九大作业票样板

补充安全措施：
完工验收
验收单位负责人意见：
签字： 年 月 日
作业人员确认签字： 监护人确认签字：
作业票一式三联，一联作业人员持有，二联作业所在区域单位持有，三联交安环办存档
宁夏锦宁巨科新材料有限公司设备检维修作业票
№：
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
检修设备名称（位号）
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
3
夜间作业无警示
设置道路作业红色警示灯
4
防爆区域内未采用防爆灯具
使用防爆灯具并采用安全电压
5
路面开挖未做临时铺设
用钢板覆盖，确保消防车通行
6
驾驶员离开作业车辆
驾驶员应始终呆在驾驶室
7
作业结束未及时清理现场
及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
8
劳动防护用品不全
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
9
分工明确、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一专人指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等与同带电线路保持安全距离，防止接触
12
人员不得随同吊装重物或吊装机械升降
13
吊装作业不得利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
14
起吊重物下方人员已清理，无人员逗留、通行和工作
车间人员确认签字：
年月 日 时 分
用火作业人确认签字：年月日
用火作业负责人签字：年月日
作业票一式三联，一联作业人员留存，二联作业单位持有，三联交安保存档。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。
宁夏锦宁巨科新材料有限公司动土作业票
№：
申
请
栏
工程名称
施工作业单位
作业地点（附方位图）
起重设备载荷(t)
作业风险辨别：
安全措施（执行背面）：
作业人员安全交底签名：
吊装作业负责人意见：
签字：年月日
作业部门负责人意见：
签字：年月日
设备或项目管理部门意见：
签字：年月日
安全管理部门意见：
签字：年月日
公司领导审批意见：
审批签字：年月日
生产副总经理：（签字）年月日
表A2吊装安全作业证背面的安全措施
安全部门审核：
签字：年月日
4
焊件不牢固，无稳固作业平台
用火作业平台稳固，护栏完好
5
灭火器等应急物品不到位
应急物品就位，现场备干粉灭火器2台
特殊用火作业厂领导审批:
年月日
6
应急通道不畅通
清除作业现场无杂物，保证应急通道畅通
7
作业人员劳动防护用品配带不规范
作业人员穿戴规范，使用防护用具完好
动火作业完成，确认现场无残火，此票证终止使用。
3
是否关闭检修设备出入口阀门
4
设备管线撤压
5
设备管线介质清空
6
作业时站在上风向，并背向作业
7
严禁使用产生火花的工具进行作业
8
高处作业时系挂安全带
9
盲板按编号挂牌
10
盲板的材质必须符合要求
安全措施中未落实情况说明：
危险因素识别：
生产车间负责人：年 月 日
补充安全措施：
现场作业负责人意见：
签字：年月日
生产车间负责人意见：
宁夏锦宁巨科新材料有限公司抽堵盲板作业票
№：
装置名称
装置地点
施工单位
施工人员
监护人员
抽堵盲板指挥负责人
设备管线情况
盲板情况
原有介质
盲板材质
作业前温度
盲板规格
作业前压力
盲板数量
打开后有毒气有害体检测
盲板编号
管线材质
盲板其他情况
是否高处作业
采取的安全措施
是
否
1
作业人员着装是否符合要求
2
作业人员劳动保护用品佩戴是否符合要求，在有毒物料环境中必须佩戴防毒面具，防毒面具必须符合有关标准，在有酸作业中要穿戴防酸服和防酸面罩
保证消防设施应齐全好用，制定应急联络方法
当班班长确认条件签字：年月日
作业方监护人确认措施：
签字：年月日
车间工艺技术员确认交出安全条件签字：年月日
施工作业风险
1
用火火花飞溅到下方危险区
用火点采取焊渣接挡
车间领导确认：
签字：年月日
2
作业上方有物体坠落
清除上方物体或采取中间隔离
3
接电不规范触电，气瓶泄漏
电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好
落实人员的进出口和撤离保护措施
作业点车间/科室审核：
签字： 年 月 日
4
作业区域闲杂人员进入造成伤害
作业点设警戒区并有警戒标志
5
占用道路其它人员不清楚造交通中断
占用道路需办理断路手续
6
基坑滑坡或坍塌
进行放坡处理和固壁支撑。
设备管理部审核：
签字： 年 月 日
7
作业点存在有毒有害气体造成人员中毒
配备有毒气体检测仪
用火内容
用火等级
一级
二级
特殊
氧气浓度
用火部位
用火介质： 温度： 压力：
氮气浓度
作业时间
自 年 月 日 时至 年 月 日 时
有毒气体浓度
风险识别及削减风险措施
生
产
工
艺
风
险
风险识别
风险削减措施
确认
可燃气体浓度
1
动火设备、空间内串入可燃介质
将用火处与其相连的管线、设备隔断加盲板
其它气体浓度
2
动火设备、空间内有可燃介质
8
设备、电缆漏电造成电击伤人
临时用电线路、设备符合安全要求，装漏电保护器
9
作业场所照明不足或不符合要求
使用安全电压照明
生产管理部审核：
签字： 年 月 日
10
施工土方或杂物未及时清理，影响环境
施工土方或杂物及时清理，恢复原貌，并经所辖区生产单位验收
11
作业点存在易燃易爆物质，造成火灾爆炸
使用防爆设备、工具
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（√）
生产风险
1
相连设备管道内危险介质串至检修设备
与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施
2
设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息
检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换
3
高温烫伤
人体可能接触部位温度已到安全作业范围
4
检修空间存在爆炸性气体
检修空间防爆分析合格
作业内容
施工作业负责人
作业时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 时
风险识别及削减风险措施
施工作业风险
序号
风险识别
削减风险措施
监护人确认签字
1
挖断地下电缆造成电子通讯中断
作业前进行安全交底，保护地下电子和通讯电线
2
挖断地下工艺管线造成局部停车或全厂停车
作业前进行安全交底，保护地下工艺管线
3
无紧急进出口，发生突发事故撤离不出去
宁夏锦宁巨科新材料有限公司断路安全作业票
№：
申请单位
施工单位
相关单位
装置及区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附断路地段示意图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认
生产风险
1
遭遇火警堵塞消防道
停止作业、立即让道
2
涉及其他作业无相关作业票
应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
3
夜间高处作业由充足照明，安装临时行灯、防暴灯。
13
梯子未固定易发生人身伤害事故
登高梯子进行固定，符合安全规程规定
14
监护人看不到作业人作业
作业人与监护人确定联络信号定期联络
特级高处作业公司领导审批:
签字：年 月日
15
发生突发事件遗漏作业人员
每次作业前清点人数
16
特殊登高作业，通信联络不畅
落实特殊防护措施，配备上下联系步话机
特级
风险识别及削减风险措施
作业风险
序号
风险识别
风险削减措施
监护人确认
作业负责人确认：
签字：年月日
1
作业人员有禁忌症易发生人身伤亡事故
作业人员身体条件符合要求。
2
未规范穿戴防护用品对人身造成伤害
作业人员着装符合要求。
生产班长或主操确认签字：
签字：年月日
3
工器具坠落时伤人
作业人员携带有工具袋。
4
高处作业易发生坠落
12
监护人不在现场施工易发生事故
监护人坚守现场，作业完后方可离开
安环办审核：
签字： 年 月 日
补充安全措施：
主管领导审批：
签字： 年 月 日
动土作业于 年 月 日 时 分结束，已确认现场恢复正常。
基建技术负责人： 年 月 日
作业人确认签字： 年 月 日 作业负责人签字： 年 月 日
本作业票一式三联，第一联交安环办存档，第二联施工所在单位留存，第三联作业人员持有。
作业区域领导意见：
签字：年月日
9
作业现场上下通行不畅
建立通道，搭设上下梯子
10
作业场所照明不符合要求
使用安全电压照明
11
在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，导致断裂，发生高处坠落。