晚期膀胱癌治疗

区域淋巴结 (N)
包括一级和二级引流区，所有高于主动脉分叉的即为远处淋巴结 ◦ Nx 区域淋巴结转移无法评价 ◦ N0 无区域淋巴结转移 ◦ N1 转移至真骨盆(下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结)的单 个淋巴结 ◦ N2 转移至真骨盆(下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结)的多 个淋巴结 ◦ N3 转移至髂总淋巴结

按肿瘤分化程度分为
◦ Gx：分化情况无法评估 G4：未分化 ◦ G1：分化良好 ◦ G2：中等分化
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

G3：低分化

其他少见病理类型
◦ 膀胱鳞状上皮细胞癌
高度恶性 浸润深、转移早 不易治愈
◦ 腺癌
少见 (1%-2%) 常发生于尿管残余处
当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.

研究主要结果
G 72% 6 MMC 61% 10
Addeo R, et al. 3年复发率 复发患者 (n)
◦ 吉西他滨组化学性膀胱炎的发生率明显少于丝裂霉素组 (P=0.012)
当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.



尿细胞学检查 X射线检查 超声检查 CT检查 光动力学检查
临床肿瘤学. 科学出版社 2006年第三版.
分期
治疗模式
浅表性膀胱癌 (Tis/Ta/T1)
原位癌(Tis)

单纯原位癌可药物灌注后严密随访 癌旁原位癌或已有浸润时可行膀胱切除术
T1期
浸润型膀胱癌 (T2/T3/T4) T2/T3
T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 pT3a 显微镜下可见 pT3b 肉眼可见 (膀胱外包块) T4 肿瘤侵犯以下任何一个器官、组织： 前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹 壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁、腹壁
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.

部分膀胱切除术
膀胱全切除术
经耻骨全膀胱后 尿道切除术
根治性膀胱切除术
膀胱多发癌病变；尤其累及膀胱颈部或尿道内口者 侵犯肌层的膀胱癌，联合双侧盆腔淋巴结清扫是标准
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版


主要适用于肿瘤组织细胞分化良好或中等分化 (G1,G2)的表浅性肿瘤(Ta,T1-2)，具有损伤小、恢 复快、可反复进行、手术病死率极低并能保留膀胱 排尿功能等优点 将诊断和治疗相结合，可避免开放性膀胱之苦 不适用于
进展为浸润性病变的概率 小概率 中等概率 中等概率 中等-高概率 高概率
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.

针对上皮组织型肿瘤，采用低与高分级以匹配目前 WHO/ISOP推荐的分级体系 WHO/ISUP
◦ LG：低分化 ◦ HG：高分化
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Gx G1 G2 G3 G4
◦ 开放性膀胱手术
膀胱肿瘤局部切除及电灼术 部分膀胱切除术 膀胱全切除术 经耻骨全膀胱后尿道切除术 根治性膀胱切除术
◦ 经尿道膀胱肿瘤电切除术(T来自百度文库RBT)
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版
类型 膀胱肿瘤 局部切除及电灼术
适用对象 肿瘤仅浸润黏膜或黏膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的 膀胱乳头状瘤或乳头状癌 范围较局限的浸润型乳头状癌，位于远离膀胱三角区及膀 胱颈部区域的肿瘤 肿瘤范围较大，若做部分切除会使膀胱容量过小 散在多发性肿瘤，不宜做局部切除者 较大的或位于膀胱三角区附近的浸润型肿瘤而边界不清者 应用局部切除治疗后，肿瘤迅速复发者
药物
剂量
途径
时间及程序
吉西他滨
2000mg/次 溶入50ml 生理盐水
腔内灌注 不动体位 保留1h
D1，6周诱导期 有效者每月1次 ×10
Addeo R, et al. (III期对照研究，G vs. MMC) • 吉西他滨膀胱内灌注疗效高、毒副反应低，是一种用于复发性 浅表性膀胱癌的理想替代药物
◦ 能量密度高、短时间内突然发射，可在局部产生高温，使 蛋白凝固、坏死和变性 ◦ 具有压力效应、光效应、电磁场效应和免疫效应 ◦ 具有一定的穿透性，可均匀破坏肿瘤组织 ◦ 适应证
1. 2. 3. 4. 直径<2cm局限、表浅性肿瘤，有蒂、T1期肿瘤最佳 肿瘤靠近输尿管口，常规手术可能会影响输尿管口功能 不宜行膀胱部分切除的患者 一般状况差、不适合做开放性膀胱手术者
◦ 原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤多伴高血压，常在排尿时出现
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

80%以上患者以血尿为首发症状，表现为间歇性无 痛性全程肉眼血尿
◦ 出血量、血尿持续时间与肿瘤恶性程度、肿瘤大小、数目 和范围无关 ◦ 同时伴有感染或肿瘤位于膀胱三角区时可出现尿路刺激症 状
◦ ◦ ◦ ◦ 肿瘤位于肿瘤顶部或憩室内 分化不良肿瘤，如低分化癌 浸润达到肌层深部癌肿或侵犯前列腺 肿瘤复发迅速
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常 规辅以膀胱内药物灌注 高风险因素
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 多灶性原位癌 原位癌伴有Ta或T1期肿瘤 任何G3肿瘤 多病灶肿瘤 TURBT术后很快复发的膀胱原发肿瘤




国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第2位， 仅次于前列腺癌 在中国，膀胱癌在男性泌尿生殖系统肿瘤中居首位 发病率：男性是女性的2.6倍 白种人发病率是黑种人的2倍 高发年龄为50-80岁
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

吸烟：吸烟患者发病危险高出非吸烟者2倍 暴露史：长期接触芳香族类，如染料，橡胶，皮革 药物：非那西丁，环磷酰胺 局部慢性刺激：慢性感染、膀胱结石、尿路梗阻 人乳头状瘤病毒 寄生虫病：严重的埃及血吸虫病 种族、环境

少数患者以排尿困难或远处转移为首发症状 晚期膀胱癌常见远处转移部位为肝、肺、骨 当肿瘤浸润输尿管引起梗阻，可造成受累输尿管积 水、扩张，进一步引起肾积水
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

原发肿瘤 (T)
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤的证据 Ta 未浸润性乳头状癌 ◦ Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 pT2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内 侧一半) pT2b 肿瘤侵犯深肌层 (外 侧一半)
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.
乳头状瘤0级 乳头状瘤不典型1级 泌尿道上皮癌2A级 泌尿道上皮癌2B级 泌尿道上皮癌3级
乳头状瘤 移行细胞癌1级 移行细胞癌1级 移行细胞癌2级 移行细胞癌3级

膀胱镜检查
◦ 最主要的诊断方法 ◦ 可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况 和基底部浸润程度 ◦ 若在肉眼正常的黏膜发现原位癌，非典型增生，提示预后 不良

远处转移 (M)
◦ M0 无远处转移 ◦ M1 远处转移
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.
TNM，病理分级 Ta，低分化 Ta，高分化 T1，低分化 (罕见) T1，高分化 Tis
5年复发率 50% 60% 50% 50%-70% 50%-90%
药物 甲氨蝶呤 (M)
剂量 40mg/m2d
途径 IV
时间及程序 D8,15；q21d×3
顺铂 (C)
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

按组织类型将膀胱癌分为上皮性和非上皮性
◦ 大多数来源于移行上皮细胞，包括乳头状瘤和移行上皮瘤 (>90%) ◦ 非上皮来源主要有：鳞状细胞癌(5%-10%)、未分化癌及腺癌 等

按病例类型将膀胱癌分为浅表型和浸润型
◦ 浅表型：未侵及固有肌层 (~75%) ◦ 浸润型：侵及固有肌层、周围组织和膀胱邻近结构，约50%已 出现远处器官转移
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

适用于各期患者，尤对0-I期表浅肿瘤效果最好 常用药物
◦ 塞替派：60mg ◦ 丝裂霉素：20-40mg ◦ 羟基喜树碱：10mg ◦ 表柔比星：40mg 加入0.9%生理盐水40-60ml中灌入膀胱，每15分钟变换体 位，保留2小时 ◦ 每周1次，10-12个月后改为每月1次，总疗程至少维持1 年 ◦ 膀胱灌注前应排空尿液，以保持膀胱内药物浓度


泌尿系统最常见的肿瘤 多数为移行上皮细胞癌，是由表浅低分化级良性乳 头状瘤经过长期的过程演变为高分级的恶性肿瘤 在膀胱侧壁及后壁最多见，其次为三角区和顶部
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版
输尿管 膀胱内膜 输尿管开口
皱褶 膀胱中未盛尿时, 充满皱褶 膀胱三角区 位于输尿管开口和 尿道之间的三角形区域 内括约肌
外括约肌
尿道
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2009年
新诊断
死亡
70530例
14680例
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.

灌注药物
◦ BCG、干扰素+BCG、塞替派、丝裂霉素、阿霉素 ◦ 吉西他滨(正在研究)
哈里森肿瘤学手册. 人民军医出版社2010年9月第一版.
100% 80% 60% 40% 20% 0% 总体 48%
100%
67%
37.50%
T1
T2
T3a
临床肿瘤学. 科学出版社 2006年第三版.

掺钕-钇铝石榴石激光治疗 (Nd:YAG激光治疗)
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

给药要求

局限性
◦ 30%-40%的患者对BCG或表柔比星无效 ◦ BCG或表柔比星最初的有效者中35%在5年内复发 ◦ 丝裂霉素的有效率在40%-50%，但多次使用毒性反应较 大

寻找有效的治疗方法仍然是重要任务
当代肿瘤内科治疗方案评价. 北京大学医学出版社 2010年6月第三版.
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

光动力学治疗 (PDT)
◦ 通过激光照射后继发PDT产生光化学反应，选择性杀灭肿 瘤细胞并减少对周围正常组织的影响，同时破坏肿瘤血管 引起肿瘤坏死 ◦ 适用于肿瘤I-II级表浅性肿瘤(浸润未达深肌层)

免疫治疗
◦ 膀胱移行细胞癌具有抗原性，患者免疫力受损与肿瘤分期、 分级和血管淋巴扩散有很大关系，因此，患者适合接受免 疫治疗
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

膀胱癌对放疗不敏感 放疗多配合手术前、后进行 对于病期较晚、失去手术时机或拒绝手术及术后复 发的病例，姑息性放疗也能获得一定疗效 分类：膀胱内照射、组织内照射、膀胱外照射 (应 用较多) 介入放疗
◦ 利用放射学技术，经导管将药物直接注入肿瘤供养血管， 杀灭肿瘤细胞 ◦ 对于II-IV期患者，可缩小肿瘤病灶，提高手术切除率，减 少复发
经尿道电切除 肿瘤大或不能经尿道手术时可切开膀胱行电灼或切除 治疗后复发且恶性程度增高的肿瘤应行膀胱全切除术

一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术
T4

用姑息性放疗和化疗可减轻症状，延长生存时间
临床肿瘤学. 科学出版社 2006年第三版.


外科手术治疗是治疗膀胱癌的主要方法 具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度 和病理类型及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器 官等情况综合分析 手术类型
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版

癌基因与抑癌基因
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 抑癌基因p53突变-病理分期与临床分期 抑癌基因Rb缺失、突变、甲基化、失活-发生 癌基因Her-2/neu基因的扩增-进展与复发 转移抑制基因nm23-分期 C-myc阳性表达-预后

人乳头状瘤病毒 血管生成

不能按以上分级则
分化程度无法评估 分化良好 中等分化 低分化 未分化
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.
Modified Bergkvist 1987
WHO 1973
WHO/ISUP 1998 Consensus WHO, 2004 乳头状瘤 潜在低度恶性的乳头状上皮细胞瘤 泌尿道上皮癌，低分化 泌尿道上皮癌，低分化或高分化 泌尿道上皮癌，高分化