建设工程开工安全文明施工条件自查表

是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
主要配电线路架设（埋地）是否符合要求
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
施工扬尘
施工围挡上是否设置喷淋系统
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
现场裸露的土方是否采取覆盖措施
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
占地面积在及以上的，是否配备一台移动式喷雾水炮
编号：
是□、否□
是□、否□
施工现场是否设置符合规范标准的工人厕所和淋浴室
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
施工用电
*是否按要求设置配电室或总配电箱
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
*是否实行三相五线制配电（使用五芯电缆），并符合“”接零保护要求
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是否使用标准配电箱、开关箱
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
责任单位
自查意见
建设单位（签名）：单位公章
年月日
监理单位（签名）：单位公章
年月日
施工单位（签名）：单位公章
年月日
现场核查意见
.现场基本具备省标准图集和施工组织设计中规定的开工安全文明施工条件□
.现场不具备开工安全生产、文明施工条件，应当进行整改后，重新申请审查。□
建设工程开工安全文明施工条件自查表
工程名称
建设单位
项目负责人
监理单位
项目总监
施工单位
项目建造师
主要项目
责任单位自查情况
监督机构
审查情况
备注
建设单位
监理单位
施工单位
工地围挡
*施工现场是否连续设置坚固、稳定、统一、整洁、美观的围挡
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
围档材料：
*市区主要路段和其他涉及市容景观路段的工地设置围挡的高度是否不低于，其他路段高度是否不低于
监督检查人员（签字）：单位公章
年月日
备注
.以上项目中带有“*”的符号为保证项目，有一项为“否”项的，即可判定为不具备开工条件。
.其他项目中有项以上为“否”项的，可判定为不具备开工条件。
.本表一式份，建设、监理、施工单位各留存份，送属地监督机构留存份。项目所在地监督机构现场核查合格后，应将此表报送属地住建部门。中心市区的，应同时上报市住建局。
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
*工地出入口场地是否采用砼硬化，并设置洗车台排水沟与三级沉淀池。
是□、否□
是□、否□
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*洗车设备是否满足净车上路的要求。
是□、否□
是□、否□
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是□、否□
办公、生活区设施
*办公生活区与施工作业区是否有明显的隔断措施
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
*办公生活设施是否满足防火要求，且按要求配备合理的灭火器材
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□ห้องสมุดไป่ตู้
办公室、资料室、会议室是否满足使用要求，且设置稳固、美观
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
职工宿舍、食堂、餐厅等生活设施是否稳固、整洁、美观，炊事人员是否有体检合格证；
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
内、外墙面是否均应粉刷平整，外墙是否设有不少于围挡总面积的公益宣传广告。
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
工地出入口
*出入口是否设置醒目的“企业形象标志”、“五牌一图”和“扬尘治理告示牌”
是□、否□
是□、否□
是□、否□
是□、否□
现场出入口是否设置大门及门卫管理房，是否建立门卫制度