肝炎？（）乙型肝炎（）丙型肝炎（）丁型肝炎（）戊型肝炎（）其他（请说明：______）6. 您的肝炎确诊时间：（）1年以内（）1-5年（）5-10年（）10年以上7. 您目前的病情状况：（）已治愈（）病情稳定（）病情加重（）病情反复8. 您是否接受过抗病毒治疗？（）是（）否9. 您目前的治疗方式：（）药物治疗（）免疫治疗（）中医治疗（）其他（请说明：______）10. 您在治疗过程中是否遇到过以下困难？（）药物副作用（）经济负担（）就医不便（）心理压力（）其他（请说明：______）三、生活习惯与心理状况11. 您的吸烟情况：（）吸烟（）不吸烟12. 您的饮酒情况：（）饮酒（）不饮酒13. 您的饮食习惯：（）健康饮食（）不规律饮食14. 您是否经常进行体育锻炼？（）是（）否15. 您的心理状况：（）乐观积极（）焦虑紧张（）抑郁沮丧（）其他（请说明：______）四、社会支持与需求16. 您是否接受过家人和朋友的支持？（）是（）否17. 您是否参加过肝炎患者组织或社群？（）是（）否18. 您对以下哪些方面的支持需求较高？（）医疗咨询（）心理辅导（）生活照顾（）法律援助（）其他（请说明：______）19. 您对当前肝炎防治工作的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他20. 您对本问卷还有什么建议或意见？（请在此处填写：______）再次感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康！【问卷结束】。

慢性肝病自评量表

慢性肝病自评量表序号问题无较轻较重严重非常重1 您在体力上感到疲劳吗？ □ □ □ □ □ 2 您的疲劳感恢复困难吗? □ □ □ □ □ 3 您感到头昏头沉吗？ □ □ □ □ □ 4 您在社会交往中缺乏主动性吗？ □ □ □ □ □ 5 您感到气短(少气不够用)吗？ □ □ □ □ □ 6 您觉得自己情绪低落吗？ □ □ □ □ □ 7 您是否有皮下、齿龈或鼻等部位的出血？ □ □ □ □ □ 8 您是否感到皮肤瘙痒？ □ □ □ □ □ 9 您容易激动吗？ □ □ □ □ □ 10 您担心疾病影响您的工作和升迁吗？ □ □ □ □ □ 11 您的食欲下降了吗？ □ □ □ □ □ 12 您有异常口感(如口苦、口甜或口粘等)吗？ □ □ □ □ □ 13 您觉得精力不足吗？ □ □ □ □ □ 14 您觉得心烦吗？ □ □ □ □ □ 15 您的睡眠有问题吗？ □ □ □ □ □ 16 您有肝区胀闷不舒或疼痛吗？ □ □ □ □ □17 您担心增加家庭经济负担吗？ □ □ □ □ □ 18 您有眼睛干涩的感觉吗？ □ □ □ □ □ 19 您担心家人嫌弃自己吗？ □ □ □ □ □ 20 您觉得自己变得多疑了吗？ □ □ □ □ □ 21 您有精神不能集中现象吗？ □ □ □ □ □ 22 您有恶心吗？ □ □ □ □ □ 23 您对疾病康复存在信心不足吗? □ □ □ □ □ 24 您觉得您的社会交往受到了影响吗？ □ □ □ □ □ 25 您有大便异常情况(如腹泻或大便秘结)吗？ □ □ □ □ □ 26 您有腹胀吗？ □ □ □ □ □ 27 您担心疾病影响家庭生活吗？ □ □ □ □ □ 28 您觉得自己参与娱乐活动的能力差吗？ □ □ □ □ □。

老年人慢性病调查问卷模板

尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人慢性病现状，提高老年人生活质量，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？- 男- 女2. 您的年龄是？- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上3. 您的文化程度是？- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大学专科及以上4. 您的婚姻状况是？- 未婚- 已婚- 丧偶- 离婚5. 您的居住情况是？- 独居- 与配偶/伴侣居住- 与子女居住- 与父母居住- 与兄弟姐妹居住- 与其他亲属居住- 与非亲属关系的人居住- 养老机构二、慢性病情况6. 您是否有以下慢性疾病？（可多选） - 高血压- 冠心病- 糖尿病- 高脂血症- 慢性支气管炎- 脂肪肝- 关节炎- 慢性胃炎- 其他（请注明：______）7. 您患上述慢性疾病的时间是？- 1-5年- 6-10年- 11-15年- 16年以上8. 您的慢性疾病目前是否得到有效控制？- 是- 否9. 您目前的主要治疗方法是？- 药物治疗- 手术治疗- 中医治疗- 康复治疗- 其他（请注明：______）10. 您在治疗慢性疾病过程中遇到过哪些困难？（可多选） - 药物费用高- 治疗效果不明显- 就医不便- 缺乏康复知识- 其他（请注明：______）三、生活状况11. 您的生活质量如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差12. 您是否经常感到孤独、焦虑或抑郁？- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您是否积极参加社区活动？- 经常- 偶尔- 很少- 从不14. 您对目前的医疗保健服务是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、其他15. 您认为目前有哪些因素影响您的慢性病治疗效果？ - 经济条件- 医疗资源- 医疗知识- 社会支持- 其他（请注明：______）16. 您对慢性病防治有何建议？- （请在此处写下您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！调查问卷结束。