多功能臭氧雾化妇科治疗仪

深圳德尚泌尿外科医院

特殊治疗知情同意书（多功能臭氧雾化妇科治疗仪）

患者姓名：性别：年龄：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

目前患者诊断为：

根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：多功能臭氧雾化妇科治疗。并告知如下：

此疗程需要总体治疗的次数；总费用（元）；单次费用（元）。

1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。

2、进行上述治疗的目的在于自动冲洗阴道，自动制臭氧，自动臭氧制液加热，自动超声雾化，达到广谱杀菌、抗炎、促成局部组织再生等功效，达到治疗的目的。

3、临床适用于适用于霉菌性阴道炎、真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎的治疗及阴道冲洗。

4、可能存在的风险:臭氧对呼吸道产生刺激，操作失误对患病部位碰伤。在冲洗、治疗工作开始和治疗中可能有过敏反应或不适出现。

5、替代治疗方法：；保守治疗等。

患者知情同意并签字。

患者签名或患者近亲属签名日期年月日

医生签名签名日期年月日