小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉140例体会

小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉140例体会目的探讨小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉的方法及安全性。

方法小
儿腹腔镜手术140例，诱导给咪达唑仑0.2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.05～0.1 mg/kg诱导麻醉，1%异氟烷、丙泊酚0.1 mg/kg维持麻醉，根据术中肌肉松弛情况给予维库溴铵70 μg/kg，气管插管。

监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、平均血压、呼气末二氧化碳浓度监测等指标。

建立二氧化碳气腹，术中腹腔压力8～20 mm Hg，新生儿和幼儿气腹压力不超过12 mm Hg。

结果所有患儿术中ECG为窦性心律，气腹后脉搏、MBP都升高，维持PetCO2在35～50 mm Hg之间，放气后5 min心率、MBP恢复至气腹前水平。

结论小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉有利于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸循环功能的影响，保证良好的通气和氧合。

标签：腹腔镜；麻醉；儿童
腹腔镜手术较传统的开腹直视手术有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和病死率低、住院时间短和医疗费用低等优点。

本院2003年1月～2007年6月行小儿腹腔镜手术140例，均采用全麻气管插管麻醉，均无麻醉并发症发生，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组140例，男101例，女39例。

年龄3岁120例。

本组一般情况均可，全身情况麻醉耐受力I～Ⅱ级。

临床诊断：急性阑尾炎行阑尾切除术89例，先天性巨结肠行根治术16例，精索静脉曲张重15例，行Meckl憩室切除术12例，行肠系膜囊肿切除术、胆道闭锁探查术各5例，先天性幽门肥厚3例。

1.2 临床表现急性阑尾炎均表现为转移性右下腹痛1～2 d，腹部压痛，均有发热，呕吐胃内容物60例。

Meckel憩室表现为持续腹部疼痛2～3 d，伴发热、腹部压痛。

精索静脉曲张表现为患侧会阴部坠胀伴疼痛，静脉显露，腹压增高时症状加重。

肠系膜囊肿表现为腹部疼痛，B超检查示肠系膜囊肿。

先天性幽门肥厚表现为出生后反复出现进食后呕吐、消瘦，呈Ⅱ度营养不良，B超检查示幽门肥厚，X线钡剂造影检查示幽门部位梗阻，右上腹可触及肿块。

先天性巨结肠者表现为出生后有胎便排出延缓、顽固性便秘、腹胀，其中12例伴Ⅰ度营养不良。

3例胆道闭锁者表现为皮肤、黏膜黄染，排白陶土样大便，B超、CT检查均示胆道闭锁，血清总胆红素、直接胆红素增高，肝功能异常。

1.3 麻醉方法术前半小时予阿托品0.02 mg/kg、地西泮0.2 mg/kg肌内注射。

患儿入手术室后，给予咪达唑仑0.2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚2 rog/kg、维库溴铵0.05～0.1 mg/kg诱导麻醉，1%异氟烷、丙泊酚0.1 mg/kg维持麻醉，根据术中肌肉松弛情况给予维库溴铵70 μg/kg，面罩加压去氮给氧。

气管插管顺利，机控呼吸，潮气量10～15 ml/kg，呼吸频率20～26次/min，术中监测心电
图、心率、脉搏氧饱和度、平均血压、呼气末二氧化碳浓度等指标。

先选择在脐下缘1 cm处作腹腔镜观察孔，再根据不同术式选择另外2个操作孔。

腹腔镜内注入二氧化碳气体（气腹），术中腹腔压力8～20 mm Hg，新生儿和幼儿气腹压力从6 mm Hg开始注入二氧化碳气体，最大腹压不超过12 mm Hg。

置入腹腔镜开始手术。

2 结果
所有患儿术中生命体征均平稳，无并发症，麻醉效果满意。

心电图示窦性心律，气腹对患儿循环参数的影响见表1。

气腹后心率、平均血压均升高，放气后5 min心率、平均血压基本恢复至气腹前水平。

适时调整潮气量、呼吸频率、气道压，使呼气末二氧化碳浓度维持在35～50 mm Hg之间，未因呼气末二氧化碳浓度监测过高而改手术方式。

手术时间（56.69±10.08）min。

表1 140例小儿腹腔镜手术气腹对循环功能的影响（x±s）
3 讨论
3.1 病理、生理小儿腹腔镜手术需要建立二氧化碳气腹，对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢可产生一定影响［1］，而腹内压增高和高碳酸血症是腹腔镜气腹对机体的主要影响。

气腹干扰了小儿的呼吸、循环功能，降低了胸肺的顺应性，使膈肌上抬、运动受限，肺容量减少，造成通气不足。

腹内压增高使胸膜腔内压升高，体循环阻力增加，静脉回流减少，引起心输出量减少。

通气不足和通气血流比例失调使机体的酸性产物增加，加上腹腔对二氧化碳的吸收，综合作用的结果导致高碳酸血症。

腹内压增高和高碳酸血症还与患儿的体位、手术时间、注气速度、注气容量、年龄和心血管状态有关［2］。

3.2 术前准备小儿腹腔镜手术还应注意补充血容量，血容量不足会代偿性引起心率增快。

气腹后腹内压增高和高碳酸血症可刺激交感神经，使大量儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、血管加压素释放入血，对心血管系统产生兴奋作用［3］。

气腹前补充血容量，可少机体血流动力学变化。

3.3 控制气腹压力新生儿和幼儿胸廓不稳定，肋骨呈水平状，肋间呼吸肌薄弱，腹部较膨隆，纵隔在胸腔所占位置大，新生儿和幼儿做腹腔镜手术时气腹压力不能超过12 mm Hg，充气速度应缓慢，本组幼儿腹腔镜手术气腹压在8 mm Hg以下就可满足手术需要，不会引起呼气末二氧化碳浓度明显升高。

3.4 麻醉体会本组均采用气管插管全身麻醉，有利于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸循环的影响，保证良好的通气和氧合作用，选用芬太尼、丙泊酚、维库溴铵复合麻醉，起效快、镇痛效果好，还可减少丙泊酚对心肌收缩的抑制作用，尤其适用于婴幼儿。

肌松剂可使腹肌松弛，便于控制呼吸，在较低的气腹压力下增加腹腔空间，利于术野暴露，减少气腹的不良反应［4］。

术前禁食禁水，留置胃管以防止胃内压力增高引起食物反流造成误吸。

麻醉期间控制呼吸为轻度过度通气状态，以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响［5］。

对顽固性低氧血症积极进
行处理，不能纠正者，应与手术医生协商改行开腹手术。

总之，小儿腹腔镜手术的麻醉需做好充分的术前准备，术中加强循环、呼吸监测，气腹后调整呼吸参数，尽量减轻气腹对患儿的影响，避免并发症的发生。

参考文献
［1］曾全祥,林升.腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸及循环功能的动态监测与分析.中华内镜杂志,2002,8（4）:57-58.
［2］曹月敏,常迎斌,王秋生,等.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社,1999:84.
［3］魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学:麻醉与复苏分册,1998,19（5）:259-262.
［4］郑勇萍,王焱林,刘茂春,等.不同配伍异丙酚麻醉在人工流产手术中的应用.中华麻醉学杂志,2002,22（9）:567.
［5］赵津,章银宝.小儿腹腔镜手术中的麻醉与呼吸管理.临床麻醉学杂志,2004,20（12）:753-754.。