脉冲导融光能治疗机

深圳德尚泌尿外科医院

特殊治疗知情同意书（脉冲导融光能治疗机）

患者姓名：性别：年龄：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

目前患者诊断为：

根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：脉冲导融光能治疗。并告知如下：

此疗程需要总体治疗的次数；总费用（元）；单次费用（元）。

1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。

2、进行上述治疗的目的：利用脉冲导融治疗、红外光治疗、特定电磁波治疗，从而达到治疗的目的；其中红外治疗是根据人体正常组织与病变组织对波长的光能波照射具有选择吸收的特性，利用红外光对病变组织表层和组织内层的热辐射，使粘膜产生热固化效应和生物共振吸收效应，促进病变组织凝固、变性、结痂、脱落，使组织修复、再生，从而达到治疗的目的；能改善微循环，促进局部组织的新陈代谢，增强机体的生理免疫功能，提高细胞活力，改善组织的营养状态。

3、临床适用于适用于关节炎、腰肌劳损、落枕、颈椎病、腰椎肥大、腱鞘炎以及三叉神经痛、神经综合症以及运动型损伤、骨折愈合、手术后的伤口愈合的辅助治疗以及适用于宫劲炎、化脓性炎症、盆腔炎、慢性前列腺炎的治疗。

4、可能存在的风险:局部皮肤的灼伤，眼睛直视光源引起眼睛的灼伤。高热、急性化脓性炎症、出血倾向、恶性肿瘤、血栓性静脉炎、活动性肺结核，有加重病情的风险；置有心脏起搏器者、孕妇、局部金属异物、心区、孕妇下腹部、对电流不能耐受者禁止使用本仪器；任可形式的出血倾向、高热、活动性结核、急性化脓性炎症、恶性肿瘤、病危、精神病、妊娠中毒等危急状态的患者，有使病情进一步加重的危险。

5、替代治疗方法：；保守治疗等。

患者知情同意并签字。

患者签名或患者近亲属签名日期年月日

医生签名签名日期年月日