临床决策支持系统

临床决策支持系统

前言：

随着时代的发展, 知识爆炸对医疗工作提出了严峻的挑战, 医师们日益感到难以跟上突飞猛进的医学发展步伐。虽然临床分科有助于缓解这一矛盾, 但绝非根本解决方法。因为即使是很专业的医学领域的知识更新和增长, 也超出医师的学习和掌握限度, 大量的信息和数据也让医师们无所适从。而借助电脑的巨大存储能力和处理能力有可能改变这一状况, 于是临床决策支持系统应运而生。临床决策支持系( Clinical Decision- Making Support System, CDSS) 指能为医生的诊疗工作提供决策支持和帮助的计算机系统。另一方面, 药物的多样性和患者信息的不同使药物治疗复杂化, 故此药物治疗需要完善的信息支持系统,临床决策支持系统(CDSS)是支持药物治疗的有力工具。现已表明, 较好地使用了决策支持系统(DSS)的机构已经实现了提高质量和降低成本。同样的, 人们将决策支持系统运用到复杂的药物治疗中, 可以很及时、准确、完整地为医师提供相应的信息资料, 有助于医师做出正确有效的诊断决策, 以提高药物治疗的效率.

很多临床医师熟悉那些处理实验室信息的计算机系统，也熟悉那些用来跟踪药物处方及重复取药的药房计算机系统。鉴于他们已经习惯于按几个键就能够找到或显示所需要的信息，他们不可能愿意回到原来那种乏味地从大堆资料中查找一些零碎信息的情境。

尽管电子健康记录系统能够获取、转换、显示和分析某些信息，但是，如果不能筛选和提炼信息，也将无法满足那些复杂的临床决策。在这一点上，临床决策支持系统有了进一步的发展。将患者个人的详细信息输入计算机程序之后，这些信息就被存储起来，然后，在计算机知识库中进行程序或算法匹配，为临床医师生成针对该患者的健康评估和诊疗建议（Randolph, Haynes, Wyatt, Cook, & Guyatt, 2001）。在1994年约翰斯顿（Johnston）等人的研究报告中，维亚孜（Wyaath）和斯比格尔特（Spiegelhalter）给“临床决策支持系统”的定义是：“能够根据病人的两项或多项信息针对病情生成具体建议的活性知识系统”。亚马特亚库（Amatayakul）相信，临床决策支持系统可以在诊疗过程中提供的一种实时帮助，而且能够发掘外部的知识资源。作为一种复杂的计算机化的管理系统，它还可以根据现有的知识生成各种可供选择的诊疗和护理建议（Randolph et al）。

那么，临床决策支持系统的基本功能都有哪些？根据兰道夫（Randolph et al）2001年的研究报告，表6.1概述了波莱尔（Pryor）的建议。

表6.1 临床决策支持系统

历史发展：我将系统地回顾电子病历中临床决策支持方法。根据Musen 和 Shortliffe 等，如果将不直接给出建议而只是给出相关信息的系统也划入临床决策支持系统，那么临床决策支持系统可以按以下六个维度进行分类（表一）：

内部决策机制系统功能

什么是对的(诊断), 做什么(做什么检查,用什么药) 主动,被动独立的,与信息系统和医生的工作流程相融合顾问式，批评式直接，间接（但提供相关的必要的知识）建议方式、人-机交互交流方式、决策支持程度。

1) 内部决策机制

内部决策机制的不同主要取决于临床决策支持系统的内部知识表示方式，针对不同的决策需求存在着不同的知识表示方式，从而形成了不同的决策机制。例如，根据病人的症状体征等的辅助诊断系统常以概率来表达症状与疾病相关性，此类的决策方式主要有基于Bayesian theorem 的方法和Belief networks。另外，近期的已经在国外的临床中具体应用的事件监视器(Event Monitor)也都是基于规则的决策支持系统。这些系统通过事先定义好的规则来实时地监视病人的相关信息，一旦规则中的前提条件得到满足，相关规则将被触发，相应采取规则中规定的行动，或是对诊断或是对治疗提供决策支持。

2) 系统功能

临床决策系统也可以按其设计的所能完成的系统功能来划分。主要有两大类主要的功能：一是帮助决策什么是对的判断，例如临床诊断，早期的Leeds Abdominal Pain、DXplain和QMR等医学诊断系统即属此类。二是帮助医生决策下一步应该做做么事，例如

做什么检查，用什么药，要不要手术等，最典型的一个例子就是决策分析树，即根据概率分析医生下一步应该怎样做。

3) 建议方式

临床决策系统的建议方式分为主动和被动两种。主动的方式为系统主动地给医生提出决策建议，不管医生此时有没有决策帮助的需要，例如各种事件监视器系统，这类建议方式的好处在于可以强制性阻止一些严重的后果发生，例如用药配伍禁忌和药物-疾病禁忌等。被动的方式是指只有医生主动询问系统时系统才给出决策建议的方式，例如早期的各种诊断辅助系统，包括Leeds Abdominal Pain[8]、DXplain 和QMR等。

4) 人-机交互

人-机交互方式也是划分临床决策支持系统的一个比较重要的维度。主要区分一个系统是否与医生的工作流程相融合。早期的临床决策支持系统由于多是独立于医生工作流程之外的，医生要获得帮助不得不在决策系统中再次输入患者的信息，造成时间的浪费，例如早期的 MYCIN 系统，用户不得不从当前的工作中停下来转到MYCIN 系统所在的计算机上，并且要重新输入患者的信息后才能获得决策支持的结果。现代的临床决策支持系统大多与医生的工作流程相融合，医生可在工作流程中迅速地获得决策支持，例如各种事件监视器系统可以在用户完全不干预的情况下发出各种发警，还有最近的无缝整合于电子病历的一键通技术（InfoButton）是在完全不干扰医生工作流程的情况下给医生提供必要的决策相关信息。

5) 决策中的交流方式

临床决策支持系统在交流方式上分顾问式（Consulting model）和批评式（Critiquingmodel）顾问式在流程中不断地与医生进行交互获得必要信息，最终生成最后的建议，例如在MYCIN 系统中，需要用户不断地与计算机进行信息交互，最终计算机才能给出最后的决策意见。而批评式的系统事先根据相关信息生成一个决策建议，如果医生的决策与之不符，则给出系统的决策建议，适用于医生愿意自己决策而只是需要系统对自己的决策进行再次确认的情况，前面提到的事件监视器系统即属于批评式的。

6) 决策支持程度

与直接能给出决策建议的系统不同，也有一些系统不直接给出建议而是只提供给决策者必要的相关信息，最终由决策的医生做出最后的决策。因此，从决策支持程度上可以分为直接和间接两类。前面提到的决策支持系统大部分是属于直接给出决策建议的系统。间接的决策支持系统主要包括与临床信息系统相融合的多种再线式知识库，例如