葡萄胎

妊娠时仍听不到胎心或无胎动， 妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎 儿部分 ♦ 阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立
辅助检查
1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG 1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故 HCG， 的测定 HCG之测定对葡萄胎的诊断 随诊、 之测定对葡萄胎的诊断、 HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发 现恶变具有很大参考价值。 现恶变具有很大参考价值。 2).B超检查 正常孕4~5周时可显示胎囊， 超检查： 4~5周时可显示胎囊 2).B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊， 6~7周见胎心搏动 周见胎心搏动。 6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满 长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。 长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。 3).超声多普勒探测胎心 超声多普勒探测胎心： 3).超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能听到 子宫血流杂音
总分≤ 分者为低危， 总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。 分者为高危。
治 疗
治疗原则以化疗为主, 治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅
化疗
♦ 单一药物化疗：5-Fu、KSM、MTX等 单一药物化疗： Fu、KSM、MTX等 ♦ 联合化疗：EMA-CO方案 联合化疗：EMA-CO方案 ♦ 疗效评估：测血HCG，妇科检查、超声、胸片等 疗效评估：测血HCG 妇科检查、超声、 HCG， ♦ 毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾 副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、
妊娠滋养细胞肿瘤
♦ 侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层 侵蚀性葡萄胎：
引起组织破坏，或并发子宫外转移者， 引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因 具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性， 具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故 也称为“恶性葡萄胎” 预后较好， 也称为“恶性葡萄胎”。预后较好，继发 于葡萄胎排空后半年以内 ♦ 绒毛膜癌：一种继发于正常或异常妊娠之 绒毛膜癌： 后的滋养细胞肿瘤。高度恶性， 后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡 萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊 萄胎排空后1年以上或继发于流产、 娠、异位妊娠
自然转归
♦ 有局部侵犯和远处转移的潜在危险 ♦ 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9 HCG稳定下降
正常,不超过14周 正常,不超过14周 14
♦ 持续性葡萄胎
葡萄胎完全排出后3 葡萄胎完全排出后3个
月,HCG持续阳性. ,HCG持续阳性. 持续阳性
2.卵巢黄素化囊肿的处理: 2.卵巢黄素化囊肿的处理 卵巢黄素化囊肿的处理:
一般不须处理， 一般不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术 切除患侧，否则可在B 切除患侧，否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液
3.预防性化疗 3.预防性化疗
不常规推荐
葡萄胎恶变率为10%~25% 我国为14.5% 葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶 10%~25%， 14.5%， 变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。 变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症: 1).年龄>40岁 年龄>40 适应症: 1).年龄>40岁。 2).HCG值异常升高 值异常升高。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生 滋养细胞高度增生伴不典型增生。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后HCG下降慢 或始终处于高值。 吸宫后HCG下降慢， 4).吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转移灶者 出现可疑转移灶者。 5).出现可疑转移灶者。 6).无条件随访者 无条件随访者。 6).无条件随访者。 一般选用MTX MTX、 FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。 1~2疗程 一般选用MTX、5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。
葡萄胎
♦ 定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、
质水肿，形成大小不一的水泡， 质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借 蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。 蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。 ♦ 分类：根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成 分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性 葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。 葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。
♦
随访
♦ HCG测定：清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。 HCG测定 清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。 测定： HCG测量直至正常水平
开始3个月内每周1 开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每 以后3个月内2 次持续至少半年， 年起改为每半年1 月1次持续至少半年，第2年起改为每半年1次。 ♦ 注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移 注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血， 灶症状。 灶症状。 ♦ 妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。 妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。 ♦ 盆腔B超 盆腔B ♦ 胸部X线检查，必要时脑部CT检查。 胸部X线检查，必要时脑部CT检查。 CT检查 ♦ 葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套 葡萄胎随访期间应严格避孕,
转移性滋养细胞肿瘤 ♦ 多为绒癌,主要通过血行转移. 多为绒癌,主要通过血行转移. ♦ 最常见的转移部位为肺(80%), 滋养细胞主要破 最常见的转移部位为肺(80%), 坏血管， 坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血 1).肺转移 多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。 肺转移: 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。 2).阴道转移 病灶多位于阴道前壁, 阴道转移: 2).阴道转移:病灶多位于阴道前壁, 紫兰色结节 破溃可致出血 3).肝转移: 3).肝转移:上腹部或肝区疼痛 肝转移 是不良预后因素之一
鉴别诊断
♦ 流产：子宫大小、HCG水平高低、超声图像 流产：子宫大小、HCG水平高低 水平高低、 ♦ 双胎妊娠：无阴道出血，超声可以确诊 双胎妊娠：无阴道出血， ♦ 羊水过Байду номын сангаас: 无阴道出血， HCG水平在正常范 羊水过多: 无阴道出血， HCG水平在正常范
围，超声可以确诊
处理
1.清除宫腔内容物 1.清除宫腔内容物
诊 断
临床诊断： 葡萄胎排空后或产后、流产后， 临床诊断： 葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道
有持续性不规则出血,出现转移灶的表现， 有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，应考 虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。 HCG等可以确诊 虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。辅助检 查如下： 查如下： ♦ 1.血β-HCG测定：主要诊断依据 1.血 HCG测定 测定： 排除妊娠或妊娠物残留 ♦ 2.X线胸片：诊断肺转移 2.X线胸片 线胸片： ♦ 3.CT、MRI 3.CT、 ♦ 4.B超 4.B超
相关因素
♦ 地域性：亚洲国家发病率 欧美国家 地域性：亚洲国家发病率>欧美国家 ♦ 年龄：>35岁或 年龄： 岁或<20岁，发病率显著增高 岁或 岁 ♦ 营养不良学说：缺乏维生素A、动物脂肪等 营养不良学说：缺乏维生素 、 ♦ 遗传学说：来自父系 遗传学说： ♦ 有葡萄胎史
病理
肉眼观 : ♦ 完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不一的水泡, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液 及凝血块。无胎儿及附属物。 ♦ 部分性葡萄胎 只有部分绒毛变成水泡，可有 胎儿及附属物，胎儿多已死亡。 组织学特点： 组织学特点：
♦ 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移
的几率为15%和4%， 的几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局 15% 部侵犯的几率为2%-4%， 部侵犯的几率为2%-4%，一般不发生转移 2%
诊断
♦ 停经后不规则阴道出血 ♦ 子宫异常增大，软，子宫增大超过５个月 子宫异常增大， 子宫增大超过５
病
理
♦ 侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见 侵蚀性葡萄胎：
有水泡状组织，镜检见有绒毛。 有水泡状组织，镜检见有绒毛。 ♦ 绒毛膜癌：癌灶内见大量增生的滋养细胞， 绒毛膜癌：癌灶内见大量增生的滋养细胞， 无绒毛结构。 无绒毛结构。
临 床 表 现
无转移性滋养细胞肿瘤 ♦ 1.不规则阴道流血 1.不规则阴道流血 持续的阴道不规则出 血,量多少不定 ♦ 2.子宫复旧不全或不均匀增大 2.子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空 4~6周子宫恢复正常大小 后4~6周子宫恢复正常大小 ♦ 3.卵巢黄素化囊肿 3.卵巢黄素化囊肿 可持续存在 ♦ 4..腹痛 4..腹痛 若肿瘤已穿破子宫， 若肿瘤已穿破子宫，则表现为 腹痛、内出血症状。 腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。 如扭转、破裂可导致腹痛。 ♦ 5.假孕症状 5.假孕症状 乳房增大、 乳房增大、乳晕着色等
妊娠滋养细胞疾病
♦ 妊娠滋养细胞疾病（GTD)：来源于胎盘滋 妊娠滋养细胞疾病（ ：
养细胞的疾病，包括葡萄胎、 养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄 胎、绒癌和一类少见的胎盘部位滋养细胞 肿瘤。 肿瘤。 ♦ 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)：葡萄胎以外的 妊娠滋养细胞肿瘤（ ： 妊娠滋养细胞疾病。 妊娠滋养细胞疾病。
一般采用吸刮术较为安全。
♦ 注意事项
1.必须在输液、备血准备下进行。 1.必须在输液、备血准备下进行。 必须在输液 2.充分扩张宫颈管 选用大号吸管吸引。 充分扩张宫颈管, 2.充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。 3.尽量 次吸净，子宫过大者（大于12 尽量1 12周 可在1 3.尽量1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周 后第2次刮宫。 后第2次刮宫。 4.每次刮出物均送病理。 每次刮出物均送病理 4.每次刮出物均送病理。 5.使用缩宫素， 使用缩宫素 5.使用缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后 给药，以免发生转移和急性肺栓塞。 给药，以免发生转移和急性肺栓塞。
4.子宫切除术 4.子宫切除术
单纯切除子宫只能防止子宫转移, 单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻 止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40 40岁 止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无 需生育者也可直接切除子宫。 需生育者也可直接切除子宫。 ♦ 根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生 根据近代研究（ 1984） 恶变高，可能由于手术挤压子宫， 恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组 织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉， 织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉， 手术未彻底切除， 手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及 多不主张行腹部手术， 阴道。故现多不主张行腹部手术 阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大 要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。 要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。 HCG恢复正常时再进行
组织学诊断
♦ 在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵 在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,
蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。 蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果 原发灶与转移灶不一致, 原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中 见有绒毛结构, 见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎
临床分期
1. 滋养细胞增生是最重要的病理特征 2. 绒毛间质水肿 3. 间质内血管消失或仅有稀少的无功能血管
临床表现
(一)停经后阴道流血：最常见 停经后阴道流血： 子宫异常增大、变软： (二)子宫异常增大、变软：绝大多数子宫大于孕 较软，无胎体感。 月，较软，无胎体感。 (三)腹痛 ：阵发性下腹痛 妊娠反应：出现时间早、反应较重、 (四)妊娠反应：出现时间早、反应较重、持续时 间长 子痫前期征象：出现时间早、 (五)子痫前期征象：出现时间早、症状严重 卵巢黄素化囊肿：扭转或破裂— (六)卵巢黄素化囊肿：扭转或破裂—>急腹痛 甲状腺功能亢进征象：心动过速、 (七)甲状腺功能亢进征象：心动过速、震颤等等
4).脑转移:多继发于肺转移后, 4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 脑转移 要原因。 要原因。
♦ 临床病程分3期： 临床病程分3
a)瘤栓期: a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状 瘤栓期 b)脑瘤期:颅压增高症状——头痛、喷射样呕吐、 b)脑瘤期:颅压增高症状——头痛、喷射样呕吐、 脑瘤期 ——头痛 偏瘫、抽搐、昏迷。 偏瘫、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 脑疝期 5).其他转移： 5).其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 其他转移 膀胱、消化道、