浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
现病史院1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目评分要求评分说明扣分及理由病历首页各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
入院记录一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
现病史1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
既往史1）既往一般健康情况，心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史、传染病史、输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
入院记录个人史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况、有无子女等）、月经史。
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
病历首页 一 项目
主管医师： 分值
2 1 2
经治医师： 评 分 要 求
病人姓名：
住院号： 评 分 说 明
得分： 扣分及理由
项目有 不准确 不规范 扣 0.5 分 项。
病 史
入
史 2
各项目填写完整、正确、规范。 、 、 、 、 、 、 、 明 要 不 过 20 一 。 不 病理确 。 1 病 。 2 要 及 。 。 有 。 5 病 过及 。 病 一 。 病 、 病 1 2 1 一 、 史 、 史 、 有 、 史 及 、 、 、 病 有 。 病。 史 、 有 病史 、 史。 、 、 分
项及
.病 .病 不及 . . . 、 . .病理 .
、 扣 10 分 有 有
1 项 不规范 扣 0.5 分 处 有 、不 扣 1 分。 有处理 一扣 2 分 扣分 扣 1 2 分。 一 。 扣2 分 。 不符扣 2 分 有理由 理由扣 2 分。 扣 1 分。 不规范扣 2 分 要 、 、 病 、 分 扣 2 分。 、 、 扣 5 分。 扣1分 说明 有 分 扣 0.5 分。 写 各项 、 1 处扣 2 分 要 分 扣5分 扣分。
、
、病史
有一处不符要求扣 0.5 分。过敏史不准确扣 1 分。 准确、规范。 、 、 、 有一项不准确、不规范 扣 1 分。 . 病史 有 写 不 一 扣 1 分。 . 扣 0.5 分。 . 不准确扣 0.5 分。 . . . . . 病 、 、 、 病 病史 。 、 、 、 符扣 2 分。完 病 要 、 、 、 、 首 病 、 、 过及 。 不 、
扣 0.5 项。 及 扣 0.5 分 项。
浙江省医院住院病历质量检查评分表分类解读
第二章浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）分类解读第一栏病历首页*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
*解读：1980年全国医院管理学会成立之后，在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作•首页注意点：1、出生年月应与身份证符合。
2、地址如为农村应到某某组。
3、联系电话应正确，常见错误手机号码少一位。
4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。
非手术操作或病区操作不用填写。
非手术操作或病区操作定义：又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。
5、抢救次数填写正确，常见错误病程录中有抢救记录，而次数为0或不一致。
第二栏入院记录一、一般项目*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
*解读：常见错误：职业*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
*解读：•主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
•主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字，但应与病史中症状相一致。
•书写时间的数字要统一选用阿拉伯式同时要准确。
•词语要规范严谨尽量用医学术语，原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
•因两组不同疾病的症状就诊时分段书写---不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
浙江省住院病历质量检查评分表解读
浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。
浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。
本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。
2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。
完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。
2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。
完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。
2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。
完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。
2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。
包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。
2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。
包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。
3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。
评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。
浙江省住院病历质量检查评分表(2020版)
1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
3.输血或使用血液制品后应有效果评价。
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.5～1分。
3.缺效果评价的扣1分。
知情同意书
12
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。
浙江省住院病历质量检查评分表
41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。
如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。
完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。
6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）项目分检查要求评分说明值1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣 0.5 分/ 处；2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2. 不完整、不正确扣0.5分/ 处；3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求8扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；病历首页4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
4. 药物过敏、血型填写错误扣 1分/ 处，其余信息错误扣0.5 分；5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
5.主手术 / 操作错误扣2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7.省五项填写完整。
7. 不完整、错误扣1分/处；8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
8. 项目填写不符合基本要求扣 1 分，填写不完整酌扣0.5 ～1 分。
书写时限入院记录于患者入院 24 小时内完成。
未在 24 小时内完成单项否决。
入一般项目 1 书写规范，要求 10 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/ 项。
主诉 2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间外）。
不准确扣 0.5 分，无近况描述扣0.5 分。
院1.发病情况。
1. 发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5 分/ 次。
2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症 2. 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以现病史 6状。
及演变与伴随症状；缺扣0.5 分/ 处。
浙江省住院病历质量检查评分表
及演变取伴伴症状；缺扣分/处.
3.记录进院前，担当查看、治疗的仔细通过及效验，缺扣分/项.
4.普遍情况，缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史；食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕，记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定，每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师（或者调理组少）查房记录，对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房，应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师（或者调理组少）即时构制计划，记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对；沉复干共一支配，应正在病程中告知记录（可免挖知情共意书籍），无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处，无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录（慢诊脚术除中）.
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型，诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果，有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录，进院、术后或者转科后起码要连记3天，病危随时记起码每天1次，病沉起码每2天记1次，病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危（沉）应即时报告家属.
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8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
日常病程
记录
14
1.诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。
2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。
诊断
4
1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
病历首页
8
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.不完整、错误扣0.5分/处；
7.不完整、错误扣1分/处；
8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。
入院记录
书写时限
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次病程录
4
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个人史
婚育史
月经史
家族史
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
入院记录于患者入院24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
一般项目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
主诉
2
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
现病史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。
3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。